糖尿病性胃轻瘫

糖尿病胃轻瘫糖尿病胃轻瘫(diabeticgastroparesis，DGP)——糖尿病常见的消化道慢性并发症，是以胃动力下降、胃排空延迟、胃节律紊乱等为主要特点，但不伴有机械性梗阻的一组综合征。1937年

Ferroir观察到糖尿病(DM)患者X线检查显示胃动力减弱，而胰岛素可减轻胃动力障碍。

1945年

Rundles首先报道了胃排空延迟与DM有关，自主神经病变是DM胃动力障碍的原因。1958年Kassander提出“糖尿病性胃轻瘫(gastroparesisdiabeticorum)”一词，指出DM患者胃排空延迟并不少见，多见于无症状者，且对血糖控制有不利影响。之后有关这方面的报道不断增多，胃动力障碍是近年来研究DM胃轻瘫的一个热点。国外文献报道30％～50％的1型和2型糖尿病门诊患者出现胃排空延迟，在一家三级医院的转诊病例中，近三分之一胃轻瘫病例是糖尿病所致。国内文献报道2型糖尿病住院患者的胃排空延迟发生率为50％，其中伴有胃肠道症状和心血管自主神经病变的糖尿病患者的胃轻瘫发病率分别高达69.9％和80％。临床表现一般包括餐后饱胀感、恶心、呕吐、早饱、上腹痛等；但这些症状往往是非特异性的，其他疾病如功能性消化不良、幽门螺杆菌（Hp）感染所致慢性胃炎、消化性溃疡等均可有上述症状。与上腹痛相比，早饱、餐后饱胀感、恶心、呕吐与胃排空延迟的相关性更大。发生机制01自主神经病变02高血糖症03胃肠激素异常04Cajal间质细胞（ICC）病变05微血管及胃肠平滑肌病变06幽门螺旋杆菌感染1.自主神经病变[3]GolsonML,LoomesKM,OakeyR,etal.DuctalmalformationandpancreatitisinmicecausedbyconditionalJag1deletion[J].Gastroenterology,2009,136:761-771.胃蠕动和分泌功能下降迷走神经轴突发生节段性脱髓鞘病变，使胃的基本电节律传播减慢，胃底紧张性收缩减弱神经细胞变性，对动力协调有重要影响的内源性抑制性神经元数目减少胃排空延迟发生机制自主神经病变高血糖症23胃肠激素异常幽门螺旋杆菌感染54微血管及胃肠平滑肌病变Cajal间质细胞（ICC）病变2.高血糖症[4]刘云,孙岩,薛绮萍,等.糖尿病胃轻瘫的诊断及发病机制[J].世界华人消化杂志,2007,15:290-293.胃排空延迟抑制消化间期移行性复合运动的产生和胃窦部动力影响迷走神经的传出功能引起自主神经病变胃窦收缩振幅频率降低，幽门收缩发生机制自主神经病变高血糖症23胃肠激素异常幽门螺旋杆菌感染54微血管及胃肠平滑肌病变Cajal间质细胞（ICC）病变3.胃肠激素异常[5]吴波,杜强,郑长青,等.胃泌素和生长抑素在糖尿病胃轻瘫中作用的研究[J].中国医科大学学报,2009,38:783-785.胃泌素生长抑素010203对照组糖尿病组单纯胃轻瘫组DGP组胃泌素的升高、生长抑素的降低是DGP发生、发展的重要因素。发生机制自主神经病变高血糖症23胃肠激素异常幽门螺旋杆菌感染54微血管及胃肠平滑肌病变Cajal间质细胞（ICC）病变幽门螺旋杆菌感染（Hp）ICC数目减少，ICC间、ICC与平滑肌细胞以及神经末梢之间缝隙连接减少毛细血管壁结构破坏,造成胃肠道缺血,胃肠细胞功能受损平滑肌病变，肠道收缩与传递的功能受到影响、松弛性增加胃肠动力下降胃电节律紊乱4.Cajal间质细胞（ICC）病变5.微血管及胃肠平滑肌病变6.幽门螺旋杆菌感染1234胃轻瘫临床表现：存在持续性嗳气、早饱、饱胀、腹痛、厌食、恶心、呕吐等临床症状糖尿病病史内窥镜和钡剂检查排除机械性梗阻同位素标记试验、胃排空试验、实时B超、胃压测定术、胃电图（EGG)描记技术确定胃排空延迟。DGP的诊断指南中诊断胃排空延迟方法：[10]CamilleriM,ParkmanHP.ClinicalGuideline:ManagementofGastroparesis[J].JAmericanCollegeofGastroenterology，2013，108(1):18-37.固体试餐的闪烁照相是评估胃排空、诊断胃轻瘫的标准方法，无线自动型胶囊（WMC）和稳定同位素呼吸试验（13C呼气试验）可以作为评估胃排空的其他检测手段。1.闪烁照相2.无线动力胶囊（WMC）内镜3.呼气试验DGP的治疗治疗饮食治疗01药物治疗02胃电起搏03外科治疗04中医治疗05干细胞移植061.饮食治疗低脂、低纤维饮食少食多餐保证肠道供应积极控制血糖以饮食治疗为主，其他手段为辅严格控制血糖可减轻胃轻瘫的部分症状，改善自主神经功能，改善胃肠道激素的异常分泌DGP的治疗治疗饮食治疗01药物治疗02胃电起搏03外科治疗04中医治疗05干细胞移植06药物治疗3.改善胃动力药物4.止吐药5.抗抑郁药①中枢及周围多巴胺受体拮抗剂②5-HT4受体激动剂③胃动素受体激动剂①多巴胺D2受体拮抗剂a.甲氧氯普胺（胃复安）b.多潘立酮（吗丁啉）②组胺H1受体拮抗剂③5-HT3受体拮抗剂a.莫沙必利红霉素吩噻嗪类丁酰苯类异丙嗪（非那根）昂丹司琼格拉司琼1.神经营养药甲钴胺、C肽、肌醇、亚麻酸6.抗幽门螺杆菌药物2.改善神经微循环药山莨菪碱、活血化瘀中成药新型药物[11][周亮，成金罗.糖尿病胃轻瘫的诊断及治疗进展[J].国际内分泌代谢杂志，2012，32（6）：379-382.1.米坦西诺（Mitemcinal，GM-611）是一种新型的大环内酯类胃动素激动剂。研究结果显示，口服米坦西诺7周后，患者胃残留量均较服药前减少，提示米坦西诺具有促进胃排空的作用。2.新一代有高选择性5-HT4受体激动剂主要包括①普卢卡必利能有效促进胃排空及结肠运动；②Velusetrag（TD-5108）是一种具有高度内源活性的5-HT4受体激动剂，结合5-HT4受体的活性约是其他5-HT受体的500倍。研究发现，该药是一种潜在的胃肠促动力药物；③ATI-7505是一种苯甲酰胺类5-HT4受体激动剂，是具有与西沙比利类似的效果，且不延长QT问期。3.Ghrelin及其类似物Ghrelin是一种生长激素促分泌素受体的内源性配体，在胃迷走神经传人纤维和肠神经元均有表达，具有促进胃排空的作用。4.肠促胰素类药物：目前发现的肠促胰素主要包括葡萄糖依赖性促胰岛素多肽和胰高血糖素样肽-GLP-1。GLP-1受体激动剂具有延缓胃排空的作用。5.胰淀粉样多肽类似物普兰林肽是胰淀粉样多肽类似物，适用于使用胰岛素控制血糖不佳患者的辅助治疗，但不能替代胰岛素。但糖尿病胃轻瘫患者对普兰林肽的耐受性尚有待进一步研究。DGP的治疗治疗1饮食治疗2药物治疗3胃电起搏4外科治疗5中医治疗6干细胞移植3.胃电起搏治疗指南认为：如遇难治性症状，特别是恶心、呕吐，可以考虑采用胃电刺激疗法；但该疗法仅在DGP患者中能够改善症状和加速胃排空，而对特发性胃轻瘫（IG）和手术后胃轻瘫(PSG)无效。原理：通过外源性电刺激作用于消化道平滑肌，恢复胃的正常慢波，也可促进乙酰胆碱的释放及Ca2+通道的开放，导致峰电位的出现而加强平滑肌收缩。胃电起搏DGP的治疗治疗饮食治疗药物治疗胃电起搏外科治疗中医治疗干细胞移植01手术方法有幽门成形术、胃大部切除术、胃造口等。Watkins等发现胃切除术能明显缓解DGP所致的难治性呕吐，且无反弹。02胰腺移植术不仅可以改善自主神经及视网膜并发症的出现，消化道症状也有相应的改善。03指南认为，幽门成形术和胃空肠吻合术可被用来治疗难治性胃轻瘫，（仅用于某些经过谨慎选择的患者）。4.外科治疗DGP的治疗治疗2药物治疗5中医治疗3胃电起搏6干细胞移植1饮食治疗4外科治疗5.中医中药治疗具有促动力作用的中药制剂能改善患者的消化道症状针灸作为治疗选择之一，可增加胃排空、减轻症状，但在指南中的证据等级和推荐级别不高。针刺足三里等穴位能增强患者胃肌电活动的规律性DGP的治疗治疗2药物治疗5中医治疗3胃电起搏6干细胞移植1饮食治疗4外科治疗6.干细胞移植糖尿病胃轻瘫患者常伴有Cajal间质细胞的减少。2005年首次报道了神经元型一氧化氮合酶基因敲除小鼠接受神经干细胞移植后，其胃排空得到明显改善。尽管干细胞移植可能成为糖尿病胃轻瘫最有效的治疗手段，但目前尚局限于动物实验。糖尿病胃轻瘫作为一种糖尿病并发症，其发病机