感染性休克护理查房-2-5

第一季度

感染性休克护理查房

脊髓损伤康复科

查房内容病史介绍疾病相关知识介绍1护理诊断、措施2病史演变过程34

护理措施与评价一般资料姓名:岑杰全职业:农民性别:男年龄:60入院日期:2018-01-30

18:20病史汇报主诉：“右侧肢体乏力、言语不能2月余”现病史：患者2017-11-04约7时许无明显诱因下出现右侧肢体乏力，言语不能，伴有头晕、头痛、饮水呛咳、恶心呕吐‘当天至外院治疗诊断为“左侧丘脑基底节区脑出血”行双侧侧脑室引流术，术后予降颅压抗感染等治疗，患者反复出现高热，伴有呼吸困难，于11月9日行气管切开呼吸机辅助呼吸，患者于2018-01-11抗感染治疗有所好转予拔出气管套管，1月18日患者自行拔出胃管，因误吸再次出现高热，予抗感染治疗，1月24日开始无发热，为近一步的康复治疗转来我科。既往史：高血压病2年，未规律服降压药，无药物过敏。入院情况：患者精神差，偶有咳嗽咳痰，留置有胃管，鼻饲饮食，二便能示意，右肩关节脱位一横指，右手肿胀，右膝关节僵硬，活动受限，右侧肢体肌张力高，右上肢肌力0级，右下肢肌力3级，ADL完全依赖，骶尾部有一2×2cm²压疮已愈合。初步诊断：脑出血恢复期、肺部感染、Ⅱ型呼衰、支气管扩张、高血压病、右侧肩手综合征、电解质紊乱、左肾结石、压疮病史汇报病情演变患者于2月1日中午出现发热，T38.5℃，BP100/60mmHg，血气结果为Ⅱ型呼衰，血象明显增高，考虑为肺部感染加重，遵医嘱予下病重通知，行右颈内静脉置管术，记24h出入量。21:30分出现血压下降，BP76/53mmHg，HR98次/分，R20次/分,T38.6℃，CVP1cmHg，血糖7.6mmol/L,14h尿量250ml，痰多，不易咳出，考虑为重症肺炎、感染性休克，于抗感染，加强补液，升压等治疗，至23:00病情好转BP95/55mmHg，CVP5cmHg，请ICU会诊，患者循环不稳定，有转ICU指证，患者家属不同意转ICU治疗。2月2日患者T37.8℃，HR90次/分，CVP4cmHg，BP122/74mmHg，患者神情，精神差，偶有咳嗽、咳痰，病情仍危重，患者家属签字出院。实验室检查入院时1月30日：白细胞计数：5.6*10^9/L，中性比：56.5%

C反应蛋白：20.4mg/L，钾3.30mmol/L，血气结果：PaO255mmHg，PaCO255mmHg，PH7.42mmol/L，BE9.5mmol/LHCO-35.7mmol/L，乳酸1.4mmol/L2月1日：白细胞计数：14.5*10^9/L，中性比：79.0%，C反应蛋白：76.5mg/L，血气结果：PaO264mmHg，PaCO248mmHg，PH7.42mmol/L，BE9.4mmol/LHCO-31.3mmol/L，乳酸1.0mmol/L2月2日：白细胞计数：15.6*10^9/L，中性比：72.4%，C反应蛋白：79.9mg/L，血气结果：PaO258.0mmHg，PaCO249mmHg，PH7.39mmol/L，BE4.0mmol/LHCO-29.7mmol/L，乳酸2.2mmol/L治疗措施入院时1月30日：完善相关检查，监测血压，降血脂营养神经改善脑代谢改善认知等治疗，康复治疗：良肢位摆放，床边运动治疗，针灸、心肺康复。2月1日：1.Ⅰ级护理，下病重通知，持续心电监护，血氧饱和度血压监测，吸氧，监测cvp，记24h出入量；2，抗休克：快速补液，同时运用升压多巴胺，去甲肾上腺素若升压药反应差可考虑用小剂量氢化可的松。3.保持呼吸道通畅4.治疗上给予舒普深，莫西沙星抗炎药物、泮托拉唑钠粉针保护胃黏膜药物、氨溴索注射液化痰治疗。

补液实验快速补液试验,即在30min内输入500～1000ml晶体液或300～500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验若血压升高，CVP不变，提示血容量不足若血压不变而CVP升高，则提示心功能不全护理诊断有出血的危险气体交换受损清理呼吸道无效体温过高组织灌注不足首优问题水电解质紊乱护理诊断知识缺乏睡眠形态改变舒适的改变语言沟通障碍营养失调中优问题有皮肤受损的危险有皮肤完整性受损及意外受伤的危险与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关疼痛与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关水电解质酸碱平衡紊乱与感染、休克有关有感染的危险与腹腔内大量渗出液有关气体交换受损与微循环障碍、缺氧有关组织灌注不足与腹腔内大量渗出、体液丢失过多有关针对此患者护理诊断排序

（一）组织灌注不足护理目标：病人能维持充足的体液容量护理措施：补充血容量是抗休克的关键。1．建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。2．合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。3．观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。6、注意使用血管活性药的注意事项联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察？首优护理措施（二）气体交换受损

护理目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围

护理措施：1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，

监测血氧饱和度和动脉血气变化。3.心理护理4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人工气道，机械通气，行机械吸痰5.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。（三）有感染的危险--与疾病本身有关

目标：控制感染源继续蔓延，积极处理原发感染灶护理目标：病人体温逐渐降至正常范围；护理措施：1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。

2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。3.加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。根本措施（四）水电解质平衡紊乱

护理目标：生化指标正常措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护

2、遵医嘱监测血电解质及血气变化

3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡

4、纠正酸碱失衡感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，应予纠正。轻度酸中毒，在补充血容量后即可缓解。严重酸中毒者，需经静脉输入5%碳酸氢钠200ml，再根据血气分析结果补充用量。（五）疼痛

护理目标：患者腹痛逐渐好转护理措施：1.禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛。2.疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶梯治疗给药。3.做各项操作时动作应轻柔。4.患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。

护理目标：患者未发生相关危险护理措施：1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。2.Q2h翻身，避免局部组织长期受压。3.加用气垫床。4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。5.加强营养支持，进行肠内外营养。6.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险

查房重点复习感染性休克相关知识术前相关护理诊断及护理措施该患者术前病情观察的重点知识回顾1、休克、休克的分类2、感染性休克3、感染性休克的常见病因、临床表现及其并发症知识回顾知识回顾定义：休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱的复杂的全身性病理过程。

休克分类低血容量性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克感染性休克定义：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。临床表现感染的表现+组织灌注不足的表现1、感染源或病灶表现2、发热或是体温不升3、病原体检查呈阳性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸频率快1、皮肤：苍白、发绀2、意识：烦躁不安、神志淡漠、意识不清3、尿量：尿少比重高4、循环：心率快血压低5、乳酸：乳酸升高6、血气：氧分压低我是主要病因哦多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速、心音低钝、脉搏细速，按压稍重即消失、皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷、表浅静脉萎陷、血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降低20%～30%，脉压小。尿量少于30ml/h。病人可出现代谢性酸中毒的症状。可出现DIC和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不规则；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等DIC表现。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。

休克早期休克期休克晚期实验室检查三大常规红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细胞比容增高，提示有血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。

生化检查、凝血机制肝肾功能检查、血糖、血电解质、动脉血气分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。休克时，因缺氧，可出现PH值下降、PaCo2升高。其变化可反映血容量和右心功能。正常值为(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。

影像学检查、血流动力学监测常见原因感染性休克绞窄性肠梗阻急性梗阻性化脓性胆管炎气性坏疽大面积烧伤腹腔脓肿化脓性肾盂脓肿急性腹膜炎肛周脓肿急性重症胰腺炎感染性休克并发症：1、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血症2、肾功能：少尿，无尿，电解质紊乱

3、肝功能：黄疸