常见心电图诊断-2

常见心电图诊断知识---心电基础知识图像诊断教案---

一、正常心电图与心律失常:窦性心律失常、各种早搏及短阵心动过速、室颤、室扑、尖端扭转室速等图解图1、正常心电图：符合窦性心律（aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立）,心率在60~100次/分之间，P波时限、电压正常，P-R间期、QRS时限、电压、Q-T间期正常，无明显ST-T等异常改变。

图2、窦性心律不齐：符合窦性心律，相邻P-P间期差>0.12s,不相邻的最大P-P间期差≥0.16s.本图心率64次/分，相邻P-P差0.147s,不相邻P-P间期差为1.021-0.823=0.198s。图3、窦性心动过速：符合窦性心律，心房率>100次/分，称窦性心动过速。本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，符合窦性心律，心房率152次/分，大于100次/分，无明显ST-T等其它异常改变，故诊断窦性心动过速。注意右房上部异位节律点致房速与窦速难区分。图4、窦性心动过缓；符合窦性心律标准，心房率<60次/分。本图心房率55次/分，P-P间期之差也小于0.12秒，P-QRS-T等均无明显异常改变。1mV=5mm图8、房性早搏：房性早搏--提前出现的P`-QRS波群，P`波与窦性P波不同，P`-R大于0.12s，QRS为室上性，偶见宽大畸形（差传），代偿间歇不完全（配对时间+代偿间歇<2P-P）。本图可见2个提前的P`-QRS-T波群，前一个QRS为室上性，后一个宽大畸形（伴室内差异传导）。提前出现P`波为主要鉴别点。(代偿完不完全除了与提早的房性激动是否逆传窦房结有关外，也与窦性心律是否整齐有很大关系)图9、房性早搏二联律伴差传：本图每1个下传的P-QRS-T波群后有1个提前的P`-QRS-T波群，前段构成典型的房性早搏二联律。此外，房性早搏下传的QRS除倒数第三个外，均呈宽大畸形的右束支阻滞图形。图10、房性早搏三联律：每2个窦性下的QRS波后有1个下传的P`-QRS-T波群构成每3个一组的周期叫房性早搏三联律。图11、受阻性房早搏:提前出现的P`波，其后无下传的QRS波，有代偿间歇。本图有3个提前的P`波未下传，P波方向与窦性一致，代偿间歇不完全.图12、短阵房性心动过速2：1传导：本图见两阵频率为205次/分的连续的P`波,每2个P`波有1个下传心室，即呈2：1下传。前1个P`波由于落在T波顶峰之前（前1心动周期的绝对不应期上）,故不能下传。（此图的房性P波在III导联清晰）图13、短阵多源性房性早搏、短阵房性心动过速：II长条记录心电图见频发提前的P`-QRS-T波群，P`波配对时间不恒定，其形态有正向顶尖、正向顶切迹、正向电压较低平及倒置等四种以上形态，下传QRS个别宽大畸形（差传）。图14、室性早搏（又称室性期前收缩）：有提前出现的QRS-T波群，其前无相关P波，QRS宽大畸形，时限多数大于0.12s，代偿间歇完全。本图肢导联可见3个提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，其后有逆性P波，代偿完全，QRS在胸导联呈左束支阻滞图形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。图15、插入性间位性室性早搏：室性早搏插入在正常R-R中间，而且每隔一个正常的R-R发生一次插入性室性早搏（间位性），早搏后的P-R间期稍延长（干扰性P-R延长）。图16、室性早搏三联律:每2个正常P-QRS波后有1个室性早搏或每一个正常P-QRS波后有2个室性早搏（成对室早）称为室性早搏三联律。本图为前者。图17、成对室早构成的室性早搏三联律:本图为每一个正常P-QRS波后出现2个连发的室性早搏。图18、多源性室性早搏：有两种以上配对不等、形态不同的室性早搏，称多源性室性早搏。本图有3种形态不同、配对不一的室性早搏。分别来自左心室下侧壁、后下侧壁，右心室右室流出道型与右室心尖前部。图19、多形性室性早搏：室性早搏配对时间恒定情况下，同导联室性早搏QRS形态有两种以上。本图室性早搏配对时间恒定为0.47s，II、III导联的室性早搏有Rs、R型两种形态，呈R型者电压高矮也不一致。图20、短阵室性心动过速：此图为动态心电图记录。图示提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，宽大畸形的QRS波连发4个构成短阵室速，阵速频率为125次/分。图21、阵发性室性心动过速:心房率105次/分，平均心室率153次/分，QRS时限0.13s。R-R整齐时P波不清，易与室上速伴差传混淆，当R-R不整时，看到明显P波,呈房室分离。其次胸导联呈右束支阻滞，V1呈R型时(右兔耳型),V6导联R/S<1。符合分支型室速。（男，25岁）图22、心室颤动、室扑（心脏骤停主要表现）。A细颤（390次/分），无完整的QRS-T波群，表现为不规则的颤动波，电压小于0.5mV；B粗颤（350次/分），表现为不规则的颤动波，电压大于0.5mV；C室扑（140次/分），呈典型的正弦波。（一般室颤250~500次/分，室扑150~250次/分）。图23、尖端扭转性室速。又称“室颤前奏型室速”、“多形性室扑”。一般频率240~300次/分。特征表现为扑动波尖端围绕着基线上下扭转。本图频率约260

~330次/分，扑动波尖端围绕着基线上下扭转。图24、R-ON-T诱发尖端扭转性室速。扑动波尖端围绕着基线上下扭转，频率约300次/分，前后可见正常下传的P-QRS-T波群，引起室速的第一个室性早搏落在前一个倒置T波顶点之前（R-ON-T现象）。患者男26岁,因当天多次晕厥在私人门诊做的心电图，诊断不明来我院就诊。图25、交界性早搏：提前出现的QRS-T波群,QRS为室上性（偶伴差传）,可见其前后无P波（心房与心室同时除极），也可前后有逆行性P-波，P¯波在QRS前时，P¯

-R间期<0.12s，P¯波在QRS后R-P¯

<0.16s，代偿间歇多完全。本图逆行的P¯波在QRS波前面，P¯-R=0.10s，QRS为室上性，代偿完全（670+940=1610)。图26、交界性早搏：提前出现的QRS-T波群,QRS稍畸形，时限与窦性下传的QRS无明显差别（伴差传）可见QRS后有逆行性P¯波，R-P¯=0.14s，代偿间歇完全。图27、交界性早搏：本图本图提前出现的QRS-T波群前后均无逆性P波，QRS为落在前一个窦性P波上，QRS为室上性，代偿间歇完全。（510+710=1220）图28、交界性早搏三联律：本图每两个正常下传的QRS后出现一个提前的P`-QRS-T波群，构成三联律。P¯-R小于0.12s，QRS时限形态与窦性下传的基本相同。二、心房颤动、心房扑动及各种室上性心动过速图29、心房纤颤诊断要点：P波消失，代以节律不整、大小不等、形态不一的f波，f波频率约360~600次/分，R-R绝对不规则，QRS为室上性,部分QRS电压有较大差别

。本图明显f波，频率约460次/分，R-R绝对不规则。平均心室率110次/分，QRS时限正常，Q-T间期正常，无明显ST-T改变。拟诊：快速型心房纤颤。图30、心房纤颤伴室内差异传导：本图第6、7、个QRS波宽大畸形

，形态呈典型的右束支传导阻滞图形，其V1、V2导联ST段呈下斜型压低，T波倒置。第9个QRS波电压时限均大于正常无类代偿间歇

，符合心房纤颤诊断标准。图31、I型心房扑动：F波在II、III、aVF导联倒置，aVR、V1导联直立，属于I型心房扑动，或叫典型的心房扑动，是最常见的一型。心房扑动时

P波消失，代以节律整齐、形态大小一致的F波。F波频率约250~450/分，QRS为室上性。心室律是否规则因F波下传比例不同而不同，常见2：1~4：1规则或不规则下传。本图F波频率300次/分,呈1:1~2:1下传，F-R也不整，使R-R不规则，心室率145次/分。图32、II型心房扑动：II型心房扑动是比较少见的一个类型（实际不少）。其F波在II、III、aVF导联直立。aVR、V1导联倒置。本图F波频率320次/分，稍不规则，R-R也稍不规则(F-R不恒定所致)，心室率160次分（2：1下传）。图33、阵发性室上性心动过速:(诊断标准)全图P波不清，R-R整齐，心室率>160次/分，QRS为室上性。偶见伴室内差异传导。本图心室率192次/分，符合上述条件。其中半数导联能看出QRS电交替现象（P波不清原因：可能心房心室同时除极，或P波可能落在T波正中、QRS起始或终末部.）图34、非阵发性室上性心动过速：诊断标准与阵发性室上性心动过速相似，仅心室率小于160次/分。本图P波不清，QRS为室上性，R-R基本整齐，心率140次/分。三、心脏传导阻滞图49、一度房室传导阻滞：P-R间期(也称P-Q间期)≥0.21s（成人70次/分心率以下），不同心率节段及不同年龄的儿童诊断标准为P-R间期≥该心率的最高值0.01s，或短时内P-R间期增加0.04s。过长的P-R间期要除外房室结内持续慢径路传导。本图为一度房室传导阻滞。P-R间期0.30s，心率74次/分。胸导联U波与P波融合一起，别按二尖瓣P波诊断。图50、持续房室结内慢径路传导：心电图显示P-R间期明显延长（多大于0.30s），而无其它异常表现。运动心率增加20-30次/分时，P-R恢复正常。本图P-R间期0.634s，起卧运动20次后P-R间期降至0.21s。图51、二度I型房室传导阻滞:下图心房率平均90次/分，呈3：2下传，第二个P-R比第一个P-R间期长，第三个P波后QRS波脱漏，呈3：2下传。本图长R-R间期第一个P-R间期是相等的，说明是下传的。图52、二度II型房室传导阻滞伴室内差异传导：P-P整，R-R整，每数个P波有1个未下传心室，下传的P-R恒定，第一个QRS都为室上性,第二个形态不一。本图每3个P波有2个下传（3：2）,下传的P-R间期固定分别0.16s，平均心房率81次/分,平均心室率54次/分。图55、三度房室传导阻滞：1）P波与QRS波各自有各自的规律。2）心室率缓慢，一般35-45次/分。3）R-R大于2个P-P间期。4）房率一般小于等于135次/分。本图心房率80次/分，心室率42次/分,QRS为0.10s(室上性)。诊断：1、窦性心律。2、三度房室传导阻滞。3、交界性逸搏心律。图56、三度房室传导阻滞：本图心房率81次/分，心室率40次/分,QRS为0.13s(室性)。诊断：1、窦性心律。2、三度房室传导阻滞。3、室性逸搏心律。图57、完全性右束支传导阻滞：诊断依据为：室上性激动下传的QRS，V1呈rsR`型（或rSR`、RSR`、rR`、RR`型），各导联QRS终末部分（主要看I、V5导联S波、aVR导联的终末R波）明显增宽挫折，QRS时间≥0.12s。本图窦性心动过缓伴不齐，P-R间期0.12s，QRS时限0.16s，QRS形态符合上述条件（1mV=5mm)

图58、不完全性右束支传导阻滞：诊断标准：QRS形态与完全性右束支传导阻滞相似，即V1导联呈rSR`或rSr`型，r`>r，r`>0.04s，I、V5导联的S波及aVR导联的R波稍增宽挫折，时限>0.04s。（>0.05s较可靠），QRS时限一般≧0.10s。本图V1呈典型rsR`型，R`时限0.05s，I、V5导联S波、aVR导联的r波时限达0.04~0.06s，符合“不完全性右束支传导阻滞”。图59、左前分支传导阻滞：心电图特征：电轴在-30°~-90°间，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，一般要求SIII>SII，RaVL>RI、RaVL>RaVR，QRS时限正常。本图完全符合此特征，电轴-80°。注意；I导联S波不应大于1毫米以上，可疑时应做心电向量图确诊。心电向量图额面向量在第四象限应占2/3(或70%)以上。图60、完全性左束支传导阻滞心电图特征：室上性下传的QRS，时限≥0.12s,

V1呈rS型，S波明显增宽，I、aVL、V5V6呈宽钝的R型，无Q波（偶见aVL有小Q波），R波为主导联ST段下斜压低伴T波改变，S波为主导联ST段上斜型抬高，T波正向。本图基本符合上述特征，心率65次/分，QRS时限0.16s。如QRS形态与此相似，QRS时限<0.12s为“不完全性左束支传导阻滞”。图61、不完全性左束支传导阻滞心电图特征：室上性下传的QRS，QRS时限<0.12s（本图0.116s），V1呈rS型，S波明显增宽，I、V5、V6呈宽钝的R型，无Q波，符合不完全性左束支传导阻滞心电图特征。图62、不定型的室内阻滞:诊断标准-QRS为室上性下传，QRS时限≧0.12s，QRS形态既不像右束支阻滞，也不符合左束支阻滞图形。本图平均心率52次/分，P-R间期、Q-T间期正常，QRS时限0.129s，无明显ST-T改变。看上去肢导联终末稍宽象右束支阻滞，但胸导联，V1的S波是宽钝的，包括上两肋间V1-V3不支持。图63、完全性右束支传导阻滞+左前分支阻滞（双支阻滞）：本图V1呈rR`型，SI、SV5明显增宽挫折，为典型完全性右束支传导阻滞图形，电轴-60°,I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SaVF>SII,RaVL>RI，又符合左前分支阻滞。四、心脏肥大心电图图解：心脏肥大包括左或右房肥大、双房肥大、左或右室肥大与双室同时肥大。图67、左房肥大心电图特征：1）P波增宽，时限＞0.11秒，呈双峰样（M型P波），峰间距>0.04秒，后峰大于前峰（临床上不一定后峰大于前峰）。2）PV1双相，P波终末电势，即PtfV1值<-0.03mm.s。麦氏指数（P波时间/P-R段时间）>1.6。4）易合并右室肥厚。本图为风湿性心脏病患者心电图，窦性心律，心率92次/分，P波时限0.13s，在V3-V6导联呈典型M型P波（双峰型）,峰间距0.06s。V1导联P波呈正负双向，P波负值增大，PtfV1=-0.106mm.s。P波时间/P-R段时间>1.6,达到2.1（0.13/0.06）。符合左房肥大心电图改变。图68、右房肥大:本图为肺源性心脏病患者心电图，II、III、aVF导联的P波呈高尖形，时限约0.09s，P波电压0.25~0.35mV。心电图尚有顺钟向转位。符合右房肥大、右房负荷过重心电图改变。图69、双房肥大心电图:双房肥大较单侧肥大少见其特征是:①具有左房肥大与右房肥大各自的心电图特征,但麦氏指数在正常范围。②某一侧心房显著肥大，则仅表现出该侧心房肥大的心电图改变，或两侧心房肥大程度接近时则心电图正常或大致正常。因此，仅有一侧心房肥大表现时不能否定另一侧肥大。本图患者，男28岁，先心室缺，全心肥大。心电图具备双侧肥大的心电图特征，即P波时限148ms，II、III、aVF的P电压0.25-0.4mV,V1导联P波正负算术达到0.45mV和PtfV1负值很大，达到-0.30mm.s。图70、左心室肥大：患者有高血压病史15年，V5导联R波电压增高RV5=5.0mV，SV1=1.8mV，RV5+SV1=6.8mV，V4~V6导联ST段压低0.1-0.15mV。符合左室肥大心电图改变。图71、左心室肥大伴劳损：患者有高血压病史十多年，RV5=5.6mV，SV1=1.7mV，多数R波为主导联ST段呈下斜型压低（压力负荷过重）0.05~0.4mV,T波倒置或深倒置，S波为主导联ST段抬高，T波正向。P波呈M型符合二尖瓣P波,PtfV1=-0.10mm.s。图72、舒张期负荷过重型左心室肥大：该患者为主动脉瓣关闭不全，有显著的舒张期返流，致左心室明显扩大、舒张期负荷过重。表现为显著左室高电压，RV6>RV5，QV6明显深过QV5。室壁激动时间0.06s，ST段凹面上抬，T波正向。图73、右房右室大：心电图特征:男5岁（房缺），心率96次/分,P-R间期124ms，QRS时间109ms,V1导联室壁级动时间0.04s，Q-Tc=466ms，电轴右偏107°,V1导P波尖窄,电压达0.4mV，符合先心性P波诊断。V1呈qRS型R=2.2mV,SV5=0.4mV，RV2>RV3>RV4>RV5。符合右房右室肥大心电图图74、右心室肥大呈

S1S2S3综合征:是指I、II、III导联的QRS均以S波为主，额面电轴在+180°~-90°间。该征尚有顺钟向转位，aVR导联R/Q>1,RaVR>0.5mV。本图I、II、III导联的QRS均以S波为主，I导联QRS电压的代数和为-3，III导联为-5，查出电轴为+248°(-112°)。V1-V6导联均以S波为主(顺钟向转位)。aVR导联R/Q>1,RaVR=1.3mV。S1S2S3征提示右心室肥大可能。图75、慢阻肺致右房右心室肥大常见心电图特征为：1）电轴右偏。2）显著顺钟向转位。3）肺型P波（低电压时肺型P波≥0.2mV就可以诊断）。4）aVR导联R/Q＞1。本图电轴+110°，典型的肺型P波，

V1-V6均S波为主。五、预激综合征心电图图76、A型预激综合征：本预激综合征诊断要点:①P-R间期0.10s。②宽的QRS时限0.12s。③QRS起始部有典型的delltal波或叫预激波（称预激三联征）。+④伴有ST-T改变(V2-V5导联ST段呈下斜型或水平型压低0.05-0.2mV。⑤P-J间期0≤0.27s（预激五联征）。本图符合上述①②③⑤点，胸导联delltal波及QRS主波均向上，P-J间期=0.25s，仅ST-T改变不典型。故符合A型预激综合征。图77、B型预激综合征：本图平均心率92次/分，P-R间期0.09秒，QRS时限0.16秒，QRS起始处有δ波，V1、V2导联QRS主波方向向下，V4-V6导联QRS主波方向向上，R波为主的I、II、AVL、V4~V6导联ST段呈水平型压低0.10~0.15mV。部分可伴T波倒置或双向。图78、马海氏型预激综合征：马海氏型预激综合征是指P-R间期正常，QRS起始处有δ波。本图P-R间期0.15s，QRS时限0.09s，各导联QRS起始处有δ波，其中III、aVR、V1导联δ波向下，符合马海氏型预激综合征心电图特征。六、心肌梗死、心包积液、胸腔积液及气胸心电图图79、急性广泛前壁心肌梗死：患者胸闷3小时记录图。心电表现为：V1-V6及I、aVL导联ST段上斜型、弓背型、凹面向上抬高0.15-1.50mV，前壁的对应面III导联ST段近水平压低0.1mV，III、aVF导联ST段无压低。V1-V3呈典型异常Q波，QV4>QV5>QV6。ST段抬高的导联，T波与ST段呈单向曲线。图80、急性广泛前壁心肌梗死20小时后复查图：V1-V4导联的QRS均由QR或qR型转为QS型，各肢导联及V5V6的QRS电压均有不同程度降低。抬高的ST段明显回落，I、Avl、V6恢复正常，V2-V5导ST段降复70%左右，仍呈弓背型抬高0.10-0.30mV。V2-V5、aVL导联T波转倒置，I导联转平坦。图81、急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死首次图。II、III、AVF导联ST段呈上斜型抬高0.35-0.5mV，V7-V9呈凹面向上抬高0.1-0.15mV，V4R、V5R弓背抬高0.05-0.10mV

。I、AVL、V1-V5导ST段呈水平型、下斜型或近水平压低0.15-0.35mV。II、III、AVF导联T波正向，电压达到0.7-0.9mV。V7-V9、V4R、V5R、V5、V6导联T波正向，V2-V4导联T波负正双向。图82、急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死第四天复查图。II、III、aVF、V5、V6导联的QRS电压较明显降低，降幅0.2-1.0mV，以II、aVF、V6最明显。所有抬高的ST段均回到了基线，II、III、AVF、V7-V9、V4R、V5R、V5、V6导联T波由正向转为倒置，V1-V4导联的T波由双向转为正向。图83、急性心包炎心电图：未产生心包积液前一般表现为面向心外膜面的导联ST段呈凹面向上抬高，而面对心室腔的aVR导联ST段压低。其中aVL、V1导ST抬高不明显。有心包积液后常表现为窦速、低电压，T波改变。本图基本符合此急性改变特征。应与早期复极综合征、急性心肌梗死、急性心肌炎鉴别。图84、大量心包积液心电图：女，73岁。原因不明的大量心包积液反复发生数年。心电图示：窦性心律，频率90次/分，P-R间期、QRS时限、Q-T间期均在正常范围内。各肢导联QRS电压＜0.3mV,胸导联V1V6导联QRS电压也明显降低，ST-T无明显改变。图85、胸腔积液心电图：（左胸腔大量积液心电图）。男，56岁。因胆囊炎伴左胸大量积液住院