急性心肌梗死的护理查房课件

急性心肌梗死的护理查房

2015年4月22日

解剖图相关概念急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。1经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉官腔，从而改善心肌血流灌注的一组治疗技术。2急性心肌梗死患者越早治疗，损伤的心肌恢复越好，争分夺秒抢救，尽早的实施急诊PCI是成功治疗的关键。3病史介绍59床孙自荣男，74岁，因‘反复胸痛一周，加重四小时’于2015-4-2020:48:00入住我科。现病史：患者一周前开始出现发作性胸痛，位于心前区及胸骨后，呈压榨性疼痛，伴左侧肩背部及上肢放射痛，伴心悸，伴疼痛，无胸闷，休息后持续几分钟到半小时不等。4小时前无明显诱因下再次出现胸痛，性质较前剧烈，伴出汗，休息后不能缓解。入涡阳县医院心电图示急性心梗，予阿司匹林、波立维各300mg口服后紧急转入我院治疗。体格检查：T36.0℃P76次/分R20次/分BP118/79mmHg,神清，痛苦貌，推入病房，查体合作。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。病史介绍实验室及其他辅助检查：涡阳县医院心电图：窦性心律，室早V1、AVR导联ST段抬高0.1mv、V2-V3导联T波高尖，V3R-V5R导联ST段抬高0.15mv、T波低平倒置，I、AVL、II、III、AVF、V4-V6导联ST段压低。入科18导心电图示窦性心律，室早V1、AVR导联ST段抬高0.1mv、V2-V4导联ST段抬高，T波高尖，V3R-V5R导联ST段抬高0.10mv、T波低平倒置，I、AVL、II、III、AVF、V4-V6导联ST段压低.医疗诊断冠心病急性前壁ST段抬高型心肌梗死心律失常室早慢性胃炎病情概要心内科4.204.21现在基本情况心前区压榨性疼痛，伴左侧肩背部及上肢放射痛，痛苦貌，需行急诊支架治疗。00:10返回病房，LAD成功植入支架一枚，带回多巴胺200mg以533.3ug/min泵入、带回替罗非班12.5mg以5ug/min泵入病危，大便规律，氧气监护应用，生命体征平稳，无胸痛胸闷症状。偶感上腹部不适。病危、氧气监护应用，洛赛克40mg静推、阿托伐40mg口服、波立维300mg口服、乳果糖口服。完善术前检查。琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg¼口服、雷米普利5mg¼口服阿司匹林0.1g口服，波立维75mg口服，阿托伐20mg口服术前护理心理护理：向患者讲解与手术及疾病相关的知识，并有针对性地进行心理疏导，帮助患者消除恐惧、紧张、焦虑心理，使其以最佳心态配合手术。知识宣教：向患者讲解术后如何配合及其重要性，如术后心电监护24～48h以便于观察有无心律失常、支架内再血栓等并发症，术后穿刺处桡动脉压迫装置加压止血，术肢腕部制动，但远端关节、肘、肩关节均可以活动。锻炼床上大小便，以利于术后的配合。术前完善血、尿常规，出凝血时间等相关检查，遵医嘱服用负荷剂量的氯吡格雷。非术肢上留置静脉套管针。术前一餐应六成饱，忌油腻，宜清淡，排空膀胱。记录体温、心率、血压。床边备齐抢救药品、心电监护仪、除颤仪等抢救物品。手术过程严格执行无菌操作规程，在局麻下经右侧桡动脉入路，穿刺成功后置入动脉鞘管，注入3000单位肝素后打入造影剂。造影所见：LM无异常，LAD发出D1对角支后完全闭塞，D1开口狭窄50%。造影结果：LAD植入支架一枚。术后护理术后心电监护应用24h，严密观察心率、心律、血压、脉搏以及小便的变化，根据血压情况设置血压测量间隔时间。术侧肢体的护理经桡动脉穿刺者：术后立即拔除鞘管，专用止血装置局部加压止血，每2小时放气一次，6-8小时可拆除止血装置。术肢腕部制动，远端关节、肘、肩关节均可以活动，注意观察有无出血、血肿、末梢血运情况。抗凝的护理术后应用替罗非班，观察有无穿刺部位活动性血肿的形成、皮肤及输液部位瘀斑、牙龈出血等低凝状态的出现。生活护理保持环境安静舒适，饮食以低盐低脂、少量多餐为宜，多食水果蔬菜，避免便秘。多饮水，一般约为6-8h内饮水1000-2000ml，以促进造影剂的排出。术后护理术后并发症的观察及护理出血

严密观察有无敷料渗血、皮下淤斑、血肿的发生。心律失常

严密心电监护，发现心电图异常及时打印并通知医生，以采取相应措施。迷走神经反射

密切观察患者的面色、表情、肢体温度，观察病人有无恶心、呕吐、出冷汗等症状一旦发现，迅速采取积极措施，严重者立即实施急救措施：①立即使病人头部放平或头低脚高位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，引起窒息。②快速静脉注射阿托品注射液1-2mg，2分钟内心率无变化，再追加阿托品1-2mg，血压明显下降时，可静脉推注多巴胺10mg

③立即给予快速补液维持有效循环血量。④手术切口部位出血应重新加压包扎。⑤心脏骤停时按心肺复苏程序抢救。术后护理尿潴留

可先行诱导排尿，无效者予以留置导尿。低血糖

出现强烈的饥饿感、头昏、心悸、多汗、脉搏细速等立即通知医生，遵医嘱急测血糖后及时给予处置。支架内再血栓

急诊介入后胸痛无明显缓解，且有加重的迹象；择期术后的患者术前无明显的疼痛，术后出现严重的疼痛，且持续不缓解，描记心电图相关导联的ST段有明显的抬高，或者原来已经回落的ST段有复升，应立即通知医生。整体护理—护理评估职业：农民文化程度：文盲入院时生命体征：T:36℃；P:76次/分；R:20次/分；BP:118/79mmHg家庭状况：已婚，已育，经济状况一般，家庭支持一般。个人史：无吸烟、无饮酒史饮食：低盐低脂清淡易消化饮食排便：大便、小便正常心理状态：恐惧查体：神志清醒，对答切题，查体配合。全身皮肤完整，无水肿。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。目前诊断：急性前壁ST段抬高型心肌梗死整体护理—护理诊断疼痛:胸痛与心肌缺血坏死有关活动无耐力与心肌氧的供需失调有关有出血的危险与使用抗凝剂、介入置管有关睡眠形态紊乱与胸闷、胸痛有关自理活动缺陷与术侧肢体制动有关知识缺乏缺乏有关支架植入术后护理的知识焦虑担心术后恢复不佳潜在并发症心力衰竭心律失常支架内再血栓整体护理—护理目标病人主诉疼痛程度减轻或消失。主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。出血现象能及时发现或预防。睡眠情况得到改善。病人可自行完成简单的日常生活。患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和防治方法。精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。心律失常及支架内再血栓能被及时发现和处理。护理措施P:疼痛:胸痛与心肌缺血坏死有关I:1.2-5L/min持续吸氧，改善心肌供氧，缓解疼痛。发病三天内绝对卧床休息，告诉患者及家人休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛，以取得合作。进低盐低脂清淡饮食，提倡少量多餐。倾听主诉，安慰病人，做好心理护理。完善相关检查，行冠状动脉造影+支架植入术。O：患者诉疼痛程度减轻，支架术后疼痛消失。单击此处添加大标题内容护理措施P:活动无耐力与心肌氧的供需失调有关I:1.让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏耗氧量突然增加的因素。梗死后1-3天绝对卧床休息，协助完成日常生活。第4-6天可床上活动，一周后床边活动。根据病情采取循序渐进的活动方式，制定个性化的活动方案。O：主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。护理措施P:有出血的危险与使用抗凝剂、介入置管有关添加标题I:1.术肢制动，并向患者解释重要性，以取得合作添加标题固定好桡动脉压迫器，并严密观察穿刺处有无出血、渗血或术肢前臂有无血肿。添加标题严密监测生命体征的变化，以便及时发现脑出血、腹腔出血等隐匿性出血。添加标题随时观察患者的口鼻腔黏膜、皮肤有无出血，或痰中带血丝，或出现血尿。添加标题5。如有出血情况，及时通知医师，并立即配合医生给予积极的处理。添加标题O：出血现象能及时发现或预防，无出血现象。添加标题护理措施四、P:睡眠形态紊乱与胸闷、胸痛有关I:1.评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因。讲解手术部位加压及穿刺部位制动的重要性。做好疼痛护理。保持病房安静，光线适宜。必要时安定睡前服用。O:患者一天睡眠时间6-7小时。护理措施五、P:自理活动缺陷与术侧肢体制动有关I:1.心理护理，安慰病人，向病人解释不能活动的暂时性，并给予安静舒适的环境。

2.协助做好日常生活。

O:病人可自行完成简单的日常生活。六、P:知识缺乏缺乏有关疾病及支架植入术后护理的知识I:1.鼓励病人提问，针对病人存在的错误信息和顾虑给予耐心指导。2.出现下列不适须告诉医护人员：①头昏、乏力、心悸；胸闷、胸痛症状加重；②伤口疼痛；③穿刺部位有渗出物。3.加强疾病知识宣教及用药指导，确保正确服药。

O:患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识，对疾病的诱因及口服药物的作用和副作用还不清楚。护理措施P:焦虑担心支架后服用药物费用过高I:1.针对患者病情及术后服用药物的时间，做好心理疏导。告知有些药物并不需要终生服用，也有国产同等疗效且价格相对较低的药物可供选择，以减轻其心理负担。护理人员应多与患者及家属交谈，耐心地解答各种问题，认真地听取患者的陈述，了解其生理及心理需求，并尽量予以满足。强调术后遵医嘱服药的重要性，以免中断药物服用引起支架内再血栓、心肌再梗等并发症。O:患者焦虑减轻，积极配合治疗。护理措施P:潜在并发症I:1.心律失常：前壁心肌梗死易发生室速、室颤。急性期严密心电监护，发现频发室性期前收缩、成对出现或短阵室速，应及时通知医生，警惕室颤或心脏停搏的发生。监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。准备好急救药物和抢救设备如除颤仪等，随时准备抢救。心力衰竭：急性心肌梗死病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰。应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等听诊肺部有无湿啰音。避免情绪激动、饱餐、用力排便等加重心脏负担的因素。支架内再血栓：密切观察心电监护，注意心电图ST段和T波的变化，密切观察患者有无胸闷、胸痛、心悸、出汗等临床症状，一旦发现上述症状立即予床边心电图，及时通知医生，配合抢救或再次行支架植入术。O:患者未发生