胰岛素在糖尿病治疗中的应用

胰岛素

在糖尿病治疗中的应用

！认识人体的降糖先锋——胰岛素胰岛素：是胰腺中胰岛B细胞分泌的，唯一能够降低体内血糖浓度的一种激素！降糖的特效药糖尿病治疗的新篇章自从1965年我国科学家研制成功了结晶牛胰岛素,从此糖尿病的治疗展开了新的篇章!01促进葡萄糖通过肌肉、脂肪等组织的细胞膜进入细胞内代谢诱导葡萄糖激酶(肝)、果糖磷酸激酶、丙酮酸激酶的生成，促进糖的氧化利用02促进糖原合成0304促进糖转变为脂肪抑制糖原分解和糖异作用(抑制糖异生的4种限速酶)05胰岛素降糖效应的产生机制关于胰岛素制剂胰岛素制剂的分类按来源按效期牛胰岛素短效类中效类长效类预混胰岛素猪胰岛素人胰岛素临床常用胰岛素作用类别名称英文名浓度（ｍｌ）注射途径成份短效速效RI40皮下\肌内\静脉短效单峰胰岛素Neutral_insulin40皮下\肌内\静脉高纯度胰岛素短效诺和灵ＲNovolinR40或100皮下\肌内\静脉生物合成人胰岛素短效优泌灵ＲHumulinR40或100皮下\肌内\静脉生物合成人胰岛素短效因苏林Iletin40或100皮下\肌内\静脉高纯度胰岛素中效诺和灵ＮNovolinN40或100皮下生物合成人胰岛素中效优泌灵HumulinNPH40或100皮下高纯度胰岛素长效ProtamineZincInsulin(PZI)40或80皮下预混诺和灵30ＲNovolin30R40或100皮下30%可溶人INS,70%低鱼精蛋白人INS预混优泌灵

70/30Humulin70/3040或100皮下HumulinR30%和Humulin70%混合液预混诺和灵50ＲNovolin50R40或100皮下50%可溶人INS,50%低鱼精蛋白人INS是对肝、肾、胃影响最小的糖尿病治疗方式01可使患者的病情获得最好的控制02可使糖、脂肪、水、盐及酸碱代谢平衡并维持正常03防止或延缓糖尿病急慢性并发症的发生与发展04是糖尿病药物治疗中最为经济，疗效可靠的05胰岛素治疗的优点胰岛素治疗的副作用浮肿低血糖过敏反应体重增加屈光不正皮下脂肪萎缩胰岛素抵抗形成常用胰岛素制剂的作用特点胰岛素制剂起效时间(h)峰值时间(h)有效作用时间(h)药效持续时间(h)超短效胰岛素类似物(IA)0.25~0.50.5~1.53~44~6短效胰岛素(RI)0.5~12~33~66~8中效胰岛素(NPH)2~46~1010~1614~18长效胰岛素(PZ0)4~610~1618~2020~24预混胰岛素70/30(70NPH,30RI)0.5~1双峰10~1614~1850/50(50NPH,50RI)0.5~1双峰10~1614~181型糖尿病患者01使用口服降糖药失效的患者的2型糖尿病患者02较重的糖尿病急性并发症者03有较重的糖尿病慢性并发症的患者04以患糖尿病而妊娠的或妊娠糖尿病的患者05糖尿病病人伴有慢性肝,肾疾病以及功能不全06各种特殊类型的糖尿病患者072型糖尿病病程早期存有不能控制的严重高血糖患者08胰岛素(INS)治疗的适应症胰岛素的常规治疗胰岛素用量的估计胰岛素用量的调整计量调整中的注意事项胰岛素注射方案的选择胰岛素常规治疗的控制指标1.胰岛素用量的估计要求:每日胰岛素用量:是在饮食和运动相对稳定的情况下根据血糖值来估计的!要在临床实践中摸索不是固定不变的,是动态性的调整摸索计量时使用短效正规胰岛素附表:胰岛素计量的估算表空腹血糖(mmol/l)24h尿糖(g)胰岛素用量(U)/d8.3~11.130~5012u11.2~13.750~8020u>13.7>8028~32u正常人胰腺切除,其每日胰岛素生理需要量约为48u左右的外源性胰岛素!但因为患者的年龄、体重等因素的个体差异，我们主张:胰岛素用量宜从小计量开始，一般以12u/d为开始，以后根据血糖值进行调整！1)按生理需要量估算:病人无应激状态，血糖较高者，胰岛素开始剂量可按0.5~0.8u/（kg.d)来估算.病情轻、病程短、胰岛功能尚未完全破坏者开始计量可按0.4~0.5u/(kg.d)来计算病情重，病程长，或存在应激状态，如：严重感染、手术等情况者，胰岛素首剂可相应增加计量！020103按体重估算：采用一次或分次注射胰岛素首先从小计量开始，通过测定血糖、尿糖来增减胰岛素用量。病程短，无明显并发症者可根据24小时尿糖定量来估算病程长，肾糖阈提高者可根据血糖估算，然后根据实际情况调整。方法：2.胰岛素计量的调整

1)根据血糖调整计量法

胰岛素注射计量调整方法表血糖（mmol/l）胰岛素调节量（u）<3.9减少2u3.9~6.6不变6.7~8.3增加1u8.4~11.1增加2u11.2~13.7增加3u<13.7增加4u2)根据尿糖进行调整法尿糖为(—)胰岛素逐渐减2~4u尿糖为(±)胰岛素计量不变尿糖每增加(+)胰岛素增加2u3)胰岛素种类调整法一般在猪或牛胰岛素改为人胰岛素时,要减少原计量的20%左右.在胰岛素疗效不佳时,在首先考虑其他因素的的影响外,可从牛或猪胰岛素改为人胰岛素,其疗效会不相同.3.计量调整中的注意事项

(7项)①首先调整饮食及体力活动,待血糖稳定后再考虑调整胰岛素计量.②每一次调整后,一般应观察3~5日,血糖及尿糖稳定以后,再做下一次调整.③要考虑到胰岛素随计量的加大,其作用时间会相应延长.④早晨的高血糖不完全是由于前天晚间胰岛素用量不足,相反,前晚用量过大,早晨由于低血糖而导致反应性高血糖,苏杰反应(Somogyi效应),应减少前晚计量.⑤如无饮食过多或感染等原因,而胰岛素用量逐步加大,应考虑有无胰岛素抵抗及胰岛素抗体的产生,而做进一步检查.⑥1型糖尿病患者在血糖接近理想时,对胰岛素较敏感,调整剂量应更加谨慎.⑦尿糖阴性、血糖偏低者应及时减少胰岛素用量.4.胰岛素注射方案的选择

(诊疗行为的具体实施)！！现在值得我们提起的三大要点：关于胰岛素:注射的

注射的

注射的部位12345方法时间胰岛素注射的部位临床常规部位:臀部、大腿外测等部位腹部两侧、(一定是该部位的皮下脂肪层)双上臂外侧、部位轮换注射法即:1/4圆移动注射法或各部位移动注射法注射方法应采用：注射前应对注射部位常规消毒。有皮肤硬结或脂肪萎缩处不可注射。注射部位要经常更换，最好一周一换。注射的注意事项：胰岛素注射的方法选择短效胰岛素：应在3餐前30分钟注射，剂量原则按早餐前>晚餐前>午餐前选择短效加中效或加长效胰岛素：可按:①短:中(约1:1)比例混合使用短:长(2~4:1)的比例混合使用单独选用中效胰岛素者，应在早餐前30～60分钟注射，亦可晚上睡前注射胰岛素的注射时间方法:采用三餐前注射短效胰岛素的方法.待病情稳定后,改为1次或2次注射.三餐剂量原则:早餐前>晚餐前>午餐前胰岛素注射方案的选择若中、长效胰岛素总剂量>30U,一般早餐前占总量的2/3,晚餐前或睡前占1/3.1若餐后血糖或尿糖不能控制,则应增加短效胰岛素2预混合胰岛素一般也分次注射,早餐前占总量的2/3,完餐前占1/3.3如清晨高血糖不能控制,则晚餐前只注射短效胰岛素,待睡前注射中效胰岛素.4具体应用时的几种情况5.胰岛素常规治疗的控制指标(5项)糖化血红蛋白(HbA1C)<6.5%4餐前尿糖和睡前尿糖(±),24小时尿糖小于5g5不发生酮症酸中毒1消除糖尿病症状2空腹血糖<8.0mmol/l3临床胰岛素强化治疗什么是胰岛素强化治疗?采用多种剂型、不同剂量，多次注射，模拟正常人胰岛素分泌功能使血糖达到或接近正常水平的治疗方法。治疗范围:应用于1型糖尿病及饮食控制和降糖药物治疗无效的2型糖尿病,以及手术、妊娠、感染等情况的患者！对刚发病且血糖较高者效果更加！临床胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗的控制指标胰岛素强化治疗的具体方案强化治疗期间患者血糖的监测1)胰岛素强化治疗的控制指标DCCT强化治疗血糖、GHbA1c控制指标:DCCT：美国糖尿病控制与并发症试验研究空腹血糖（每天）3.9～6.7mmol/l餐后血糖（每餐）2小时<8.3mmol/l晨3点血糖（每周）>3.6mmol/lHBA1C<6.5%2）胰岛素强化治疗的具体方案DCCT的治疗方案表:RI:短效胰岛素;IA:胰岛素类似物(超短效,速效胰岛素);NPH:中效胰岛素DCCT：美国糖尿病控制与并发症试验研究方案早中晚睡前1号RI或IARI或IARI或IANPH2号NPH+RI或IARI或IARI或IANPH3号NPH+RI或IA---RI或IANPH4号NPH+RI或IA---NPH+RI或IA---中国糖尿病防治指南推荐胰岛素治疗方案中国糖尿病防治指南推荐胰岛素治疗方案

RI:短效胰岛素IA:胰岛素类似物(超短效,速效胰岛素)

NPH:中效胰岛素PZL:精蛋白锌胰岛素(长效胰岛素)方案早餐前午餐前晚餐前睡前(晚10点)1号NPH+RI或IARI或IARI或IANPH2号NPH+RI或IA___NPH+RI或IA___3号NZI+RI或IARI或IARI或IA___注意:我们的目的应用短效胰岛素的目的:应用中效胰岛素的目的:三餐前短效胰岛素+睡前中效胰岛素是为了控制空腹血糖及提高基础胰岛素-----是最常用的方案.是为了更好的控制餐后血糖胰岛素

上午短效

傍晚短效

作下午中效睡前中效

夜间用早餐

午餐

晚餐睡前加餐

时间每日注射胰岛素2次注射法胰岛素上午短效

下午短效

傍晚短效睡前夜间作长效用早餐午餐晚餐睡前加餐时间每日注射胰岛素3次注射法胰岛素上午短效

下午短效

傍晚短效

作睡前中效夜间用早餐午餐晚餐睡前加餐时间每日注射胰岛素4次注射法

对于选择胰岛素治疗的患者必须定