外科小肠疾病病人的护理

小肠疾病病人的护理第一节解剖和生理概要、小肠分十二指肠、空肠和回肠三部分成人全长约3-5m空肠回肠小肠肠壁的组织结构小肠的血供和神经血管：肠系膜上动脉神经：交感和副交感小肠的淋巴小肠绒毛中央的乳糜管肠系膜根部的淋巴结腹主动脉前的腹腔淋巴结乳糜管肠系膜上动脉周围淋巴结01--营养物质、胃肠分泌液等消化吸收:02--含有多种酶的碱性肠液;胃肠激素分泌：03--肠固有层的浆细胞分泌以IgA为主免疫功能：小肠的生理第二节肠梗阻

intestinalobstruction绞窄性~肠梗阻肠梗阻的定义病因病理临床表现肠梗阻的治疗与护理肠梗阻定义发病率：是急腹症的第三位病死率：在5%~10%。绞窄性的则可为20%肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，统称为肠梗阻不仅引起肠壁形态学和功能的改变，更重要的是引起全身性生理紊乱血运性肠梗阻：动力性肠梗阻：机械性肠梗阻：010203按病因学分类肠梗阻的病因与分类机械性肠梗阻

临床最常见

肠腔缩窄、肠内容物通行障碍分成三种情况①肠管腔堵塞：②肠管受压：③肠管壁病变：寄生虫、粪块、胆石、异物等粘连带压迫、肠管扭转、腹外疝、肿瘤压迫先天性肠道闭锁、狭窄、炎症、肿瘤动力性肠梗阻01肠壁本身无器质性病变02神经反射和腹腔内毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱分类麻痹性肠梗阻：软痉挛性肠梗阻：硬03血运性肠梗阻由于肠系膜血管栓塞或血栓形成肠管局部血供障碍肠蠕动能力消失肠内容物通过障碍肠梗阻的病因与分类按病因学分类机械性肠梗阻：动力性肠梗阻：血运性肠梗阻：肠梗阻的病因与分类按肠壁有无血运障碍分类单纯性肠梗阻：肠内容通过受阻，肠管无血运障碍。绞窄性肠梗阻：指梗阻又伴有肠系膜血供障碍。肠梗阻的病因与分类按梗阻部位分类高位肠梗阻（空肠上段）低位肠梗阻：指回肠下段和结肠的梗阻。12肠梗阻的病因与分类根据梗阻的程度分类完全性肠梗阻：不完全性肠梗阻：01肠梗阻的病因与分类02按发展过程的快慢:急性肠梗阻：慢性梗阻：肠梗阻的病因与分类闭袢性肠梗阻：一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤等，则称闭袢性肠梗阻。结肠肿瘤引起肠梗阻，由于其近端存在回盲瓣，也易致闭袢性肠梗阻。肠梗阻的病理生理变化梗阻以上部位积气、积液梗阻以上肠蠕动增强以下肠管塌陷、空虚肠管扩张肠壁膨胀血运受阻血浆渗出肠壁变薄肠壁通透性增加肠内容物渗出血浆、全血丢失肠坏死、穿孔继发性腹膜炎局部大量呕吐丢失消化液脱水酸碱中毒肠梗阻的病理生理变化全身

1.体液丧失：①呕吐→丢失胃肠液┐

②低位时潴留肠腔│―→缺水→血液浓缩、③肠壁水肿、血浆渗出┘酸碱失衡高位—低钾低氯代碱低位—低钾低钠代酸低血容性休克肠梗阻的病理生理变化全身2.感染和毒血症：

梗阻以上肠腔细菌数增加―――┐

│→┐

肠壁血运障碍、细菌繁殖→毒素┘│

│

腹膜炎和毒血症←―渗入腹腔←―┘中毒性休克肠梗阻的病理生理变化全身3、呼吸和循环功能障碍肠膨胀腹内压↑膈肌上抬下腔V回流障碍

呼吸、循环↓梗阻以上部位积气、积液01肠管扩张02肠壁膨胀03肠壁变薄04血运受阻05梗阻以上肠蠕动增强06大量呕吐丢失消化液071腹痛082呕吐093腹胀10继发性腹膜炎11脱水酸碱中毒12肠梗阻的临床表现肠梗阻的症状单纯性机械性肠梗阻反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛绞窄性肠梗阻腹痛间歇不断缩短持续性腹痛疼痛程度不断加重其他：全腹持续性胀痛，肠鸣音消失突发阵发性绞痛+阵发性加剧阵发性脐周腹痛麻痹性肠梗阻闭袢性肠梗阻蛔虫不完全性肠梗阻1、腹痛高位肠梗阻01呕吐出现早、频繁，呈反射性02呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁03低位肠梗阻04呕吐出现较晚，为返流性05呕吐物常为带臭味的粪汁样物06血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体07麻痹性肠梗阻08呕吐呈溢出性092、呕吐肠梗阻的症状程度与梗阻部位有关1高位肠梗阻2呕吐频繁，腹胀不明显3低位或麻痹性肠梗阻4腹胀明显，遍及全腹，叩诊呈鼓音5闭袢性肠梗阻：腹胀不对称6麻痹性肠梗阻：均匀全腹胀7绞窄性肠梗阻：不对称腹胀，触及压痛的包块（受绞窄的肠袢），腹部刺激征（+）83、腹胀肠梗阻的症状完全性肠梗阻停止排便排气高位肠梗阻早期，梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出绞窄性肠梗阻可排出血性黏液便4、停止排便、排气肠梗阻的症状肠梗阻的体征机械性肠梗阻见肠型和蠕动波；肠扭转：腹胀不对称；麻痹性肠梗阻：腹胀均匀单纯性肠梗阻：肠管膨胀，可有轻度压痛；绞窄性肠梗阻：固定的压痛和腹膜刺激征，或压痛的包块；蛔虫性肠梗阻：触及条索状团块绞窄性肠梗阻:腹腔有渗液，移动性浊音。机械性肠梗阻；肠鸣音亢进，气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱或消失全身：脱水、休克辅助检查脱水感染酸碱平衡01血常规：Hb、Ht浓缩而增高绞窄性肠梗阻：WBC↑血气分析、血生化实验室检查02X线检查肠梗阻4～6小时，肠腔内气液平、胀气肠袢纠正全身生理紊乱；解除梗阻0102肠梗阻的治疗原则：处理原则处理原则一、非手术治疗禁食和胃肠减压纠正水、电解质及酸碱失衡防治感染和中毒：抗生素应用支持治疗：解除梗阻，病因治疗灌注生植物油，驱虫药针刺治疗腹部按摩低压灌肠处理原则手术治疗粘连松懈术：肠粘连肠切除，肠吻合术：肠管肿瘤短路手术：晚期肿瘤肠造口或肠外置术：用于病人情况严重，或局部病变所限，不能耐受和进行复杂手术的病例护理程序护理5、评价4、措施术前术后术后术前术前评估：—健康史：腹部手术及外伤史？肠道疾病？—身体状况：痛吐胀闭+脱水、休克+辅助检查—心理社会状况术后评估—术中：麻醉、手术方式、输血输液—生命体征+引流管+并发症+切口愈合4、措施指导肠梗阻术前术后痛胀吐闭全身：脱水、休克、中毒等1.急性疼痛2.体液不足3.术前准备术后常规管道护理并发症1.肠梗阻2.腹腔内感染及肠瘘病情观察：有无绞窄胃肠减压、药物补液饮食抢救有效缓解疼痛禁食、胃肠减压1腹部按摩：不完全性、痉挛性和单纯蛔虫所致的肠梗阻2应用解痉剂：阿托品im3肠梗阻-术后早期活动-密切观察病情：腹部的症状和体征的观察积极的非手术处理：口服石蜡\胃肠减压等积极的术前准备并发症的观察和护理-避免感染：引流通畅严格无菌避免逆行性腹腔内感染及肠瘘1-营养：循序渐进-观察：体温：腹部情况：引流液的评估2并发症的观察和护理1通入另一肠襻或其它空腔脏器者称为内瘘。32瘘出体表者称为外瘘。肠壁有孔、致结肠内容物由此漏出体表或穿入腹内其它空腔脏器,称为肠瘘。肠瘘（自学）

IntestinalFistula0102030405按瘘发生的原因按肠腔是否与外表相通按肠道是否连续性按瘘管所在的部位按肠瘘的日排出量病因与分类先天的胚胎发育有关后天的95%腹部手术或创伤腹腔或肠道感染肠道缺血性疾病腹腔内脏器或肠道的恶性病变治疗的按瘘发生的原因按肠腔是否与外表相通肠外瘘：管状瘘和唇状瘘肠内瘘：胆囊横结肠瘘·直肠膀胱瘘直肠阴道瘘按肠道是否连续性侧瘘端瘘:完全瘘治疗性瘘高流量瘘500ml以上中流量瘘200-500ml低流量瘘小于200ml高位瘘Treitz韧带100cm之内十二指肠空肠瘘低位瘘空肠下段瘘结肠瘘等按肠瘘的日排出量分类按瘘管所在的部位水电解质紊乱：高位低钾低氯碱中毒低位：代谢性酸中毒低钠低钾血症营养不良消化液腐蚀及感染高位：水电解质紊乱和营养素丢失为主低位：继发性感染为主010302病理生理腹膜炎期手术后3-5天腹腔内脓肿手术后7-10天瘘管形成期手术后1-2个月瘘管闭合手术后2-3个月仅有瘘口局部刺激症状或肠粘连表现持续发热局部刺激临床症状消失临床表现0102030405局部：对周围组织的刺激内瘘：消化道症状刺激症状外瘘：周围皮肤腐蚀根据瘘口的排出物判断瘘的位置全身：感染水电解质紊乱休克等临床表现——腹膜炎期胆总管十二指肠瘘辅助检查实验室检查血常规血红蛋白值下降等血生化电解质特殊检查口服染料或药用炭瘘管组织活检及病理学检查影像学检查B超、CT瘘管造影处理原则腹膜炎期或腹腔内脓肿期纠正水电解质酸碱控制感染有效冲洗和引流营养支持抑制肠道分泌回输引流的消化液瘘管形成期加强营养堵塞瘘管手术治疗堵塞瘘管外堵法图18-5内堵法图18-6手术治疗肠段部分切除吻合术肠瘘局部契行切除吻合术肠瘘旷置术小肠浆膜补片覆盖修补术护理评估术前评估健康史和相关因素既往史：腹部手术外伤身体状况：局部全身辅助心理和社会支持状况腹部手术史或外伤史：肠瘘的发生时间肠瘘的主要表现肠瘘的主要处理经过有无合并症局部：腹膜刺激征体表有无瘘管开口类型数目等关系刺激症状程度处理措施是否有效：负压引流全身：全身中毒感染症状营养状况有无水电解质失衡护理评估logo术后评估堵片移位、松脱肝肾功能障碍胃肠道或瘘口出血腹腔感染粘连性肠梗阻体液不足1体温升高2营养失调3皮肤完整性受损4潜在并发症堵片移位或松脱、肝肾功能障碍、胃肠道或瘘口出血、腹腔感染、粘连性肠梗阻5护理诊断维持体液平衡1控制感染双套负压管的护理2营养支持3瘘口周围皮肤的护理4并发症的预防和护理5护理