烧伤创面处理和补液策略程

烧伤创面处理和补液策略呼伦贝尔市人民医院刘瑞21中国新九分法(ChineseWay/Roleofnine)手掌法(Palmmethodforestimationburnsurfacearea)烧伤面积的测算烧伤面积的计算（中国新九分法）部位占成人体表%占儿童体表%头部发部39+(12-年龄)面部39颈部3双上肢双上臂79×2双前臂69×2双手5躯干躯干前139×3躯干后139×3会阴1双下肢双臀5*9×5+1-(12-年龄)双大腿21双小腿139*5+1双足7*手掌法不论年龄或性别，将患者手的五指并拢，单掌面积大约为本人身体体表面积的1%，这种方法对小面积烧伤的估计，较为方便。在估计大面积烧伤时，可与九分法结合应用。患者手掌＝1％手掌法12STEP1STEP2STEP3STEP4Ⅰ度烧伤（Firstdegreeburns）浅Ⅱ度烧伤（Superficialpartial-thicknessburns）深Ⅱ度烧伤（Deeppartial-thicknessburns）Ⅲ度烧伤（Full-thicknessburns/Thirddegreeburns）烧伤深度（三度四分法）01烧伤深度烧伤深度的识别：Ⅰ°烧伤层次：仅伤及表皮层，生发层完好感觉：轻痛外形：皮肤红斑，轻度红肿疼痛，有不同程度的感觉过敏预后：1周内（多为4~5天）愈合，无疤痕层次：伤及真皮浅层，部分生发层完好01感觉：皮肤疼痛明显02外形：皮肤大水泡，基底红润03预后：2周愈合，不留疤痕，可能有色素改变04烧伤深度的识别：浅二度烧伤浅二度烧伤、层次：伤及真皮深层、有皮岛残留感觉：痛觉减退外形：有大小不等的水泡，基底红白相间或苍白，可见网状栓塞的毛细血管预后：3～5周愈合、疤痕明显01030204深二度烧伤02°深二度烧伤层次：伤及皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨骼感觉：疼痛消失、感觉迟钝外形：焦痂呈皮革样变，创面干燥，可见树枝状栓塞的皮下血管预后：大部分创面需植皮愈合01020304三度烧伤三度烧伤03几度？烧伤严重性分度(Degreeofburns)

轻度烧伤(Milddegreeburns)：Ⅱ°烧伤面积≤9%中度烧伤(Moderatedegreeburns)：Ⅱ°烧伤面积10%~29%，或Ⅲ°烧伤面积＜10%重度烧伤(Severedegreeburns)：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ°烧伤面积10%~19%；或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。特重烧伤(Majordegreeburns)：烧伤总面积≥50%；或Ⅲ°烧伤面积≥20%；或已有严重并发症。注意：烧伤面积计算及严重性分度不包括Ⅰ度烧伤面积中、重度吸入性损伤全身情况较差或已休克婴儿头面烧伤超过5%复合伤或中毒有下列情况之一者，均属重度烧伤范围：吸入性损伤(Inhalationinjury)致伤因素：热力化学物质：01局部腐蚀02全身中毒03诊断现场相对密闭呼吸道刺激症状口鼻周有深度烧伤04吸入性损伤logo轻度：声门以上中度：声门至主支气管重度：支气管至肺泡密闭环境内受伤声音嘶哑面颈部深度烧伤口鼻腔大量分泌物呼吸道刺激症状呼吸困难01保护创面,促进创面早期愈合，避免外观改变及功能障碍。03防治创面感染和全身侵袭性感染。02尽早恢复血流动力学稳定，减轻重要脏器缺血缺氧损害。04防治MODS烧伤目标治疗01040203烧伤补液脓毒症及MODS烧伤创面处理功能恢复严重烧伤救治成功关键点探讨湿法01干法02削/磨/切痂、植皮术03到目前常用的三种方法：烧伤创面处理探讨烧伤创面处理—湿法湿润烧伤疗法与湿润烧伤膏（MEBT/MEBO）----烧伤皮肤再生疗法以创面皮肤原位再生为技术核心,以深度烧伤无瘢痕愈合为判断标准的烧伤皮肤再生医疗技术。祛腐：无损伤液化排除坏死组织生肌：激活潜能再生细胞，以原位干细胞再生修复代表人物：徐荣祥

(1958-),男(汉族),山东沾化县人,1982年毕业于青岛医学院,现从事再生医学研究,中国中西医结合学会烧伤专业委员主任委员,《中国烧伤创疡杂志》主编,主任医师、教授。湿润烧伤疗法与湿润烧伤膏（MEBT/MEBO）理论观点：烧伤创面的皮肤再生修复必须在创面坏死皮肤组织清除的情况下方可完成。如果以外科切除(或削除)方式去除坏死皮肤组织,势必将部分处于间生态的组织(还未完全坏死、尚存生机的组织)切除,同时也切除了残存于创基的大量含有外胚层基因的信息细胞和潜能再生细胞。由于这些细胞是烧伤创面再生修复的最基本的物质基础,故临床治疗原则应是尽量保护好这些组织细胞,使其充分发挥在原位转化干细胞再生修复烧伤创面过程中的作用。桥梁----纤维隔离膜神奇的膜----纤维隔离膜半透膜，类似角膜原位干细胞再生皮肤组织器官的生命保护膜。

组织水分蒸发量与正常皮肤相近似,说明它替代了正常皮肤组织的保护和呼吸功能,即不出现因创面干燥暴露而发生的大量水分丢失,也不发生象凡士林完全封闭创面所造成的组织窒息和浸渍。能使隔离膜两侧的水相(创面组织)和油相(MEBO)之间形成渗透递度,使各种物质成分以离子对流方式发生交换,创面的代谢产物可通过渗透作用排泄到隔离膜的外表层。同理,MEBO中的营养成分和具有生物活性的药物成分,也会通过隔离膜渗透到创面深层,充分发挥其促进皮肤组织再生修复的生理和药理作用。MEBT/MEBO创面再生修复的“三个条件”：湿润环境。培养皮肤角蛋白19型干细胞基础。规范的技术。创面换药“三不原则”，不痛、不出血、不损伤创面处理：“三个及时”【及时清理液化物、及时清理坏死组织，及时供药（4小时一次）】；“三不积留”【不积留坏死组织、不积留液化物、不积留多余的MEBO药膏】烧伤创面处理----干法暴露包扎磺胺嘧啶银治疗烧伤创面较强的抗感染力。药物储备库。创面上形成一层淡灰色的薄痂。促进创面干燥、结痂。创面特殊臭味明显减少,创缘反应较轻,脓毒血症和败血症发生率明显下降。该药使用方法简单,且用后患者痛苦小,很适用于暴露部位烧伤创面的治疗,为目前比较理想的烧伤创面治疗用药。纳米银（略）减轻全身烧伤反应，控制感染配合早期植皮覆盖创面，可达到挽救生命，缩短病程，尽早恢复功能存在肌腱、骨关节、大血管和神经干等深部组织暴露，创面局部血供营养较差，需采用(肌)皮瓣修复积极清除坏死组织、及时封闭创面削/磨/切痂、皮肤覆盖术？策略MEBO在止痛效果、消除色素沉着和减轻瘢痕发生率方面优于磺胺嘧啶银。01磺胺嘧啶银在预防、控制创面感染,加快深度烧伤创面愈合等方面优于湿润烧伤膏。02干湿法比较面部烧伤小面积烧伤烧伤深度浅感染轻MEBO---趋向于01躯干和四肢烧伤02面积大03深度较深04感染创面磺胺嘧啶银---趋向于深二度烧伤----趋向于棘手伤及真皮深层,通过残存的毛囊、汗腺等皮肤成分可自行愈合。炎症反应过度，大量渗出和坏死组织的存在加重感染中毒（多途径）损伤程度常进行性加深！深二度烧伤处于中间态，，特点：01疗程长,愈合后瘢痕严重伤后第1天尚可见有血液流动的细小血管,暴露后次日这些小血管全部栓塞！02深二度烧伤----趋向于TBSA>30%。手和关节部位早期采用削痂、磨痂或清创后覆盖自体/异体皮的方法处理。1.能清除坏死组织,使烧伤转变成新的创伤,启动愈合过程,释放多种生长因子,有利于创面愈合;术中引流水肿液可以减轻毒血症。2.覆盖皮肤，及时封闭创面，减少体液丢失，有利于休克恢复，功能重建。3.减轻创面感染和全身侵袭性感染，有利于防治脓毒症和内脏器官损害。三度烧伤对大面积三度烧伤进行早期切痂植皮术已成为国内外烧伤界的共识。早期切痂及时清除病灶，可减轻全身烧伤反应，控制感染，减少并发症。同时配合早期植皮覆盖创面，可达到挽救生命，缩短病程，尽早恢复功能的目的，存在肌腱、骨关节、大血管和神经干等深部组织暴露，创面局部血供营养较差，常需采用(肌)皮瓣修复。较小创面、周围皮肤未受伤时，可选用局部旋转皮瓣、推进皮瓣、邻指皮瓣等。较大创面、周围组织损伤时可采用远位带蒂皮瓣如腹部皮瓣、胸部皮瓣、交腿(臂)皮瓣，也可采用游离皮瓣修复创面皮肤来源：自体皮片、自体网状皮、异体皮、人工皮等。总结综上所述,在烧伤创面处理上,应综合患者创面部位、面积、深度、感染程度进行个体化选择。烧伤补液补液公式探讨烧伤休克补液沿用至今（补多少、补什么）第一个24小时内第二个24小时内每1%面积、公斤体重补液量（额外丢失）成人儿童婴儿第一个24小时的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶体液:胶体液（补什么）中、重度2:1同左特重1:1基础需水量（5%葡萄糖）2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左1921年，耶鲁大学的Underhill教授发现大量烧伤患者的水疱液中含有蛋白和盐类复合体，这和血浆成分相似。1930年，Pack通过对烧伤患者补充全血来纠正休克。1950？Evans创立了Evans公式，奠定人类烧伤休克复苏救治历史的里程碑。烧伤补液研究追溯（一）烧伤补液研究追溯（二）×1%TBSA×kg+2000mL，胶体和晶体的比例是1∶1。在最初8h内注入总输液量的1/2，剩余的1/2在伤后16h内陆续均匀输入;而伤后第2个24h，则按照第1个24h液体补给总量的1/2输入，另加水分2000mL。最早的Evans公式：烧伤补液的若干基本原则:(1)烧伤体液丢失量与烧伤面积、体重成正比;(2)烧伤后的补液应同时补充胶体与晶体;(3)烧伤后第1个8h应补充24h补液量的一半;（4）需添加适量碱性液体纠正烧伤休克。1968年提出的Parkland公式提倡使用平衡盐。1974年美国Monaf提出高张盐。1971年，中国的全国烧伤年会产生了中国的烧伤休克补液公式，沿用至今。2002年，解放军304医院用Swan－Ganz导管监测血流动力学提出新的烧伤补液公式：烧伤补液研究追溯（三）解放军304医院补液公式：伤后第1个24h按照1．8mL/kg·1%TBSA量补充液体，胶体和晶体溶液的比例为1∶1，另补充水分3000mL;第2个24h则按照1．4mL/kg·1%TBSA的总量补充液体，胶体和晶体溶液的比例仍为1∶1，水分3000mL。2005年，第三军医大学全军烧伤研究所提出烧伤延迟复苏补液公式:(1)伤后第1个24h补液量(mL)=2．6mL/kg·1%TBSA+水分2000mL，胶体与晶体之比为1∶1;入院后2h内将伤后第1个24h液体总量的另一半快速输入;(2)伤后第2个24h补液量(mL)=1mL/kg·1%TBSA+水分2000mL，胶体与电解质之比为1∶1全血(非常规手段）01血浆（首选）02白蛋白（非常重要，渗出液白蛋白占90%）03右旋糖酐（中低分子）限量（<1000mL/d)04代血浆限量（<1000mL/d)05--补什么样的胶体液？01生理盐水(高氯）02乳酸林格（乳酸堆积）03醋酸林格（理想）04高渗盐（限量，高渗昏迷）--补什么样的晶体液？再回头看沿用至今的01----烧伤补液公式02烧伤休克补液（补多少、补什么）第一个24小时内第二个24小时内每1%面积、公斤体重补液量（额外丢失）成人儿童婴儿第一个24小时的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶体液:胶体液（补什么）中、重度2:1同左特重1:1基础需水量（5%葡萄糖）2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左总体上讲，补液系数偏小了！总体上讲，补胶体液偏少了！补液目标是：尽快维护良好的血液灌流，提供组织有效的氧供，消除氧债，恢复正常需氧代谢，终止细胞死亡。探讨对于：1.50%以上的大面积烧伤患者A深二度TBSA>35%和或TBSA>20%三度烧伤患者B因为：1.水分和胶体液大量丢失2.渗透压急剧下降3.代谢性酸中毒产生4.血容量重新分布5.代偿能力不足6.毒血症及高代谢状态。C因此:“个体化液体复苏方案”，增加补液量，尤其是胶体液，尤其是新鲜血浆，尤其是第一个24小时内补足。不容忽视的第二个24小时！D对于合并吸入性烧伤原补液基础上，不增加补液量，也不限制性补液。有学者提出单纯烧伤与合并吸入性损伤患者抗休克复苏补液量并无不同，对于合并吸入性损伤的患者，抗休克复苏不应刻意提高补液量。但也不建议限制性补液。限制抗休克复苏补液量，不仅不利于恢复组织的血液灌注，而且会引起脏器缺血、缺氧性损害，损伤内皮细胞，进一步增加毛细血管通透性，使肺水肿的发生与发展进一步加重。010302对于延迟复苏的烧伤延迟复苏绝对是应该极力避免的。延迟复苏有患者的原因，但更多的是医生的认识不足，常常在“休克边缘抗休克”。延迟复苏要更快补液、入院后2h内将伤后第1个24h液体总量的另一半快速输入。根据监测指标调节输液速度和总量。适当提高两个24小时内补液补液系数可能有益，而不是减少。注意再灌注损伤第二波次打击！常温下大量补液就是给患者降温，大量输注新鲜冰冻血浆更是如此，与休克保暖背道而驰。低温后果：1.加重代谢性酸中毒2.体内凝血机制紊乱。有条件实施恒温水浴加温补液法37+-0.5度，更为适宜。恒温水浴加温补液法37+-0.5度口服补液口服补液理论上可行。战争或灾害时,需要被迫延迟补液时，早期通过口服途径进行液体复苏是一种可供选择的补液途径作为烧伤休克后早期的“权宜之计”,不能完全代替静脉液体复苏！解放军304医院全军烧伤研究所的郭振荣教授根据中国烧伤复苏的经验及休克治疗的进展以及实际情况，对烧伤早期补液提出以下意见:(1)中小面积烧伤可沿用现行补液公式进行早期复苏，以恢复正常生命体征为复苏的终极目标。尿量为30～50mL/h可作为简易、实用的指标;(2)大面积烧伤的复苏应该个体化，根据终极目标随时调整。除恢复正常生命体征外应增加血气分析，增加碱剩余指标的测定;(3)大面积深度烧伤患者延迟入院或合并重度吸入性损伤者，早期复苏更应精确，尽量减轻缺血缺氧性损害。复苏的终极目标除恢复生命体征和碱剩余外，应进行有创监护、恢复正常心排出量，有条件者应检测胃黏膜pH值。0102综上所述,可以认为:①当前液体泛滥需要纠正,但不宜回头,重返在“休克边缘抗休克”,而应争取“适量”,即补液应个体化,根据输液的终极目标调整补液。②在目前监测终极目标的指标尚未明确,尤其缺乏单一有效的临床检测手段时,需要监测一般生命指征(血压、心率、尿量、意识等)、全身灌流指标(组织氧输送、组织氧耗、乳酸、混合静脉血氧饱和度)、局部灌流指标,进行综合分析。③当严重休克时心肌受损、血管反应性差、通透性明显增高、机体对补液的反应减弱,继续增加补液量有害无益，可考虑使用血管活性药物。一般状态：精神状态、末梢循环状况(四肢温度和足背动脉搏动状况)、口渴反应。血压，脉压差。心率<120次/分。尿量。Swan－Ganz导管，检测血流动力学的状态，包括中心静脉压、肺毛细血管楔压和