2024年医疗决策授权书（监护人版）

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUMEPERSONAL

2024年医疗决策授权书（监护人版）本合同目录一览1.医疗决策授权1.1授权范围1.2授权期限1.3授权方式2.监护人信息2.1监护人姓名2.2监护人联系方式2.3监护人关系3.被授权人信息3.1被授权人姓名3.2被授权人联系方式3.3被授权人职责4.授权事项4.1医疗治疗4.2医疗护理4.3医疗检查4.4医疗手术5.医疗费用5.1费用承担5.2费用支付方式5.3费用报销6.医疗通知6.1通知方式6.2通知内容6.3通知时间7.医疗资料保管7.1资料保管责任7.2资料查阅权7.3资料使用规定8.合同的变更与终止8.1变更条件8.2变更程序8.3终止条件8.4终止后果9.违约责任9.1违约行为9.2违约责任承担9.3违约赔偿10.争议解决10.1争议解决方式10.2争议解决机构10.3诉讼管辖11.合同的生效、修改和解除11.1生效条件11.2修改条件11.3解除条件12.保密条款12.1保密内容12.2保密期限12.3泄密责任13.第三方受益人13.1第三方受益人身份13.2第三方受益人权益13.3第三方受益人责任14.其他条款14.1合同的解释14.2合同的适用法律14.3合同的修订日期第一部分：合同如下：1.医疗决策授权1.1授权范围1.1.1授权人在本合同有效期内，授予被授权人对其本人因疾病或意外伤害导致的医疗事务进行决策的权利。1.1.2授权范围包括但不限于：选择医疗机构、决定治疗方案、签署医疗文件等。1.2授权期限1.2.1本合同自签署之日起生效，有效期为五年。1.2.2在授权期限内，如授权人需终止授权，应书面通知被授权人。1.3授权方式1.3.1授权人可通过书面形式或其他法律法规认可的方式，向被授权人授予医疗决策权。1.3.2授权人应在本合同附件中提供授权书的原始文件。2.监护人信息2.1监护人姓名2.1.1授权人的法定监护人为其父母、配偶、成年子女或其他经法院指定的监护人。2.2监护人联系方式2.2.1监护人应向被授权人提供有效的联系方式，以便在紧急情况下及时取得联系。2.3监护人关系2.3.1监护人应为本合同授权人的直系亲属或经法院指定的监护人。3.被授权人信息3.1被授权人姓名3.1.1被授权人为授权人的配偶、成年子女、父母或其他经授权人书面指定的代理人。3.2被授权人联系方式3.2.1被授权人应向监护人提供有效的联系方式，以便在紧急情况下及时取得联系。3.3被授权人职责3.3.1被授权人应按照授权人的意愿和法律法规的要求，负责处理授权范围内的医疗事务。4.授权事项4.1医疗治疗4.1.1被授权人有权根据授权人的病情和医生的建议，决定治疗方案，包括但不限于药物治疗、手术治疗等。4.2医疗护理4.2.1被授权人有权安排和监督授权人的医疗护理，包括但不限于生活照料、康复治疗等。4.3医疗检查4.3.1被授权人有权安排和监督授权人的医疗检查，以确保及时发现和治疗疾病。4.4医疗手术4.4.1被授权人有权决定是否进行手术治疗，并负责签署手术同意书。5.医疗费用5.1费用承担5.1.1授权人应承担因医疗事务产生的全部费用。5.2费用支付方式5.2.1费用支付方式包括但不限于现金支付、转账支付、医疗保险支付等。5.3费用报销5.3.1如授权人设有医疗保险，被授权人应协助授权人向保险公司申请费用报销。6.医疗通知6.1通知方式6.1.1医疗通知可通过电话、短信、电子邮件等方式进行。6.2通知内容6.2.1通知内容应包括但不限于授权人的病情、治疗方案、费用等相关信息。6.3通知时间6.3.1被授权人应在得知授权人病情变化或治疗方案调整后，及时通知监护人。8.合同的变更与终止8.1变更条件8.1.1在合同有效期内，如授权人需变更授权范围、授权期限或其他条款，应书面通知被授权人。8.1.2变更协议经双方协商一致，并以书面形式签订。8.2变更程序8.2.1授权人向被授权人提出变更请求。8.2.2被授权人在收到变更请求后，应在三十日内回复授权人。8.2.3如双方达成一致，签署变更协议，并附在本合同后。8.3终止条件8.3.1合同终止的条件包括但不限于：授权人死亡、授权期限届满、授权人书面通知终止等。8.4终止后果8.4.1合同终止后，被授权人应立即停止行使授权范围内的权利。8.4.2合同终止后，双方应对保密信息继续承担保密义务。9.违约责任9.1违约行为9.1.1双方应严格履行合同义务，如一方违反合同条款，即构成违约。9.2违约责任承担9.2.1违约方应承担因违约产生的损失赔偿责任。9.3违约赔偿9.3.1违约赔偿金额应根据违约方的违约程度和损失金额确定。10.争议解决10.1争议解决方式10.1.1双方在合同履行过程中发生的争议，应通过友好协商解决。10.2争议解决机构10.2.1如协商不成，双方同意将争议提交至合同签订地人民法院解决。10.3诉讼管辖10.3.1双方同意将争议提交至合同签订地人民法院管辖。11.合同的生效、修改和解除11.1生效条件11.1.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。11.2修改条件11.2.1合同的修改应经双方协商一致，并以书面形式签订。11.3解除条件11.3.1合同解除的条件包括但不限于：授权人死亡、授权期限届满、双方协商一致解除等。12.保密条款12.1保密内容12.1.1双方在合同履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等敏感信息，应予以保密。12.2保密期限12.2.1保密期限自合同终止之日起计算，为五年。12.3泄密责任12.3.1如一方违反保密义务，泄露保密信息，应承担违约责任。13.第三方受益人13.1第三方受益人身份13.1.1第三方受益人为授权人的债权人、继承人等。13.2第三方受益人权益13.2.1第三方受益人享有本合同项下的权益，包括但不限于授权事务的决策权、费用偿还权等。13.3第三方受益人责任13.3.1第三方受益人应对被授权人在授权范围内的行为承担连带责任。14.其他条款14.1合同的解释14.1.1本合同未尽事宜，应由双方友好协商解决。14.2合同的适用法律14.2.1本合同适用中华人民共和国法律。14.3合同的修订日期14.3.1本合同修订日期为2024年1月1日。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方概念界定1.1本合同所称第三方，是指除授权人、被授权人和监护人以外，根据本合同约定或未经授权人同意而介入本合同关系的任何个人、法人或其他组织。1.2第三方包括但不限于医疗机构、保险机构、中介机构、其他受益人及其代理人、继承人等。2.第三方介入的情形2.1第三方介入合同的情形包括但不限于：医疗服务提供、费用结算、保险理赔、资产传承等。2.2第三方介入时，甲乙双方应保持沟通，确保第三方了解甲乙双方的授权范围和合同约定。3.第三方责任3.1第三方介入本合同关系时，应严格遵守法律法规和合同约定，履行相关义务。3.2第三方如因故意或过失导致甲乙双方损失，应承担相应的法律责任。3.3第三方如未履行合同约定义务，导致甲乙双方损失，应承担相应的违约责任。4.第三方责任限额4.1第三方对甲乙双方的赔偿责任限额，按照本合同涉及的金额、权益、义务等因素综合确定。4.2甲乙双方在签订合同时，可约定第三方的责任限额，也可以根据实际情况在合同履行过程中协商确定。4.3如无特别约定，第三方对甲乙双方的赔偿责任限额为其介入合同关系的权益价值。5.第三方权利与义务5.1第三方根据本合同约定介入合同关系，享有相应的权利，包括但不限于合同履行、费用结算、权益享受等。5.2第三方应履行合同约定的义务，包括但不限于提供服务、保障权益、及时通知等。6.第三方与甲乙方的关系6.1第三方与甲乙方的关系，是基于本合同约定而产生的合同关系。6.2第三方与甲乙方的合同关系，不影响甲乙双方之间的合同关系。6.3第三方对甲乙双方的义务和责任，不免除甲乙双方对彼此的义务和责任。7.第三方介入的程序7.1第三方介入本合同关系，应向甲乙双方提交介入申请，并提供相关证明材料。7.2甲乙双方应在收到第三方介入申请后，及时审核并回复第三方。7.3甲乙双方同意第三方介入的，应签署书面协议，明确双方的权利义务。8.第三方退出8.1第三方如需退出本合同关系，应提前书面通知甲乙双方。8.2甲乙双方在收到第三方退出通知后，应终止与第三方的合同关系。8.3第三方退出后，甲乙双方应对保密信息继续承担保密义务。9.第三方违约9.1第三方如违反本合同约定，甲乙双方有权要求第三方承担违约责任。9.2甲乙双方因第三方违约而遭受损失的，有权要求第三方赔偿。10.第三方与合同的变更、解除和终止10.1第三方与甲乙双方的合同关系，不影响本合同的变更、解除和终止。10.2第三方如因合同变更、解除或终止而遭受损失的，有权要求甲乙双方承担相应的责任。11.第三方与争议解决11.1第三方与甲乙双方的合同关系，如发生争议，应通过友好协商解决。11.2如协商不成，第三方与甲乙双方可约定将争议提交至合同签订地人民法院解决。12.第三方与合同的效力12.1本合同对第三方具有约束力，第三方应遵守合同约定。12.2本合同对第三方不具有约束力的情形，甲乙双方应书面通知第三方。13.第三方与保密义务13.1第三方应遵守本合同约定的保密义务，不得泄露甲乙双方的敏感信息。13.2第三方如泄露甲乙双方的保密信息，应承担违约责任。14.第三方与权利义务的继承14.1第三方如因合同关系而享有权益，如继承、转让等，应书面通知甲乙双方。14.2第三方未履行通知义务的，甲乙双方有权拒绝第三方的继承或转让请求。15.第三方与合同的修订15.1第三方与甲乙双方的合同关系，如需修订，应经甲乙双方书面同意。15.第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.附件一：授权书授权书原件，载明授权人的授权范围、授权期限等信息。授权书需由授权人亲笔签名或盖章，并注明授权日期。2.附件二：监护人身份证明监护人的身份证复印件或其他有效身份证明文件。监护人关系证明，如户口簿、结婚证等。3.附件三：被授权人身份证明被授权人的身份证复印件或其他有效身份证明文件。4.附件四：医疗事务决策授权委托书授权人委托被授权人进行医疗决策的书面文件。载明授权人的基本信息、授权范围、授权期限等内容。5.附件五：医疗费用清单载明授权人接受医疗服务的费用明细。包括医疗费用、药费、检查费、治疗费等。6.附件六：医疗保险凭证如授权人设有医疗保险，提供保险合同复印件或保险凭证。7.附件七：医疗通知记录记录授权人病情变化、治疗方案调整等信息的文档。8.附件八：医疗资料保管协议明确授权人、被授权人和监护人之间的医疗资料保管责任。9.附件九：合同变更协议如合同需进行变更，需签订书面变更协议。10.附件十：违约责任确认书明确双方对于违约行为的认定标准和违约责任承担的书面文件。说明二：违约行为及责任认定：1.违约行为如第三方未按约定提供服务、未及时通知病情变化等。2.违约责任认定标准根据合同约定，违约方应承担相应的违约责任。违约责任的认定标准可包括违约方的违约程度、损失金额等。3.示例说明如第三方未能在约定时间内提供医疗服务，导致授权人病情恶化，视为违约。违约方应根据合同约定，承担相应的违约责任，如支付违约金、赔偿损失等。说明三：法律