精神分裂症基础知识

精神分裂症

基础知识精神分裂症的发展史1857法国Morel：早发性痴呆1871德国Hecker：青春痴呆1874德国Kahlbaum：紧张症1896年德国克雷匹林：合并上述类型命名为早发性痴呆1911瑞士布鲁勒（EBleuler）指出4A特点：联想障碍、情感淡漠、意志缺乏、内向性建议命名为精神分裂症精神分裂症定义精神分裂症是一种常见的病因尚未完全阐明的精神病。多起病于青壮年常有特殊的思维、知觉、情感和行为等多方面的障碍和精神活动

与环境的不协调一般无意识及智能障碍病程多迁延精神分裂症自然病程健康症状体征恶化病程发病前前驱发病/恶化慢性/后遗预防区域

神经化学物质失调

多巴胺感受性增强谷氨酸兴奋性神经毒性

大脑发育异常神经变性？妊娠期/出生后儿童期成年期中年期青春期老年期

-6-4-20246810精神分裂症全病程图诊断时间(年)阳性症状阴性症状认知缺陷症状严重度精神分裂症自然病程流行病学AJablensky(2000)在总结近百年来精神分裂症的流行病学一文中指出：精神分裂症发病率为0.16‰-0.43‰•患病率

精神分裂症见于不同人群，其居民中患病率为1.4‰-4.6‰我国全国12个地区精神疾病流行病学调查显示精神分裂症患病率为：城市6.71‰，农村4.13‰1.总患病率城市高于农村2.女性患病率高于男性3.患病率与家庭经济水平呈负相关•特点•精神分裂症终身患病率全球：3.8‰-8.4‰美国：13‰中国：5.69‰(1985年),6.55‰(1998年)•发病率精神分裂症的危害精神分裂症病程多迁延，约占精神科住院患者的一半以上最终结局约一半左右患者出现精神残疾，为社会以及患者和家属带来严重的负担病因尚不清楚，可能病因主要有：生物学因素遗传因素神经免疫、内分泌因素内分泌和免疫功能异常多巴胺水平升高5-羟色胺、谷氨酸水平异常其他神经递质社会环境因素病前个性、环境因素、社会文化因素等脑结构变化以及神经发育异常假说病因和发病机制精神分裂症的主要病因：精神分裂症的神经生化研究假说精神分裂症患者中枢谷氨酸功能不足抗精神病药物的作用机制之一是增加中枢谷氨酸功能多巴胺(DA)水平增高假说主要依据是：几乎所有的抗精神病药物均是多巴胺D2受体的阻滞剂所有可增高多巴胺水平的药物，尤其是苯丙胺(Amphetamine)均可导致精神症状的出现脑内多巴胺通路异常•5-羟色胺(5-HT)水平异常假说主要依据是：拟精神病药物LSD-25，是5-HT的抗代谢物，能在健康人身上引起一过性类似精神分裂症的症状非经典抗精神病药对5-HT2A受体有很强的拮抗作用5-HT神经元传递也可调节DA的激动与释放氨基酸类神经递质假说多巴胺(DA)介绍与精神分裂症有关的单胺包括多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺精神分裂症中枢多巴胺功能的活跃可能并非由于其浓度或代谢增加，而是由于多巴胺受体的敏感性增加多巴胺受体可被分为D1和D2两种亚型早期认为D1受体与腺苷酸环化酶结合，D2受体与丁酰苯类的抗精神病药有较高的亲和力，而且精神分裂症与D2受体有关5-羟色胺(5-HT)介绍精神分裂症患者前额叶皮质5-HT能机制的改变，表明大脑皮质无法对皮层下进行适当的抑制，从而导致多巴胺能活动亢进目前比较肯定的观点是阴性症状由边缘系统多巴胺能神经元的点燃受到抑制所致，而对5-HT的拮抗能恢复多巴胺能神经元的这一功能，从而改善阴性症状对5-HT2的拮抗解除了其对多巴胺的抑制，使多巴胺的释放轻度增加，抵消了部分多巴胺的拮抗作用，减少锥体外系不良反应临床表现思维联想障碍情感障碍其他常见症状认知功能缺损意志行为障碍临床表现思维联想障碍特点：思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性患者在意识清楚的情况下，思维联想散漫或分裂，缺乏具体性和现实性精神分裂症中至少有三组可区分的思维联想障碍：思维离题特异逻辑思维目的不明确思维联想障碍是最令人费解的特征性症状，急性期最常见。主要表现为：情感障碍情感淡漠：情感淡漠最早涉及较细腻的情感，如对亲人的体贴，对同事的关心、同情等。患者对周围事物的情感反应变得迟钝，对生活、学习或工作的兴趣减少、丧失与周围环境的情感联系。情感倒错：患者的情感表现与环境不一致抑郁症状：抑郁情绪可以发生在精神分裂症的各个阶段，比较常见如：患者说：“我虽然在笑，可是我心理并不感到高兴”。（情感倒错）意志行为障碍患者在思维、情感、意志活动之间的协调性以及自身活动过程发生障碍，使患者精神活动与环境脱离，行为孤僻离群，加之大多不暴露自己的病态体验并沉醉其中，自乐自笑，周围人无法了解其内心的喜怒哀乐，称之为‘内向性’。意志活动减退意向倒错矛盾意向被动服从僵住症和紧张性兴奋主要表现为：如：患者喝下用废弃“烟头”浸泡的杯中水，患者回答：“是啊，知道不能喝呀，当时不知道怎么就喝了”。（矛盾意向）其他常见症状一般在急性阶段表现为阳性症状：幻觉、妄想、援引观念慢性精神分裂症表现为阴性症状：思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏、孤僻内向主要表现为：幻觉和感知综合障碍妄想紧张综合征如：一位中年女性每次来门诊看医生都没完没了对医生讲：“你总在我们家周围与我说话，我也看不到你。我们有思维传感，我天天都能听到你的声音，你知道吗？”（幻听）认知功能缺损传递信息和注意力缺陷学习和注意能力缺陷觉醒度降低抽象思维障碍执行功能障碍主要表现为：精神分裂症认知症状不可忽视认知障碍和有限的社会功能使大部分患者持续处于功能受损状态认知症状比其它临床症状的更能预测患者的远期预后是精神分裂症的原发症状认知症状增加精神分裂症患者的复发率也是精神分裂症使患者感到苦恼的一个方面认知症状会导致精神分裂症患者躯体疾病恶化认知症状是影响患者社会功能和长期预后的重要临床问题难以形成、制定、完善和执行计划难于处理或解决问题，定势转换困难错误纠正能力降低难以执行目标性任务

工作记忆功能障碍瞬时记忆功能障碍短时记忆功能障碍长时记忆功能障碍注意分散和监控性注意障碍注意专注与转移困难选择性注意障碍觉醒度降低认知功能障碍导致精神分裂症患者

社会功能和生活质量下降注意功能障碍1记忆功能障碍1执行功能障碍1日常生活损害学业及职业功能损害社会功能损害由于精神分裂症患者认知功能的不同损害使得他们在生活、家庭、社会交往、工作、学习等社会功能均受影响，认知及社会功能缺陷越严重，生活质量越差临床诊断标准临床诊断标准DSM-IV的精神分裂症诊断标准CCMD-Ⅲ精神分裂症诊断标准ICD-10的精神分裂症诊断标准DSM-IV的精神分裂症诊断标准特征性症状在1个月内(如果得到有效治疗，可少于1个月)存在至少两项下述症状。(1)妄想；(2)幻觉；(3)言语紊乱(例如，经常言语离题或言语不连贯)；(4)明显的行为紊乱或紧张性行为；(5)阴性症状，即情感平淡、言语贫乏或意志减退。注：如妄想内容荒谬怪异，或幻觉是对患者的行为或思想作实况广播样的评议，或有2个以上声音在互相对话，则仅需1项便已足够。社交或职业功能失调自起病以来大部分时间内，一个以上重要功能(如工作、人际关系或自我照料功能)明显低于病前水平(儿童或少年期起病者，社交、学业或职业功能不能达到预期的发展水平)。病期症状连续存在至少6个月，此6个月须包括至少1个月符合A项标准的(急性期)症状，(如经有效治疗，限期可少于1个月)，可包括前驱期或残留期症状。在前驱期或残留期中，可能仅有阴性症状或A项标准中2种或2种以上较轻表现的症状(如，古怪想法，不寻常的知觉体验)。排除分裂情感性精神障碍及心境障碍急性症状期没有重性抑郁发作、躁狂发作或混合发作；虽然在活动期有心境障碍发作，但其持续时间较急性期和残留期总时间短。因此可排除分裂情感性精神障碍及伴有精神病性表现的心境障碍。排除物质因素或躯体情况病情并非由于物质因素(如成瘾，药物滥用或治疗药物)或躯体因素的直接生理效应所致。与全面发育障碍的关系如有婴幼儿孤独症或其他全面发育障碍的病史，需要有至少1个月的明显的妄想或幻觉症状(如经有效治疗，病期可少于l个月)，才能附加精神分裂症的诊断。CCMD-Ⅲ精神分裂症诊断标准症状学标准至少有以下2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：①反复出现的言语性幻听；②明显的思维松驰、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；③思想被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维；④被动、被控制，或被洞悉体验；⑤原发性妄想(包括妄想知觉，妄想心境)或其他荒谬的妄想；⑥思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；⑦情感倒错，或明显的情感淡漠；⑧紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；⑨明显的意志减退或缺乏。严重程度标准自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交淡。病程标准符合症状学标准和严重程度标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。排除标准排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症患者，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。症状标准具备下述(1)～(4)中的任何一组(如不甚明确常需要两个或多个症状)或(5)～(9)至少两组症状群中的十分明确的症状。(1)思维鸣响、思维插入、思维被撤走及思维广播；(2)明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉；(3)对病人的行为进行跟踪性评论，或彼此对病人加以讨论的幻听，或来源于身体某一部分的其他类型的幻听；(4)与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份、或超人的力量和能力(如能控制天气，或与另一世界的外来者进行交流)；(5)伴转瞬即逝或未充分形成的无明显情感内容的妄想，或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉；(6)思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或语词新作；(7)紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵；(8)阴性症状，如显著情感淡漠、言语贫乏、情感迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能下降，但须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致；(9)个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。严重程度标准无病程标准特征性症状在至少l个月以上的大部分时间内肯定存在。排除标准(存在广泛情感症状时，就不应作出精神分裂症的诊断，除非分裂的症状早于情感症状出现；分裂症的症状和情感症状两者一起出现，程度均衡，应诊断分裂情感性障碍；严重脑病、癫痫、或药物中毒或药物戒断状态应排除ICD-10的精神分裂症诊断标准临床常见类型未分化型分裂症后抑郁型残留型老年期精神分裂症精神分裂症临床常见类型单纯型青春型紧张型偏执型又可分为：紧张性木僵紧张性兴奋其他类型常见评定量表评定量表1BPRS-简明精神病评定量表PANSS-阳性和阴性症状量表23BARS-行为活动量表MOAS-修改版攻击行为量表45CGI-临床总体印象量表6GAF-功能大体评定量表小结精神分裂症是最常见的慢性精神病性障碍临床表现包括：思维联想障碍，情感障碍，意志行为障碍、认知功能障碍和其他常见症状多起病于青壮年，常影响患者发育达到全面的社会和职业功能的水平通常通过各种精神学量表进行评价精神分裂症的治疗控制危险性减少自杀1950年前没有专门的药物降低阳性症状五十年代以来传统抗精神病药问世使阳性症状降到最小减少复发1960－1990优化经典药物治疗方案，开发长效剂型1990年开始非经典药物时代降低不良反应，控制阴性症状延长稳定期改善偏见和疾病耻辱感90年代末以来，采用非典型药物优化治疗改善认知；促进社会功能回归社会生活精神分裂症治疗理念的发展快速控制症状预防功能损伤预防自杀及有危害行为降低药物不良反应进一步控制症状促进功能恢复预防长期不良反应预防自杀及后期症状复燃/复发预防治疗依从性社会功能恢复精神分裂症的治疗目标酌情减药疗效稳定，尽量不换药疗程不少于2-5年加强对患者及家属的

心理治疗早发现、早治疗进行完善的检查、采取强化性的药物治疗疗程至少4-6周如若需要则住院治疗心理治疗以药物治疗为主，继续巩固治疗疗程至少3-6个月住院治疗、以假出院或门诊随访与家属一起进行鼓励精神分裂症的治疗策略常见治疗措施药物治疗心理治疗常见治疗措施改良电抽搐疗法单一用药急性发作病例，包括复发和病情恶化的患者，根据既往用药情况继续使用原有效药物；如果已达治疗剂量仍无效者，酌情加量或考虑换用另一种药物，仍以单一治疗为主。预防复发病情反复发作可出现人格改变、社会功能下降临床上呈现为不同程度残疾状态。病情的不断加重最终可导致患者丧失社会功能，需要长期住院或反复入院治疗。长程治疗APA指南指出：“精神分裂症如果没有维持治疗，60%-70%的患者会在1年内复发，大约90%的患者会在2年内复发。”治疗原则抗精神病药物治疗原则1952年，“氯丙嗪”问世1958年，金标准药氟哌啶醇问世20世纪90年代以来，其他第二代抗精神病药，相继问世1971年，第1个二代药氯氮平问世抗精神病药物发展史受体作用潜在临床意义拮抗D2受体治疗阳性症状,EPS,内分泌系统作用拮抗5-HT2A受体治疗阴性症状,降低EPS拮抗5-HT2C受体抗抑郁，改善认知激动5-HT1A受体抗抑郁，抗焦虑，改善认知，降低EPS拮抗5-HT1DA受体抗抑郁，抗焦虑抑制5-HT/NE再摄取B抗抑郁，抗焦虑拮抗α1受体体位性低血压

拮抗M1受体抗副交感神经作用(如：认知损害)拮抗H1受体镇静,体重增加抗精神病药通过阻断/激动神经递质受体发挥作用（包括疗效及副作用）抗精神病药物受体作用及潜在临床意义中脑皮质通路结节漏斗通路中脑边缘系统通路黑质纹状体通路对5-HT2A/D2的拮抗作用决定了非典型

抗精神病药的临床特征激发介导阴性症状和认知功能障碍的DA活性不足维持DA介导的运动抑制介导阳性症状的DA过度活动调节催乳素分泌5-HT2A/D2拮抗作用过度镇静体温调节紊乱(下丘脑体温调节的影响)泌乳素水平升高抗胆碱能作用引发的症状体重增加和糖脂代谢异常常见不良反应流涎体位性低血压锥体外系不良反应抗精神病药物常见不良反应分类药物药理特点总体特点第一代抗精神病药(又称神经阻滞剂、传统抗精神病药、典型抗精神病药，或称多巴胺受体阻滞剂)低效价药物氯丙嗪、硫利达嗪、氯普噻吨镇静作用强、抗兴奋和抗幻觉妄想作用明显、锥体外系副作用较轻、但对心血管和肝功能影响较明显、治疗剂量较大其主要药理作用为阻断中枢多巴胺D2受体，治疗可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高。代表药为氯丙嗪、氟哌啶醇等高效价药物氟哌啶醇奋乃静三氟拉嗪氟奋乃静抗幻觉妄想作用较突出、镇静作用轻，锥体外系副作用较严重、对心血管和肝功能的副作用较轻、治疗剂量较小第二代抗精神病药(又称非传统抗精神病药、非典型抗精神病药)氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、卓乐定®、阿立哌唑、阿米舒必利、帕利哌酮既作用于DA受体，又作用于5-HT受体。通常较少或不产生锥体外系症状和催乳素水平升高抗精神病药物按受体作用特点分类主要作用于脑内D2受体，为D2受体阻断剂其他药理作用包括对

1、

2肾上腺素能受体、毒蕈碱能M1受体、组胺H1受体等的阻断作用临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群具有明显疗效，对阴性症状及伴发抑郁症状疗效不确切典型抗精神病药物的药理学特点•低效价药物：氯丙嗪、硫利达嗪、氯普噻吨1•高效价药物：氟哌啶醇、奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静药物起始剂量有效剂量范围主要不良反应氯丙嗪50-100mg/d300-600mg/d过度镇静，中枢和外周的抗胆碱能样作用，明显的心血管反应和导致痉挛，EPS，药物性皮炎，转氨酶升高奋乃静4-6mg/d20-60mg/dEPS，抗胆碱能作用，心动过速，尿频，食欲改变，体重增加，直立性低血压，月经失调氟哌啶醇4mg/d6-20mg/dEPS（震颤、运动不能、肌肉强直、静坐不能、动眼危象、痉挛性斜颈等），迟发性运动障碍，乏力、口干、视力模糊、嗜睡舒必利200mg/d200-600mg/d失眠、烦躁、高泌乳素血症、心电图改变，转氨酶升高常见典型抗精神病药物典型抗精神病药物的局限性不能改善认知功能对阴性症状作用微小，有时可产生继发性阴性症状约有30％的患者其阳性症状不能有效缓解引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例较高患者用药的依从性不好典型抗精神病药物的局限性药物对患者工作能力的改善作用较小精神分裂症病程：需长期全程治疗至少4-6周急性期治疗至少3-6个月疗程视患者个体情况而定,一般不少于2-5年维持期(康复期)继续治疗恢复期(巩固期)治疗精神分裂症预后首次发作的精神分裂症患者中，75％可以达到临床治愈，但反复发作或不断恶化的比率较高，是否进行系统抗精神病药治疗是关键因素之一有研究表明，首发患者5年内的复发率超过80％，中断药物治疗者的复发风险是持续药物治疗者的5倍总的来讲，大约60％的患者是可以达到社会性缓解，即具备一定的社会功能通常女性的预后要好于男性一个典型精神分裂症患者一生中可能经历的几个阶段：精神分裂症首发精神分裂症复发难治性精神分裂症首发和复发1-3次是治疗的最佳时机小结精神分裂症的治疗原则急性期治疗目标是减轻精神病性症状，改善功能应首选药物治疗：考虑药物的疗效、靶症状、不良反应、服药方法和价格等多种因素选择合适的抗精神病药物不论剂量大小，临床症状明显改善需要至少4周；但是，不良反应可早期出现大多病人仅能获得症状减轻至可耐受水平维持期大多数病人需要终生治疗维持治疗期间接受低剂量的抗精神病药物，会增加复发的风险社会心理疗法提高依从性、自知力、社会功能恢复小结急性激越症状急性激越的定义急性激越是多种精神障碍中的一种行为综合征，常见于精神分裂症、双相躁狂发作或双相混合发作、痴呆(如阿尔茨海默病)以及精神科急症等。典型临床表现包括：易激惹、更衣查体欠合作、言语粗秽、恐吓性行为、冲动伤人等。1精神运动活动增强2对内外部刺激反应增强易激惹通常无目的的、不恰当的语言或活动34急性激越的主要特征传统上，激越列入精神分裂症的“阳性”症状激越是一个跨疾病分类学诊断的症状群，背后可能是不同的精神障碍精神分裂症双相情感障碍痴呆激越器质性精神障碍……急性激越存在于多种精神障碍中

原因可继发于精神病性症状：如被害妄想、幻听可继发于其他症状：如恐惧、焦虑（在内在控制力减退的情况下，可以导致行为紊乱）环境刺激诱发：生活环境或就诊环境中的刺激（拥挤、缺少个人空间、长时间等待）急性激越的发生原因原因原因使用抗精神病药（传统的或二代的）作为有效的单药治疗，既能治疗激越，又能做为原发疾病的初始药物治疗急性激越的发生原因急性激越严重威胁医护人员和患者治疗急性激越有利于保障医护人员安全，并使患者得到恰当的治疗美国急诊科安全性研究(NEDSS)显示，至少25%的急诊科工作人员对安全性的感受是“有时”、“极少”或“从不”2010年急诊护士协会(ENA)研究显示，在7天的工作时间里，超过半数以上急诊科护士遭受到语言或身体的威胁激越也影响患者预后，有病例报告显示，未经治疗的兴奋性妄想可以导致死亡急性激越是医护人员受伤的主要原因，同时也对患者本人及其身边的人造成数不清的伤害核心目标是使患者尽快平静下来，降低暴力和伤害行为的潜在风险，同时不导致患者的过度镇静在精神科患者诊疗过程中，工作