失眠现状与治疗

失眠现状与治疗

要点失眠的现状失眠药物处方习惯与趋势抑郁焦虑患者失眠特点01PART失眠的现状2005年主要发达国家普通人群睡眠问题调查报告

数据放大到全国人口(>=15岁)英国49.721.17436%美国234.934.412*56%*德国70.586.44133%意大利50.017.53230%西班牙34.531.88223%法国49.498.35734%日本109.221.88823%失眠发病率:成年人在过去的12个月内有失眠症状总计57%上海62%北京60%广州68%南京49%天津44%杭州62%（包括睡眠呼吸暂停综合症、不宁腿综合症）基数:所有受访者总计:26572006年中国6城市普通人群睡眠问题调查中国：53%失眠患者症状持续时间>1年天津南京杭州北京上海广州总计大部分患者失眠持续≥一年以上(53%)对睡眠问题采取的措施失眠患者N=1500中国失眠患者很少告知医师睡眠状况N=195感觉日常功能受到影响的失眠患者N=576是否常服安眠药？每晚8%每周1-2次1%最多每周一次1%总体来讲，对治疗是否满意否58%是42%治疗频度和满意度有睡眠障碍的人群仅25%去看医师010203睡眠障碍的人群有42.3%未采取任何措施用药规范问题：36.4%的人服用过安眠药，只有50.6%的人首次用安眠药来源于医生处方结论失眠药物处方习惯与趋势新镇静催眠药不断问世

有效性与安全性越来越高从19世纪60年代的水合氯醛70年代的溴化剂80年代的副醛20世纪初期的巴比妥类20世纪60年代的苯二氮卓类80年代的咪唑吡啶类（唑吡坦Stilnox）与环吡咯酮类（忆梦返Imovane）90年代的扎来普隆（Zaleplon,Sonata）非BZDs类药物&有镇静作用的抗抑郁剂使用增多3BZDs药物依赖性&安全性问题日益突出1BZDs类治疗失眠处方量减少趋势明显2IMSdata数据显示安定类药物不能改善正常的睡眠结构宿长军，刘煜等，第四军医大学学报（JFourthMilMedUniv）2005；26（5）浅睡期（2期睡眠）增加3，4期深睡减少01(6.72±2.32)%02(12.04±1.22)%03(58.29±9.67)%04(71.18±6.58)%05356.90±22.0906425.86±26.5707次日头晕、困倦、精神不振记忆功能减退0802PART失眠发生的特点导致失眠的因素中精神障碍高居首位精神障碍原发性失眠睡眠呼吸暂停睡眠延迟综合征其它N=216BuysseDJ,etal.AmJPsychiatry1994;151:1351-1360.3.5年内的发生率(%)失眠患者更容易发生抑郁与焦虑(国外研究)BreslauN,etal.BiolPsychiatry1996;39(6):411-418.”失眠患者往往伴有焦虑抑郁情绪障碍国外研究报道，原发性失眠患者中存在中重度焦虑和抑郁分别为54%和31%；国内研究显示，失眠病人中伴有焦虑或抑郁情绪障碍达2/3：焦虑情绪发生率达53.18%抑郁情绪发生率达58.96%焦虑与抑郁共存占47.90%失眠程度与焦虑抑郁正相关抑郁患者睡眠障碍的主要症状HRSD评分为1或2抑郁患者睡眠障碍发生率MccLLWVetal,JSleepRes2000;(9):43-48.抑郁症失眠患者的睡眠结构*WinokurA,ReynoldsCFIII.PrimaryPsychiatry.Nov/Dec1994:22-27正常成人觉醒睡眠时相REM1234睡眠潜伏期睡眠周期总睡眠时间12345678时间(h)时间(h)觉醒睡眠时相REM123412345678抑郁症失眠患者3、4期慢波睡眠缩短甚至消失;REM睡眠潜伏期缩短。01Perlis等研究发现，慢波睡眠与抑郁症状严重程度高度相关；Kupfer等报道，慢波睡眠量越低的抑郁症患者显示复发更迅速更频繁。4期慢波睡眠02REM睡眠Giles等发现，抑郁患者恢复期持续存在的REM睡眠潜伏期缩短与复发率增高有关。失眠对抑郁焦虑患者的影响寻找导致失眠的原因，同一病人可能有多种原因对慢性长期失眠尤其多次复发者，应予支持性疏导、鼓励、安慰，并结合预防措施和行为治疗。心理治疗的目的是根治和减轻失眠问题，并改善生活质量。药物治疗不应常规使用，不超过21-28天，遵循选择半衰期短，最低剂量，间断、短期用药，逐渐撤药，拒酒，选用抗抑郁药物替代。321治疗原则刺激限制治疗：定时睡眠、有困倦才睡、按时起床、减少床上午睡时间等；01睡眠限制治疗：睡眠效率=总睡眠时间(每周平均次数)/卧床时间X100%，要求保持在80-90%之间，最好为95%。02认知治疗：清除过分担心会睡不好、过分强调必须睡足8小时、过分强调失眠会给躯体带来严重疾病等认知，挑战它们的有效性，通过认知重构技术，形成更具适应性的态度。03行为治疗：放松治疗。04心理治疗1有规律的睡眠2有良好的睡眠环境：饥饿、过饱食、太热太冷、光线、声音、疼痛等均可影响。3睡前有一段过渡时间6处理好担心、焦虑的状态5仅在睡时再上床4不想睡时不要在床上睡眠健康教育(WHO推荐)：2不饮咖啡因5避免用催眠药3避免尼古丁6晚上可用些小点心1白天避免打盹4避免饮酒过量睡眠健康教育(WHO推荐)：药物是治疗失眠的主要手段之一，药物通常作用快、疗效肯定，但不合理应用会带来不良的甚至是严重的后果。目前治疗失眠的药物有镇静催眠药、抗抑郁药和非处方药物。药物治疗推拿疗法01饮食疗法02中草药疗法03针灸疗法04其他治疗STEP1STEP2STEP3STEP4心理社会因素：若为生理性则是睡眠的神经机制出了问题；若为心理性则是睡眠相关情境的制约形成或是错误的睡眠卫生观念所导致躯体疾病：如胃溃疡、心脏、肾脏引起的生理疾病导致失眠；此外，疼痛最容易干扰睡眠精神疾病：如焦虑症容易失眠；忧郁症则可能产生失眠或过眠药物和刺激性食品失眠的原因促进脑功能发育1促进体力与精力恢复3增强免疫功能5巩固记忆2促进生长，延缓衰老4保护中枢神经系统6睡眠的生理功能01020304人的一生中有1／3的时间在睡眠人不吃饭可活3周不喝水可活1周不睡觉只能活3－4天据研究：生命和健康必需睡眠睡眠缺乏的危害(1)-事故31挑战者号宇航天飞机1986,清早切尔诺贝利1986,1:00a.m.,连续工作15小时以后交通事故睡眠缺乏的危害(1)-事故原油泄漏布什约翰保罗二世(政治笑话)睡眠缺乏的危害（2）-人体33影响儿童身体的生长发育导致身体免疫力下降引起头痛及智力、记忆力减退，情绪异常加重或促发认知功能障碍（如；痴呆）促发或加重躯体疾病影响正常社会功能（如考试比赛学习、工作、社交等）导致植物神经功能紊乱非快速眼动睡眠(NREM)(或称慢波睡眠)011期思睡期2期浅睡期3期中度睡眠期4期深度睡眠期快速眼动睡眠(REM)(或称快波睡眠)02每个周期90-110分钟03每晚有4-6个周期04正常睡眠周期分5个阶段睡眠结构4期（深度睡眠期）：4期基本上同3期，但EEGδ波占50％以上043期（中度睡眠期）:为深睡眠（慢波睡眠）,3期进人深睡时EEG慢波增多，为75一200uv、0.5一3Hzδ波占20％-50%，眼球浮动消失，如眼睑轻度睁开，眼球通常出现外斜视，瞳孔更小，光反射仍存在，下颏EMG波幅继续降低031期（思睡期）：开始人睡时眼睑下垂，眼睛从一侧向另一侧运动缓慢，瞳孔缩小。睡眠产生早期肌肉松弛，EEG上a指数减少、节律变慢、低电压活动增多和混合频率波，与眼球缓慢转动有关，眼球有较慢的浮动，受刺激后易醒012期（浅睡期）:EEG出现睡眠纺锤波，双额叶可见12-14Hz突发高波幅、尖慢复合波(K波），逐渐出现慢波，眼球浮动基本消失，下颏EMG波幅明显低于清醒状态02NREM睡眠期可分为:睡眠结构正常结构睡眠结构36觉醒NREMREMNREMREM01REM02NREMREMNREMREMNREM03NREM:IIIIIIIV期睡眠0401020304慢波睡眠(NREMs)脑活动肌张力下降无眼球运动05循环、呼吸和植物神经功能下降各睡眠期的表现（1）快波睡眠(REM)01脑活动02肌张力极低03有眼球运动04心率、血压、呼吸05外阴充血，阴茎勃起，肢体抽动和翻身06各睡眠期的表现（2）REM睡眠的临床意义39与疾病(脑血管意外、心绞痛、哮喘、溃疡等)REM睡眠与梦REM与阴茎勃起(阳痿的鉴别)选择性剥夺REM睡眠:REM反跳,精神障碍（公安纪检运用）睡眠与年龄和个体差异40人的一生:1/3在睡眠中0130周胎儿:出现睡眠、觉醒的休息与活动周期02足月新生儿:哺乳与排泄约4小时,余睡眠状态(多相睡眠)03≥6月:13小时,睡眠时相相对集中于夜间042-12岁:10-12小时,接近成人的单相睡眠0512-18岁:9-10小时06成人:7-8小时07≥60岁:5-7小时(渐回归到多相睡眠相)08百万正常人问卷结果417-8h:80%4-5h:短睡眠者(1-2%)9-11h:长睡眠者(1-2%)<4h:超短睡眠者>11h:超长睡眠者历史上长睡眠者:爱因斯坦(10h)历史上短睡眠者:拿破仑、丘吉尔、爱迪生、周恩来英一位极超短睡眠者:70岁护士,自幼少睡眠,连续7天睡眠监测确认每天平均睡眠67分钟睡眠障碍42失眠睡眠过多睡眠-觉醒节律紊乱：时差，倒班等睡眠－呼吸暂停综合症其他：梦魇，睡行症，夜惊等要多关注患者的睡眠问题43失眠：医生不问病人不说，中国的失眠发病率数据被大大低估。其实发病率接近西方国家的水平。需要帮助医务工作者更多关注患者的睡眠问题。2004年：睡眠医学状况调查:中国3亿失眠患者、5000万睡眠呼吸障碍者。失眠的定义失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验心理社会因素：若为生理性则是睡眠的神经机制出了问题；若为心理性则是睡眠相关情境的制约形成或是错误的睡眠卫生观念所导致01躯体疾病：如胃溃疡、心脏、肾脏引起的生理疾病导致失眠；此外，疼痛最容易干扰睡眠02精神疾病：如焦虑症容易失眠；忧郁症则可能产生失眠或过眠03药物和刺激性食品04失眠的原因病因抑郁焦虑失眠睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30分钟；睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥3次或凌晨早醒；睡眠质量下降：睡眠浅、多梦；总睡眠时间缩短：通常少于6小时；日间残留效应（diurnalresidualeffects）：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。按临床常见的失眠形式有：失眠形式根据病因分类►原发性►继发性依据严重程度分类►轻度失眠：偶尔发生，对生活质量影响小►中度失眠：每晚发生，中度影响生活质量，伴有一定的症状（易激惹、焦虑、疲乏等）►重度失眠：每晚发生，重度影响生活质量，临床症状表现突出（易激惹、焦虑、疲乏等）失眠的分类成年人群患病率约30％～35％，其中10％－15％为严重失眠成人慢性失眠的发病率为10～16％老年人失眠的终生发病率为5％，美国失眠的患病率在30－60％之间SateiaMJ,NowellPD.Lancet.2004;364:1959-1973.DJFoleyeta.Sleep,1999,22:366–372CRSchubert.Sleep.2002,25:889–893030201050406失眠的患病率BørgeSivertsenetal.JPsychosomaticRes,2009,67:109-116中国失眠现状睡眠维持困难44%入睡困难33%日常功能受到影响占39%，其中职业活动最明显（66%）06年中国6城市睡眠情况调查普通成年人在一年内有过失眠者比例高达57%,其中53%症状超过1年。但仅有13%的患者曾经跟医生谈及自己的睡眠问题。

中国医师睡眠状况调查参与医院名单

北京大学第一医院广州脑科医院 北京协和医院 广州市第一人民医院 解放军301医院 暨南大学附属华侨医院 北京大学人民医院 中国医科大学第一附属医院 北京医院 华中科技大学附属同济医学院同济医院 北京中医药大学第三附属医院 中南大学湘雅二院 北医三院 西安西京医院 宣武医院 昆明医学院第一附属医院 上海精神卫生中心 重庆西南医院 复旦大学上海医学院精神卫生系 福建厦门中心医院 上海仁济医院 西安交通大学第一附属医院 长征医院 浙二 第十人民医院 南京脑科 华山医院 温附一 广东省人民医院省精神卫生研究所浙江大学医学院附属第一医院大部分医生存在睡眠问题n=2759目前有高达69.4%的医生有睡眠问题睡眠问题对日常生活的影响n=275968.3%（51.7%+16.6%）的医生认为自己的睡眠问题对日常生活有影响26%的医生睡眠问题是慢性/长期的医生近期的健康相关问题压力过大、焦虑、抑郁等是医生近期存在的主要健康相关问题服用西药的情况

服用西药的医生中，40.4%为非苯二氮卓类安眠药睡眠问题对医患关系的影响影响医患关系=肯定影响+很可能影响+可能影响47.8%（28.9+11.6+7.3）的医生认为自己的睡眠问题影响到医患关系不足/失眠影响到医患关系47.8%的医生认为自己的睡眠西药仍是医生用药解决睡眠问题的首选障碍既往一年内69.4%的医生存在睡眠DCBAE医师睡眠状况调查小结倦怠、无精打采、心烦、急躁易怒头昏脑胀、思维迟钝记忆减退、注意力不集中眼圈发黑、眼袋突出面容晦暗、皮肤松驰诱发多种躯体疾病和精神疾病工作效率下降增加意外事故和死亡的危险性失眠的危害010204匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）心理测验(我科已经正常开展神经心理评定）多导睡眠图（PSG）失眠的实验室检查01病因治疗最重要，必须找出导致失眠的躯体、精神和心理社会因素，“对症下药”睡眠卫生教育不可忽视，有时可不花钱就可治好失眠认知行为（CBT）方法：睡眠认知、刺激控制、睡眠限定、松弛技术、矛盾意向、光照疗法。020304药物治疗失眠的治疗原则睡眠卫生681.每日定时作息2.白天不宜过量卧床3.停用CNS兴奋剂（咖啡因、尼古丁、酒精、振奋剂）4.避免多打瞌睡5.一定量健身、体育锻炼（早锻炼）6.傍晚后不宜太兴奋（电视……）7.睡前洗热水浴8.睡前不宜过饱9.每日进行松弛治疗10.保持良好睡眠环境11.清理完脑海中的事件行为治疗69睡眠限制放松:冥想、自我暗示、按摩、紧张-松弛、轻音乐、生物反馈……光照、退黑素作息规律、坚持锻炼、心态平和认知治疗所需要睡眠时、睡前担心、过分在意失眠的药物治疗FDA批准的治疗失眠的药物苯二氮受体激动剂苯二氮类：艾司唑仑（舒乐安定）、氟西泮、夸西泮（四氟硫安定）、替马西泮（羟基安定）和三唑仑（海尔神）。非苯二氮类：唑吡坦、右佐匹克隆、扎来普龙选择性MT受体激动剂：ramelteon理想睡眠药的标准迅速入睡1保持正常睡眠结构2无残余效应3不影响记忆功能4无呼吸抑制作用5不与酒精或其它药物相互起作用6无依赖现象7无戒断效应(反跳、戒断综合症)8►治疗剂量对呼吸功能有影响►反跳性失眠反应►残余作用：次日头晕、困倦、精神不振缺点：►治疗剂量对记忆功能有影响►有耐受性、成瘾性和依赖性►对睡眠结构的影响主要延长2期睡眠优点：缩短睡眠潜伏期、减少夜间觉醒和增加总睡眠时间。苯二氮卓类（BZDs）非苯二氮卓类药物共同特点：半衰期短，日间镇静作用少，患者的心理行为能力和记忆力也得到了较好保护，基本不影响睡眠结构目前常用的药物包括：唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆一项为期6个月的治疗结论：证实了短半衰期催眠药的安全性和有效性，未发现异常副作用WagnerJ,WagnerML.SleepMedRev.2000;4:551-81Acotroneoetal.Arch.Gerontol.Geriatr.2007,1:121–124最小有效剂量间隙治疗短期使用WHO失眠药物治疗原则失眠的药物治疗催眠药的应用应考虑以下几个问题单一用药；药物的半衰期：入睡困难应采用短半衰期的催眠药，睡眠维持困难和早醒者应选用中半衰期的药物；从小剂量开始，用最小有效量维持；长期应用应注意由此产生的耐受性和依赖性，停药时应缓慢，避免出现戒断综合症。0102030405失眠的药物治疗苯二氮卓类和非苯二氮卓类催眠药物药代动力学药物剂量（mg）半衰期残留镇静作用风险长的作用时间盐酸氟西畔15或3047－100高夸西畔7.5或1539－73高中度作用时间艾斯唑仑0.5，1或210－24中替马西畔7.5,15或303.5-18.4中短的作用时间三唑仑0.125or0.251.5-5.5高唑吡坦5or101.4-4.5低二类精神管制扎来普隆5,10or201.0中二类精神管制右佐匹克隆片1or26中非二类精神管制唑吡坦－MR6.25or12.51.6-4.0中Remelteon81-5中Clicktoedittitlestyle快速诱导入睡减少觉醒时间及次数增加总睡眠时间结果表明：后遗效应轻微，不影响次晨生活及工作耐受性及依赖性小，可以长期服用右佐匹克隆片全面改善睡眠质量失眠药物的临床应用专家共识综合治疗失眠应包括三方面:睡眠卫生和认知行为指导等;治疗失眠应选择非苯二氮卓类药物作为一线药物。开始治疗后应监测并评估患者的治疗反应。如终止治疗将影响患者的生活质量和(或)其他药物及非药物治疗不能有效缓解症状时应维持治疗。病因治疗;药物治疗。在治疗过程中应避免只注重单纯用药而忽略其他方法,注意充分发挥患者的主观能动性1.一般原则失眠继发或伴发于其他疾病时,应同时治疗该疾病。一般原则:不论是否进行药物治疗,首先帮助患者建立健康的睡眠习惯。不同类型的失眠有不同的治疗原则:急性失眠应早期药物治疗;亚急性失眠应早期药物治疗联合认知行为治疗;慢性失眠建议咨询相关专家。如以迅速缓解症状为目的,则只需临时或间断用药。服药8周后应再次评估患者状况。1232.催眠药物治疗的指征“按需用药”的原则是根据患者白天的工作情况和夜间的睡眠需求,考虑使用短半衰期镇静催眠类药物,强调镇静催眠药物可在症状出现的晚上使用,待症状稳定后不推荐每天晚上用(推荐间断性或非连续性使用)。02对于需要长期药物治疗的患者从安全性角度考虑,提倡间断性用药,但相关研究甚少且推荐剂量各异,目前尚无成熟的间断治疗模式,可推荐进行“按需用药”。013.持续治疗与间断治疗有临床证据的能“按需使用”镇静催眠药物的具体策略是:1预期入睡困难时,于上床前15min服用;2根据夜间睡眠的需求,于上床30min后仍不能入睡时,或比通常起床时间早5h醒来,无法再次入睡时服用;3根据白天活动的需求,即当第2天白天有重要工作或事情时服用。4按需使用镇静催眠药物特殊患者的失眠治疗对老年失眠患者应详细询问病史并进行严格的体格检查,最好能有睡眠日记。首选针对病因的治疗和培养健康的睡眠习惯等非药物治疗手段,必要时采取药物治疗。老年人应慎用苯二氮卓类药物,以防发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉、呼吸抑制以及肌肉无力,从而导致外伤或其他意外。0103021.老年患者一些药物代谢动力学的参数值,如吸收率、分布率和清除率等在老年患者中有一定的改变,因此需注意一些代谢产物仍有活性的药物,它们会导致日间过度镇静和其他残留效应。建议老年患者的治疗剂量应采取最小有效剂量、短期治疗(3～5d),且不主张逐渐加大剂量,同时需密切注意观察。非苯二氮卓类药物清除快,故不良反应相对较少,更适合老年患者。儿童催眠药物在儿童失眠治疗中的有效性和安全性尚未证实,个别病例可考虑短期使用,但须严密监测。如确实需要药物治疗,应该将患者转诊给睡眠医学专家。123.妊娠期及哺乳期患者目前尚无相关资料证明妊娠期及哺乳期妇女使用镇静催眠药物的安全性,建议这类患者慎用。4.围绝经期患者对于围绝经期和绝经后的失眠妇女,应首先排除此年龄组中影响睡眠的常见疾病,如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征等。若存在上述疾病应同时治疗原发病。对于病情稳定的慢性呼吸系统疾病或轻到中度睡眠呼吸暂停综合征的患者使用催眠药物时需考虑个体化。失代偿的慢性阻塞性肺病(COPD)、高碳酸血症以及失代偿的限制性肺病的患者禁用苯二氮卓类药物,但使用唑吡坦和佐匹克隆治疗病情稳定的轻到中度COPD的失眠患者尚未发现有呼吸功能不良反应的报道。唑吡坦和佐匹克隆治疗睡眠呼吸暂停综合征的失眠患者不会引起明显损害,但扎来普隆治疗伴有呼吸系统疾病的失眠患者的疗效尚未肯定。1235.伴有呼吸系统疾病患者精神障碍患者中常常有继发失眠症状,应该按专科原则治疗控制原发病,同时治疗失眠症状。抑郁症患者产生继发失眠时,优先选择抗抑郁治疗,可加用非苯二氮卓类药物作为辅助。焦虑障碍症产生继发失眠时,日间加用抗焦虑药物治疗十分有效。精神分裂症患者伴有失眠时,应选择抗精神病药物的治疗。6.伴有精神障碍的患者特殊药物三环类药物:不作为失眠的首选药物,部分有帮助睡眠作用,但其副作用是抗胆碱能作用,如口干、心率加快、排尿困难等。01这类药物不宜作为在“需要时”间断或睡前使用,大多减少睡眠潜伏期和睡眠中觉醒，增加睡眠时间和睡眠效率。但大部分药物减少慢波睡眠,不同程度减少快速动眼期(REM)睡眠和增加REM时相活动021.抗抑郁类药物选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs):大部分药物没有特异性催眠作用,但可以治疗抑郁和焦虑症状以改善失眠。某些患者在服用时甚至可以加重失眠。01SSRIs增加睡眠潜伏期和睡眠中觉醒,减少睡眠时间和睡眠效率,减少慢波睡眠,不同程度减少REM睡眠时间,增加REM时相活动,可以增加周期性肢体运动和非快速动眼期(NREM)睡眠的眼活动。02文拉法新可以治疗抑郁症伴发焦虑以改善失眠症。其他抗抑郁药物:米氮平能缓解抑郁患者的睡眠障碍症状。曲唑酮抗抑郁作用比较弱,但催眠作用比较强,可以治疗睡眠障碍,也可以用于治疗催眠药物停药后的失眠反弹。抗抑郁药物与唑吡坦联合应用:01为了缩短入睡潜伏期有资料显示唑吡坦可与SSRIs等抗抑郁药物合用,特别是在抗抑郁治疗早期开始阶段。022.抗精神病药物这类药物主要用于重性精神障碍的睡眠紊乱