医院培训课件：《颅内压增高病人的护理》

颅内压增高病人的护理

一、概念颅内压的形成

—颅腔容纳着脑组织、脑脊液和血液三种内容物；

—成人颅腔容积约为1400ml~1500ml；

—颅内三种内容物的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持一定压力，称为颅内压（intracranialpressure，ICP）颅内压正常值

—成人0.7-2.0kPa（70-200mmH2O）

—儿童0.5-1.0kPa（50-100mmH2O）

颅内压增高

—颅内容物体积增加超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续高于2.0kPa，并出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿三大病征。

测量方法

—侧卧位，腰椎穿刺所测得脑脊液压力即代表颅内压。颅腔解剖生理特点

颅腔是颅盖颅底诸骨组成的骨性、相对封闭的容腔，这就意味着颅代偿空间非常有限，很容易造成颅内内压失代偿。二、颅内压增高的病理生理脑脊液的调节（1）颅内脑室和蛛网膜下腔的脑脊液被推入椎管；（2）脑脊液的吸收加快；（3）脉络丛血管收缩，脑脊液分泌减少。脑脊液在颅内压调节过程中起着主要的缓冲作用

CSF总量：100~160ml占总容积10%

分泌速度：0.3~0.5ml/min

每日约分泌：400~500mlICP↑→脉络丛分泌↓→CSF体积↓→ICP↓ICP↑→CSF吸收↑→CSF体积↓→ICP↓

二、颅内压增高的病理生理脑血流量的调节脑血流量=脑灌注压/脑血管阻力

脑灌注压=平均动脉压—颅内压

ICP↑→脑灌注压↓→脑血流量↓→脑缺氧二、颅内压增高的病理生理脑血管自动调节：

ICP<35mmHg

脑灌注压<40-50mmHgPaCO230-50mmHg

全身血管加压反应：当ICP>35mmHg，脑灌注压<40mmHgPaCO2>50mmHg→脑血管自动调节功能丧失→自主神经反射→BP↑R↓P↓颅内压增高一、病因(Etiology)：两大类

A.正常颅内容物体积的增加

B.颅内空间或颅腔容积缩小

A.正常颅内容物体积的增加

1.脑组织：脑水肿—血管源性→血脑屏障破坏→细胞外液增多

—细胞毒性→细胞膜上三磷腺苷酯酶Na-K＋泵失活导致细胞内Na淤积

—渗透压性颅内压增高2.血容量增加—高碳酸血症→脑血管扩张

—高血压引起脑血管被动扩张

—颅内静脉回流障碍

3.脑脊液—脑积水(Hydrocephalus)B.颅内空间或颅腔容积缩小

1.颅内占位性病变：颅内血肿（Intracranialhematoma）、脑挫裂伤（ContusionandIacerationofbrain）、颅内肿瘤（Intracranialtumor）、脑脓肿（Brainabscess）

2.先天性畸形：颅底凹陷症、狭颅症颅内压增高二、分类（Classification）

A、弥漫性颅内压增高

见于脑膜炎、脑炎、弥漫性脑水肿、蛛网膜下腔出血；耐压限度较高，很少发生脑疝；压力缓解后神经功能恢复较快。

B、局灶性颅内压增高见于颅内占位病变；颅内各分腔间存在着压力差，引起脑组织向低的部位移动，最终引起脑疝，耐受高压的程度较差。颅内压增高脑水肿脑挫裂伤脑积水颅内占位病变三、影响颅内增高的因素

1.全身内环境的失调；2.病变部位；3.伴发脑水肿的程度；4.年龄：小儿颅缝未闭或老年人脑萎缩；5病变扩张的速度

体积/压力曲线此曲线表明颅内压力与体积之间的关系不是线性关系而是指数关系，有助于增加对病程演变的理解五、颅内压增高的临床表现

典型的临床表现，三主征：

1）头痛：常位于枕后、双颞、额部，用力和咳嗽加重。（脑膜血管和神经受刺激、牵拉所致）性质：胀痛或晕胀痛部位：一前一后，额部及颞部、枕部时间：一早一晚

2）呕吐：典型为突发性、喷射性呕吐，可伴有恶心，无先兆，与饮食无关，常发生于头痛剧烈时，呕吐后头痛可缓解。慢性颅内压增高者呕吐不明显。（缺血导致下丘脑植物神经功能紊乱所致）

3）视乳头水肿：颅内压增高的客观体征，颅内压增高导致视神经受压、眼底静脉回流障碍引起。4.其他表现其他表现：意识障碍，抽搐，去大脑强直是颅内压增高引起严重的脑供血障碍引起。复视：外展神经受颅内压压迫，引起不全麻痹。

Cushing反应：见于颅内压急剧增高，脑血流严重减少，神经反射作用，使心率↓呼吸↓血压↑。

意识障碍：慢性颅内压增高病人表现为神智淡漠，反应迟钝。

小儿头颅增大，颅缝增宽，前囟隆起，头皮静脉怒张。

癫痫发作

六、颅内压增高的辅助检查

（1）头部CT、MRI：无痛检查，明确原因。

是目前最常用的高科技检查技术，具有安全、准确、无创伤的特点，大大提高了颅内压增高的检出率。检查方法选择：只行平扫：急性颅内出血、急性颅脑外伤、脑积水等；平扫+增强：脑瘤、脓肿、脑梗塞等。（2）头颅X片：脑回、蛛网膜颗粒压迹加深，蝶鞍扩大颅骨局部破坏，松果体钙化斑移位。（3）腰穿：测压力、蛋白、白细胞、免疫学检查。（4）脑血管造影：诊断脑血管病。七、处理原则

（一）病因治疗：是处理颅内压增高最理想的方法。例如及时摘除颅内肿瘤，清除颅内血肿，摘除脑脓肿等；对于梗阻性或交通性脑积水可采用脑脊液分流手术解除颅内高压。（二）对症治疗

1.脱水治疗

2.激素治疗

3.过度换气

4.冬眠低温治疗

5.手术减压对症治疗1.脱水、利尿降低脑水肿（1）限制入量（2）高渗脱水剂：

20%甘露醇125-250ml2-4次/日甘油果糖：脱水同时进入脑组织改善微循环，且无肾脏损害（3）利尿剂：速尿：20-40mg/次双氢克尿塞：25mg3次/日口服（4）胶体：血浆、白蛋白对症治疗2.激素治疗

改善毛细血管通透性，加强血脑屏障减轻脑水肿；稳定溶酶体膜，减少血管活性物质释放，对肿瘤引起的脑水肿效果更好。地塞米松：5-10mg静脉或肌肉注射氢化可的松100mg静脉注射，1-2次/日泼尼松5-10mg口服，1-3次/日对症治疗3.过度换气：二氧化碳分压↓（每下降0.13kpa）→脑血流量↓（下降2%）→ICP↓

用呼吸机等机械方法增加病人的肺通气量，使体内二氧化碳排出。

4.冬眠低温，降低脑代谢率及耗氧量，减轻脑水肿。在神经节阻滞药物的保护下，加用物理降温。保护血脑屏障，防止脑水肿

减少脑代谢及耗氧量保护细胞膜结构减轻内源性毒物的损害作用（亚低温和深低温）

护理评估术前评估：健康史及相关因素、身体状况、心理和社会支持状况术后评估护理措施

护理诊断头痛、脑组织灌注量改变与颅内压增高有关清理呼吸道低效与意识障碍有关低效型呼吸形态与意识障碍有关发热与体温调节中枢紊乱有关营养失调：低于机体需要量与呕吐、长期不能进食有关思维过程改变、意识改变与颅内压增高有关潜在并发症脑疝舒适改变有跌倒危险自我形象紊乱知识缺乏

护理措施

（一）非手术治疗的护理

1.体位：抬高床头15-30度，以利静脉回流。

2.给氧：持续或间断吸氧，收缩脑血管，降低脑血流。

3.饮食与补液：控制液体入量<2000ml/d，保持尿量>600ml/d，神志清楚给予普通饮食，但需适当限盐。

4.生活护理：适当保护病人，避免外伤。（二）病情观察：意识、瞳孔、生命体征，有条件者监测颅内压。护理措施

（三）防止颅内压骤然升高的护理

1.休息：避免情绪激动，以免血压骤升而增加颅内压。

2.保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物；舌后坠可托起下颌或放置口咽通气道；防止颈部过曲、过申或扭曲；意识不清或咳痰困难应及时气管切开；定时翻身拍背，遵医嘱予雾化治疗。

3.避免剧烈咳嗽和便秘：避免并及时治疗感冒、咳嗽。

4.鼓励多吃蔬菜水果并给予缓泻剂防止便秘。有便秘可用开塞露或低压小量灌肠，禁忌高压灌肠。

5.密切观察病情，协助医生及时控制癫痫发作，定时定量给抗癫痫药。护理措施

（四）用药的护理

1.脱水药物：

20%甘露醇125-250ml，15-30min滴完，每日2-4次，滴完后10-20min颅内压开始下降，约维持4-6小时。速尿20-40mg口服、肌肉注射或静脉推注，每日2-4次，注意电解质紊乱。脱水期间记录24h出入量防止颅内压反跳，按医嘱定时、反复给药，停药前逐渐减量或延长间隔时间。护理措施2.激素治疗的护理地塞米松5-10mg，静脉或肌注氢化可的松100mg静脉注射，每日1-2次泼尼松5-10mg口服，每日1-3次激素引起消化道应激性溃疡出血，增加感染机会，应加强观察、联合用药治疗及护理护理措施

（五）辅助过度换气的治疗

PaO212-13.33kPa（90-100mmHg）

PaCO23.33-4.0kPa（23-30mmHg）

过度换气的副作用是脑血流量减少护理措施

（六）冬眠低温治疗的护理环境准备降温方法先冬眠后低温：先用冬眠1号或2号合剂，待病人御寒反应消失进入昏睡状态后方可物理降温。增强冬眠效果、减轻寒战，可加苯巴比妥或水合氯醛。物理降温：头戴冰帽，颈动脉、腋窝、肱动脉、腹股沟置冰袋；降低室温，减少被盖。降温速度1摄氏度/h，肛温33-34度，腋温31-33度；体温过低诱发心律失常、低血压、凝血障碍等并发症。微泵精确控制动脉药物的给入。护理措施

严密观察病情：

治疗前后对比观察生命体征、意识状态、瞳孔和神经系统病症若P>100次/分，收缩压<100mmHg，呼吸减少或不规则，应停止冬眠或更换药物

饮食

每日液体入量不宜超过1500ml，根据意识状态及胃肠功能确定饮食种类鼻饲温度应与体温一致低温使肠蠕动减弱，应观察有无胃潴留、腹胀、便秘、消化道出血，防止返流和误吸护理措施

预防并发症肺部并发症：保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，雾化治疗。低血压：低温心排出量减少，冬眠周围血管阻力降低导致低血压，搬动病人或翻身时动作轻稳、缓慢，以防体位性低血压。冻伤：冰袋外以毛巾包裹，观察肢端血循环，定时按摩。其他：防止压疮，保护眼睛。

缓慢复温冬眠低温2-3天复温先停降温