尿路感染诊治进展-杨念生

1尿路感染诊治进展中山大学附属第一医院肾内科教育部肾脏病临床研究重点实验室

杨念生－－复杂性尿感致病菌耐药性及对策前言201尿路感染----菌/败血症，慢性肾盂肾炎，尿毒症02抗生素----尿感治愈率↑，预后↑03复杂性尿感治疗仍然棘手04复杂因素不容易去除05致病菌分布发生改变和耐药性院内外尿感致病菌比较(%)3细菌院外院内大肠杆菌89.252.7奇异变形杆菌3.212.7肺炎克雷白杆菌2.49.3铜绿假单胞菌0.46.0肠球菌2.07.3Brenner&Rector’sTheKidney,6ed.P1450住院复杂性尿感致病菌分布477.3%16.9%5.8%例数＝260致病菌5细菌名称菌株数比例(%)杆菌20177.3

大肠杆菌11544.2

克雷白杆菌228.5

阴沟肠杆菌228.5

铜绿假单胞菌83.1

不动杆菌51.9

奇异变形杆菌31.2

枸橼酸杆菌31.2

其他杆菌238.8杨念生等.中华肾脏病杂志.2002，18:194女性社区获得性尿感：耐药致病菌的传播6California:22%(55/255)大肠杆菌对SMZ/TMP耐药，耐药菌中51%(28/55)同属于一个克隆组(A克隆组);而敏感组只有4％(2/50)属于该克隆组(P<0.01)Michigan:38%(11/29)耐药大肠杆菌属于该克隆组Minnesota:39%(7/18)耐药菌属于该克隆组该克隆组的大肠杆菌血清型均为O11:H(nt)或O77:H(nt)，组间细菌毒力、耐药性和分子生物学特征相似MangesAR:NEnglJMed,2001,345:1007主要抗生素7青霉素类(如氨苄西林、羟氨苄西林)1甲氧苄氨嘧啶(TMP)、磺胺类(SMZ或SMZ/TMP)2头孢类3单酰胺环类抗生素(安曲南)4喹诺酮类5氨基糖苷类6碳青霉烯类7其他如万古霉素、四环素类等8氨苄西林8选用针对大肠杆菌有效的抗生素氨苄西林不宜单独用于尿感经验治疗大肠杆菌耐药率=82.6％*(中国细菌耐药性研究：1998～1999,全国13家医院224株致病菌)我们耐药率=84.1%(复杂性尿感)李家泰等：中华医学杂志.2001；81:80102大肠杆菌对氨苄西林耐药性9抗生素细菌株数耐药株数耐药率(％)氨苄西林635384.1氨苄西林/舒巴坦382052.6羟氨苄西林/克拉维酸891921.3替卡西林/克拉维酸882225.0杨念生等.中华肾脏病杂志.2002，18:194细菌株数10G-杆菌对氨苄西林耐药性抗生素耐药株数耐药率(%)氨苄西林1128979.5氨苄西林/舒巴坦674465.7羟氨苄/克拉维酸1515637.1替卡西林/克拉维酸1515435.8杨念生等.中华肾脏病杂志.2002，18:194氨苄西林11对策1：添加酶抑制剂羟氨苄西林/克拉维酸,耐药率较低，可口服对策2：与氨基糖苷类抗生素合用(浓度依赖型)优点：适合于肠球菌尿路感染SMZ/TMP12美国部分地区，社区获得性尿感大肠杆菌耐药率=20%1欧洲南部、以色列和孟加拉国等地=30%～50％2我国赵志芳等=81.4％3我们=62.3%(住院/复杂性)，其中70％多重耐药，主要有氨苄西林、四环素和第一代头孢4这种多重耐药性可通过单一质粒传递5头孢类13我们(住院复杂性)尿感G-杆菌对三代头孢耐药率=25％～40％细菌产生对抗抗生素的酶，特别是广谱-内酰胺酶（AmpC-内酰胺酶和超广谱-内酰胺酶－ESBL）ESBL=Extendedspectrum-lactamase主要由大肠杆菌、克雷白氏杆菌和铜绿假单胞菌产生,能水解三代头孢，成为临床上严重的问题。大肠杆菌对头孢抗生素的耐药性14抗生素名称大肠杆菌克雷白杆菌阴沟肠杆菌头孢唑啉55.836.631.7头孢克罗31.833.989.1头孢夫辛26.841.939.6头孢他定4.516.730.7头孢噻肟8.010.617.8头孢曲松9.814.520.8头孢哌酮28.122.026.7李家泰等：中华医学杂志.2001；81:8复杂尿感大肠杆菌对三代头孢的耐药性15抗生素细菌株数耐药株数耐药率(％)头孢唑啉792632.9头孢呋肟802531.3头孢哌酮692130.4头孢三嗪1002828.0头孢噻肟1002020.0头孢他定831416.9氨曲南662131.8亚胺培南9511.1杨念生等.中华肾脏病杂志.2002，18:194复杂尿感G-杆菌对三代头孢的耐药性16抗生素细菌株数耐药株数耐药率(%)头孢唑啉1316650.4头孢呋肟1756134.9头孢哌酮1224940.2头孢三嗪1776939.0头孢噻肟1756134.9头孢他定1443725.7氨曲南1164740.5亚胺培南16484.9杨念生等.中华肾脏病杂志.2002，18:194AmpC酶和ESBL1704030102BushI型-内酰胺酶(AmpC酶)，AmpC基因编码作用被AmpD基因抑制，AmpD基因发生去抑制突变，产生高产AmpC酶不被酶抑制剂如舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦所抑制可选用四代头孢（如头孢吡肟）或碳青霉烯类抗生素（如亚胺培南）产ESBL菌株，用含有酶抑制剂三代头孢（头孢哌酮/舒巴坦）或青霉素类（如哌拉西林/他唑巴坦）、头霉素或碳青霉烯类-内酰胺酶的Bush分类18分类酶名称被克拉维酸抑制1水解头孢抗生素(AmpC)-2a水解青霉素+2b广谱酶+2cESBL+各种-内酰胺酶对抗生素的影响19抗生素高产AmpC质粒AmpC(大肠杆菌)ESBL三代头孢RR/I/SR/I/S四代头孢如头孢吡肟SSR/I/S头霉素RRS碳青霉烯类SSS酶抑制剂如克拉维酸--+病例－I20女性，45岁，因先天性多囊肾并感染入院01入院后查中段尿培养为大肠杆菌>10/ml，为产ESBL菌株，对替卡西林/克拉维酸敏感，给予替卡西林/克拉维酸静脉滴注一周后热稍退，但仍持续38C左右，尿WBC:3+.02再次培养无细菌生长，给予亚胺培南滴注1周后热退，尿WBC消失03对三代头孢不敏感，提示有ESBL或AmpC酶产生，酶抑制剂不敏感，提示同时有产AmpC酶菌株，故用亚胺培南有效04氨基糖苷类21住院复杂性尿感的G-杆菌或大肠杆菌对庆大霉素耐药率颇高，分别为57.7％和54.3％对阿米卡星的耐药率却显著低于庆大霉素，分别为19.6%和4.9%(P<0.05)010257.7*22G－杆菌对氨基糖苷类的耐药性抗生素细菌株数耐药株数耐药率(%)庆大霉素182105阿米卡星1793519.6头孢他定1443725.7亚胺培南16484.9诺氟沙星713549.3环丙沙星17011165.3氧氟沙星714969.0大肠杆菌对氨基糖苷类的耐药性23抗生素细菌株数耐药株数耐药率(％)庆大霉素1055754.3*阿米卡星10254.9头孢他定831416.9亚胺培南9511.1诺氟沙星422150.0环丙沙星966668.8氧氟沙星413278.0CAPD细菌耐药性24杨念生等.中华肾脏病杂志.2001，17:375氨基糖苷类25交叉耐药性较小：当一种氨基糖苷类疗效不佳时，改用同类的另一种可能有效阿米卡星优于庆大霉素尿中浓度高，与多种抗生素有协同作用，对肠球菌有效呈浓度依赖性，每日用药一次，减少副作用经济0304050102喹诺酮26*JAntimicrobChemother.2000;46Suppl1:15**JAntimicrobChemother.2000;46(2):223#ActasUrolEsp2000;24(5):381-71ECO.SENS尿感流行病学和抗生素敏感性前瞻性多国家、多中心研究：大肠杆菌对环丙沙星耐药率为3％*2荷兰尿感大肠杆菌对诺氟沙星耐药率从1989年的1.3％上升为1998年的5.8％**3西班牙在过去10年中从3％上升至23%#4中国细菌耐药监测研究报道：大肠杆菌对环丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星和莫西沙星等5种喹诺酮耐药率均在60％以上，呈明显交叉耐药G－杆菌对喹诺酮耐药性27抗生素细菌株数耐药株数耐药率(%)庆大霉素18210557.7阿米卡星1793519.6头孢他定1443725.7亚胺培南16484.9诺氟沙星713549.3环丙沙星17011165.3氧氟沙星714969.0大肠杆菌对喹诺酮耐药性28抗生素细菌株数耐药株数耐药率(％)庆大霉素1055754.3阿米卡星10254.9头孢他定831416.9亚胺培南9511.1诺氟沙星422150.0环丙沙星966668.8氧氟沙星413278.0“大闸蟹”有毒吃不得？29香港某些传媒报道内地大闸蟹含有抗生素，一时闹得满城风雨。昨天，香港食物环境卫生署强调，市民食用大闸蟹的风险很低，按有关周刊的报道，市民进食９００只５两重的大闸蟹，才等于２５０毫克的氯霉素，进食１４０只蟹，才等于吞服一粒２５０毫克的土霉素。事件的起因是，香港一份周刊自行将在香港出售的大闸蟹送去化验，结果显示，大部分大闸蟹均含抗生素。出售大闸蟹的老字号“老三阳”东主祈广楠表示，有关“毒蟹”报道令市民大为震惊，即时影响大闸蟹的销售，过去两天的销路下跌三分之一。他表示，现时大闸蟹分塘养和湖养，前者有可能因为塘的水质不佳，或塘内有死虾等不洁物，故养蟹户投放了抗生素；但湖养的大闸蟹则不可能投发抗生素。摘自：2001年11月3日羊城晚报喹诺酮32在国外仍然是治疗复杂性尿感主药，常用于经验用药01在国内似乎不宜作为复杂性尿路感染的经验用药，至少应在药物敏感性试验指导下使用02喹诺酮存在明显交叉耐药性，新一代药物不能解决问题03亟待控制滥用04致病菌3377.3%16.9%5.8%肠球菌尿路感染34注：VRE=VancomycinResistantEnterococci在过去10年间肠球菌正成为引起医院内菌血症、外伤感染和尿路感染的主要细菌，美国肠球菌尿感11万例/年，多为院内感染粪肠球菌感染约占80％，屎肠球菌约占20％分离菌肠球菌常有多重耐药性，即对两种或更多抗生素耐药，且易造成院内感染，特别担心VRE菌株耐药常由于大量使用三代头孢选择所致致病菌35细菌名称菌株数比例(%)球菌4416.9

肠球菌3011.6

链球菌83.1

金黄色葡萄球菌31.2

表皮葡萄球菌20.8

溶血葡萄球菌10.4肠球菌耐药性36抗生素细菌株数耐药株耐药率(%)青霉素21628.6氨苄西林30620.0氨苄/克拉维酸25945.0庆大霉素211571.4阿米卡星16212.5诺氟沙星11545.5环丙沙星221150.0万古霉素2900利福平13646.2林可霉素12216.7红霉素19736.8肠球菌尿路感染37肠球菌尿感有增多趋势，应重视复杂性尿感使用三代头孢等抗生素疗效不佳要注意通常对青霉素类和氨基糖苷类敏感，可选用或甚至合用也可用替考拉宁(尿浓度高、无肾毒性)万古霉素有效，但避免作为经验用药(诱导VRE)0102030405病例－II38男性，55岁，因输尿管结石、双肾积液并感染入院，经手术取石解除梗阻，但术后患者持续发热，给予头孢他定(iv)热不退，改用氨曲南后仍持续发热，血WBC:??;尿WBC:3+进一步中段尿培养：肠球菌>10/ml改用PG后热退，尿培养阴性，WBC：1+,一周后改用羟氨苄/克拉维酸口服出院对三代头孢疗效不佳常提示产AmpC酶或ESBL的G-杆菌，但也应注意肠球菌，后者常为三代头孢选择所致，青霉素类或氨基糖苷类有效我们还有抗生素用吗？39对策40单纯膀