培训资料-宫颈肿瘤

子宫颈肿瘤了解子宫颈癌的发病因素；掌握了解宫颈鳞柱交接部的概念；掌握子宫颈癌的临床表现、分期、转移途径和治疗。子宫颈肿瘤良性：子宫颈肌瘤、宫颈粘膜下肌瘤、宫颈乳头状瘤等恶性：子宫颈癌、宫颈原发性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、转移癌等0102梅艳芳英年早逝？？？Cervicalintraepithelialneoplasia,（CIN）第一节宫颈上皮内瘤变定义：高级别：CINII–IIICIN:包括鳞状和腺上皮宫颈上皮内瘤变0102两种结局：自然消退性活跃、HPV感染、吸烟、性生活过早（＜16y）、STD、经济状况差、OC与免疫抑制等HPV感染（16、18）宫颈组织学特征癌变潜能，可能发展为浸润癌【病因】宫颈组织学特征

（宫颈阴道部鳞状上皮）分基底带、中间带、浅表带；基底带：基底细胞和旁基底细胞（表皮生长因子受体、ER、PR）.基底细胞为储备细胞，无明显细胞增殖表现，但在某些因素刺激可增殖；旁基底细胞为增生活跃的细胞，偶见核分裂象。STEP1STEP2STEP3STEP4柱状上皮下细胞为储备细胞，具分化与增殖能力，有两种不同看法：①直接来源于柱状细胞；②来源于宫颈鳞状上皮的基底细胞；转化区及其形成：转化区也称移行带，鳞-柱状交接部又分为原始鳞－柱状交接部与生理鳞－柱状交接部。宫颈组织学特征（宫颈管柱状上皮）宫颈组织学特征

青春期后、或妊娠时由于雌激素作用，使原始鳞-柱交接部外移，造成假性糜烂（柱状上皮异位）。01在酸性环境下，逐渐被鳞状上皮替代，形成新的鳞柱交接部，即生理鳞-柱交接部；02绝经后，雌激素水平下降，原始鳞柱交接部内移。03宫颈外翻腺体囊肿柱状上皮岛转化区表面覆盖的柱状上皮被鳞状上皮替代的机制分：鳞状上皮化生：柱状上皮下未分化的储备细胞增生，转化为鳞状上皮。一般为未成熟鳞状细胞；鳞状上皮化：宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。CINⅠ级：轻度不典型增生，上皮下1/3细胞核增大，核质比例增大，核深染；病理学诊断和分级CINⅢ级：重度不典型增生，全层核大，核质比例增大，核深染，核分裂。如果全层为原位癌！CINⅡ级：中度不典型增生，上皮下2/3，核大深染，核分裂；CINI临床表现01无症状；02偶有阴道排液多，伴或不伴臭味；03或有接触性出血；04宫颈光滑，或局部红斑，白色上皮；05或宫颈柱状上皮异位（宫颈糜烂样）表现，未见明显病灶。（性交史3年或大于有性生活史的21岁以上）细胞学检查：刮片、液基细胞学检查（TCT)（巴氏5级分类、TBS分类）；阴道镜（适应症：1.ASCUS合并HPV+；2.细胞学≥LSIL)12345HPV-DNA检测（30岁以上、ASCUS的分流）。活检和宫颈管搔刮（ECC）：阴道镜下、可见、、碘阴性区域诊断（宫颈筛查三阶梯）目镜阴道镜电子阴道镜光电一体阴道镜CINⅠ（60%-85%CINⅠ自然消退）：随访：细胞学

＜HSIL,每6月复查TCTorHPV；治疗：CINⅠ随访》2年或细胞学≥HSIL

方法：冷冻或激光（阴道镜满意orECC-），或宫颈环形电切（Leep术）；CINⅡ和CINⅢ（20%CINⅡ会发展为原位癌，5%发展为浸润癌）:1.阴道镜满意的CINⅡ可冷冻或激光；2.宫颈环形电切（Leep术）或冷刀锥切;3.年龄大，无生育要求者，经锥切证实的CINⅢ也可行全

子宫切除术。

妊娠合并CIN妊娠时由于雌激素作用，使原始鳞-柱交接部外移，造成假性糜烂；宫颈腺体蜕膜化，使腺体级别升高；妊娠期免疫力下降，易HPV感染；大部分为CINⅠ，14%为CINⅡ或CINⅢ；综上一般可以观察，不主张诊断性锥切，《CINⅢ的隔3月评估一次，产后复查后处理。子宫颈癌Cervicalcancer

概述01最常见的妇科恶性肿瘤；03《35岁为年轻宫颈癌患者；05因筛查提高近50年明显下降。02原位癌年龄一般为30-35岁；04浸润癌一般为50-55岁；同子宫颈上皮内廇样变组织发生与发展CIN形成后继续发展（8-10年）；突破上皮基底膜浸润间质，形成宫颈浸润癌；病理AB腺癌：占20~25%。鳞状细胞癌：占75~80%；鳞状细胞癌（巨检）溃疡型：空洞型颈管型：浸润型外生型：菜花型内生型：膨涨型宫颈上皮内瘤变、镜下早浸癌及早期宫颈浸润癌，肉眼观察无明显异常，或类似宫颈糜烂，随病变发展，有以下4种类型外生型：最常见，状如菜花又称菜花型；01内生型：癌灶向宫颈深浸润，使宫颈扩张，常累及宫旁；02溃疡型：上述两型癌灶继续发展，癌组织坏死脱落形成凹陷或空洞样形如火山口；03颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管，侵入宫颈及子宫峡部供血层以及转移到盆壁的淋巴结。04鳞状细胞癌（镜检）镜下早浸癌（微小浸润癌）：1原位癌基础上，在镜下发现癌细胞小团似泪滴状、锯齿状穿破基底膜，或进而出现膨胀性间质浸润，（深《5mm；宽《7mm）。2宫颈浸润癌：癌灶浸润间质的范围已超出可测量的早期浸润癌，呈网状或团块状融合浸润间质，分化程度分3级：级：分化较好，可见癌珠，核分裂相＜2/高倍视野（角化大细胞）；级：中度分化，核分裂相2~4/高倍视野（非角化大细胞）；级：多为未分化的小细胞，核分裂相＞4/高倍视野（小细胞）。变型腺癌（巨检）癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型；病灶向宫颈管内生长，宫颈外观可完全正常，但宫颈管膨大如桶状。长至一定程度即突向宫颈外口，常侵犯宫旁组织；来自宫颈管，并浸润宫颈管壁；腺癌（镜检）粘液腺癌：最常见，腺上皮增多，异型、核分裂相；01宫颈恶性腺瘤：微偏腺癌MDC：形态是高分化宫颈管粘膜腺癌，但生物学却具有高度恶性行为——浸润深层，伴淋巴转移；02鳞腺癌：3%-5%，含两种成分；03其他04转移途径直接蔓延：最常见。癌组织局部浸润，并向邻近器官及组织扩散。癌灶向两侧蔓延至主韧带、阴道旁组织，晚期可引起输尿管阻塞。癌灶向前后蔓延侵犯膀胱或直肠，造成生殖道瘘。01淋巴转移：局部浸润后侵入淋巴管，形成瘤栓，宫颈癌淋巴结转移分为一级组及二级组。02血行转移：很少见。可转移至肺、肾或脊柱等。03临床分期示意图宫颈癌(FIGO2009新)Ⅰ期:肿瘤严格局限于宫颈（不论宫体是否受累）

IA仅在显微镜下可见浸润癌，浸润深度＜5mm，宽度≤7mmIA1间质浸润浸润深度≤3mm，宽度≤7mmIA2间质浸润浸润深度＞3mm至＜5mm，宽度≤7mmIB临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病灶大于IA期*

IB1临床可见癌灶最大直径≤4cmIB2临床可见癌灶最大直径＞4cmII期：癌灶浸润超出子宫，但是未达盆壁，或浸润未达阴道下1/3IIA阴道上2/3累及但无宫旁浸润

IIA1临床可见癌灶最大直径≤4cmIIA2临床可见癌灶最大直径＞4cmIIB有明显的宫旁浸润，但是未达盆壁宫颈癌(FIGO2009新)Ⅲ期：肿瘤扩散至盆壁和/或累及阴道下1/3，和/或引起肾盂积水，或无功能肾**，排除已知其他原因。

ⅢA肿瘤累及阴道下1/3，但未达盆壁

ⅢB肿瘤已达盆壁，和/或引起肾盂积水，或无功能肾Ⅳ期：肿瘤扩散超过真骨盆，或浸润（活检证实）膀胱粘膜或直肠粘膜。

ⅣA累及毗邻器官

ⅣB累及远处器官*所有大体可见病灶，即使为浅表浸润，都归于IB期。浸润是指测量间质浸润，最深不超过5mm，最宽不超过7mm。浸润深度不超过5mm的测量是从原始组织的上皮基底层-表皮或腺体开始。即使在早期（微小）间质浸润的病例中（-1mm），浸润深度的报告也应该始终用mm表示**在直肠检查中，肿瘤和盆壁之间没有无瘤区。除去已知的其他原因，临床分期（根据侵犯范围来进行临床分期）与FIGO2000分期的主要区别01IIA204删除了0期02IIA期根据病灶最大直径再分为IIA1和03宫颈癌(FIGO2009新)临床表现

症状年轻患者常表现为接触性出血、经期延长、周期缩短、经量增多等；老年患者常绝经后不规则阴道流血；阴道出血：白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭；阴道排液：尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等。晚期癌的症状：贰壹叁体征1早期宫颈浸润——局部无明显病灶；2宫颈浸润癌的发展表现，根据不同类型，局部体征亦不同。01诊02断03宫颈刮片细胞学检查；04碘试验；05阴道镜检查；06宫颈活检（阴道镜下或可见）和宫颈管活组织检查；07宫颈椎切术（诊断和治疗）。鉴别诊断宫颈柱状上皮异位或宫颈息肉；01宫颈结核；02宫颈粘膜下肌瘤or宫颈乳头状瘤；03子宫内膜异位症；04宫颈原发性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、转移癌等05应根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施，常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。手术治疗——适应症：

Ⅰa~Ⅱa期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌症，年龄不限。Ⅰa1期：脉管-：筋膜外全子宫切除术；脉管+：同Ⅰa2期；Ⅰa2期：改良广泛子宫切除术及盆腔淋巴结切除术；0102手术治疗——02Ib1和IIa1期：广泛性子宫切除及盆腔切除术清扫+腹主淋巴结取样；Ib2和IIa2期：广泛性子宫切除及盆腔切除术清扫+腹主淋巴结取样或同期放化疗，新辅助化疗（NACT）后手术。未绝经，小于45岁的鳞癌可保留卵巢！01(手术治疗)保留生育术方式：Ⅰa1期：可行宫颈锥切术（锥高2.5cm）；Ⅰa2期和肿瘤直径小于2cm的Ib1期：广泛宫颈切除及盆腔淋巴切除术。放射治疗巨块型术前（手术及放射综合治疗）；4.术后有高危因素（宫旁、淋巴、脉管、残端癌细胞残留），放疗作为术后的补充治疗；不能耐受手术的早期患者；部分的Ib2和Ⅱa2和Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ期患者；适应症：放射治疗放射治疗包括腔内及体外照射;早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅，晚期则以体外照射为主，腔内放疗为辅；并发症：放射性直肠炎和膀胱炎；预防措施：避免放疗过量及正确放置放射源。化疗01用于晚期或复发转移的患者和同期的放化疗；03治疗有：PVB方案与BIP方案；02新辅助化疗（NACT）：近年也采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗，一般采用联合化疗。04静脉和动脉途径。预后与临床期别、病理类型及治疗方法有关。早期时手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。晚期病例的主要死因有：尿毒症出血感染恶病质随访1治疗后50%要复发在第一年，75-80%在第二年内；2治疗后2年内应每3个月复查1次；3治疗后3-5年内，每半年复查1次；4第6年开始每年复查1次；5随访内容除临床检查外，应定期进行胸透和血常规检查，SCCA,CA125，CEA。普及、宣教；重视高危人群；积极治疗STD；开展宫颈癌普查（HPV-DNA)及TCT检查，掌握三步骤。02预防01子宫颈癌合并妊娠在妊娠期宫颈鳞—柱交接部受雌激素影响而外移，移行带区的基底细胞出现不典型增生，可类似原位癌病变，不必处理，产后能自恢复正常。子宫颈癌合并妊娠在细胞学和组织学提示可能是浸润癌时才作宫经锥切活检，处理原则同非孕期。多学科专家共同制定治疗方案。01子