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文档简介
细菌性毛囊炎疖痈基层诊疗指南(2023年)概述及流行病学金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌,其次为链球菌。金黄色葡萄球菌是人皮肤黏膜的常驻菌群之一,约30%健康人群携带该菌[1],在干燥物体表面生存期较长,如在干燥的脓液、痰液中可存活2~3个月,通过直接接触或污染物感染。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantstaphylococcusaureus,MRSA)是大部分急诊科中化脓性皮肤软组织感染的致病菌[2],对多种抗菌药物耐药。化脓性链球菌短暂或长期定居于上呼吸道,在干燥物体表面或尘埃中可生存数月,通过直接接触、污染物或飞沫传播感染。毛囊炎、疖为特别常见的皮肤病,常在基层诊治;痈为重度炎症反应的急性化脓性感染,诊疗涉及皮肤科、外科、急诊科等。毛囊炎(一)定义毛囊炎(folliculitis)是由于感染、物理损伤或化学刺激而引起的毛囊炎症。细菌性毛囊炎最常见,由细菌感染毛囊浅表或深部引起。(二)病因和发病机制细菌性毛囊炎常由金黄色葡萄球菌引起,在长期口服抗菌药物的痤疮患者中偶尔有革兰阴性菌毛囊炎。易感因素包括皮肤的浸渍、剃须、拔毛、天气炎热、糖尿病、局部外用糖皮质激素等。痤疮皮损亦包括毛囊炎,主要由痤疮丙酸杆菌引起,毛囊炎(三)临床表现1.典型表现为面部、头皮、颈部、胸背部、臀部等部位丘疹或脓疱,皮损常呈现为小的毛囊性丘疹或针尖大小脓疱,毛孔呈红色隆起,上覆痂皮,四周绕以红晕,可有轻微触痛或瘙痒,7~10d愈合。2.头皮部位复发性或慢性葡萄球菌毛囊炎融合后常形成瘢痕和秃发。3.MRSA可能引起深在毛囊炎或脓肿,并向严重感染发展。毛囊炎(四)诊断与鉴别诊断1.诊断:根据典型临床表现,以毛囊为中心的丘疹、脓疱,周围绕以红晕即可诊断。严重的、复发性、治疗抵抗的患者,可行皮损部脓液涂片、细菌培养和药敏试验。2.鉴别诊断:主要与马拉色菌毛囊炎鉴别,后者常发生于青年人,诱发因素包括皮脂分泌多和天气炎热、抗菌药物应用、免疫抑制剂应用等。表现为毛囊性丘疹,有时有脓疱,多见于背部、前胸、肩部等,中央黄白色物质常为紧密堆积的角蛋白而非脓液,氢氧化钾(KOH)真菌镜检可发现大量酵母相菌。治疗可外用抗真菌药,系统抗真菌治疗如伊曲康唑200mg/d,共1~3周,或氟康唑100~200mg/d,共3周。考虑细菌性毛囊炎但规范治疗效果不佳时,应警惕马拉色菌毛囊炎可能。毛囊炎(五)治疗1.单发或散在的毛囊炎常为自限性,多可自愈,不需抗菌治疗。2.局部治疗可外用2%莫匹罗星软膏或2%夫西地酸乳膏、1%新霉素软膏、2.5%碘酊、10%鱼石脂软膏,2~3次/d,疗程7~10d。3.毛囊炎泛发或复发时,可选用口服β-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素等)、四环素类、大环内酯类或喹诺酮类等抗菌药物。毛囊炎(六)转诊建议以下情况需转上级医院诊治:1.疑似但诊断尚不能明确者。2.毛囊炎反复发作,经治疗效果不佳者。3.毛囊炎合并免疫缺陷病,合并基础疾病且病情复杂的患者。(七)预后单发或散在的毛囊炎呈自限性,预后较好。2.慢性毛囊炎易复发,迁延难愈,患者需去正规医疗机构按医嘱接受足疗程治疗。疖(一)定义疖(furuncle)是由细菌感染引起的急性化脓性毛囊和毛囊周围组织感染。多发及反复发作者称为疖病。(二)病因和发病机制金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌,其次为链球菌,肛门生殖器部位复发性疖偶可培养出厌氧菌。易感因素包括长期携带金黄色葡萄球菌(尤其是鼻腔)、与感染者密切接触、糖尿病、肥胖、表皮损伤、表皮微生物菌群失调等;疖病常见于糖尿病、营养不良、免疫缺陷等患者。疖(三)临床表现1.典型表现:毛囊和毛囊周围化脓性损害。通常开始为红、肿、坚硬的小结节,逐渐增大,呈圆锥形隆起,数日后,结节中央组织坏死而软化,出现黄白色小脓头,红肿范围扩大,出现疼痛,可有波动感,最后脓栓脱落,排出脓液,破溃后疼痛减轻,炎症逐渐消退。病变单发或多发。2.仅在有毛发的皮肤中发生,最常见于面颈部、腋窝、臀部、大腿和会阴部、易受摩擦和轻微外伤的部位。3.常无全身症状。若免疫功能下降时,可引起发热、畏寒、头痛、厌食等症状。营养不良患者可出现脓毒血症和败血症。4.面部上唇周围和鼻部“危险三角区”的疖肿,如被挤压或挑刺,容易促使感染沿内眦静脉和眼静脉向颅内扩散,引起化脓性海绵状静脉窦炎,出现眼部及周围组织进行性红肿,伴疼痛压痛,并有头痛、寒战、高热甚至昏迷等症状,严重者可致死亡。疖(四)诊断与鉴别诊断1.诊断:根据临床表现诊断。辅助检查可进行血常规、皮损部脓液涂片、细菌培养和药敏试验。部分患者血常规可有白细胞计数水平升高、中性粒细胞计数水平升高;皮损部脓液涂片可见球形、椭圆形葡萄串状或链状排列的革兰染色阳性球菌。2.鉴别诊断:(1)囊肿性痤疮:多见于青少年,好发于面颈、胸背部等皮脂腺丰富区域。可有粉刺、炎性丘疹、脓疱、结节和囊肿性皮损(2)化脓性汗腺炎:为一种少见病,发病率约1/600[4]。在顶泌汗腺所在部位,尤其是腋窝和肛门生殖器部位反复发作的“疖”和引流窦道,并继发瘢痕形成。最初在腋窝、腹股沟、肛周或乳房下出现炎性结节和无菌性脓肿,可伴疼痛,慢性病程,随时间延长可产生窦道和增生性瘢痕。疖(五)治疗1.轻症患者以局部治疗为主。早期红肿未破溃的炎性结节可局部热敷、红外线、紫外线、超短波照射等治疗,促进皮损成熟、引流恢复;外用2%莫匹罗星软膏或2%夫西地酸乳膏、2.5%碘酊、10%鱼石脂软膏2~3次/d、7~10d。已经化脓时不宜使用。出现脓头时,可用碘伏点涂脓点,也可用针尖或小刀将脓栓剔除,但禁忌挤压。出脓后可外敷碘伏湿纱条。2.大且深部有波动感的皮损应及时在局部麻醉下切开引流。疖3.以下情况推荐系统应用抗菌药物:局部治疗无效;疖位于鼻周、外耳道或其他引流困难的部位;严重多发的皮损;合并免疫抑制等。选择对金黄色葡萄球菌敏感的抗菌药物,耐β-内酰胺酶的抗菌药物如耐酶青霉素,口服氯唑西林0.5g/次、4次/d;或苯唑西林0.5~1.0g/次、4次/d;或使用一代头孢菌素,如注射头孢唑林1.0g/次静脉注射,每8小时1次[5]。由MRSA引起的患者则应选用相应敏感的抗菌药物,轻症患者可用多西环素、米诺环素、磺胺甲噁唑(sulfamethoxazole/trimethoprim,SMZ/TMP)等,重症首选万古霉素或去甲万古霉素[6,
7,
8]。疖(六)转诊建议以下情况需转上级医院诊治:1.出现高热、畏寒、头痛、厌食等症状,治疗效果不佳。2.考虑有脓毒血症和败血症可能。3.“危险三角区”的疖肿,出现眼部及周围组织进行性红肿,伴疼痛压痛,或伴有头痛、寒战、高热甚至昏迷等症状。4.疑似但诊断尚不能明确者。5.糖尿病、营养不良或免疫缺陷的高危患者、老年多病患者。痈
(一)定义痈(carbuncle)是由细菌感染引起的多个相邻的毛囊深在感染,伴有周围和下面结缔组织(包括皮下组织)剧烈炎症的急性化脓性感染,或由相邻的多个疖融合形成。(二)病因和发病机制致病菌与疖相同,金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌,其次为链球菌。常见于糖尿病、营养不良、心力衰竭、药物成瘾或严重全身性皮肤病、肥胖以及长期应用糖皮质类固醇者。鼻腔金黄色葡萄球菌携带者比非携带者发生痈的风险增加。痈(三)临床表现1.多见于中老年人。2.典型表现:初期表现为疼痛性红色硬的肿块,界限不清。起初表面光滑、顶部穹隆,有多个脓头,直径可达3~10cm,甚至更大。5~7d后顶部破溃,脓液从多个毛囊孔内排出,破溃口呈蜂窝状,中央部继续坏死、溶解、塌陷,呈“火山口”样,内含脓液和坏死组织,可形成深层溃疡,愈合缓慢并形成瘢痕。3.病变常位于颈背部、肩部或臀部和大腿的后部。病变引流区域可出现淋巴结肿大。4.患者一般状况较差,通常出现高热、畏寒、食欲不振等,易并发全身急性化脓性感染,严重时可因脓毒症或转移性感染而死亡。5.颌面部痈十分危险,容易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎,病情凶险。痈(四)诊断与鉴别诊断1.诊断:根据典型的临床表现,结合外周血白细胞计数水平升高,必要时皮损处革兰染色和细菌培养及药敏试验协助诊断。皮损部脓液涂片可见以球形、椭圆形葡萄串状排列或链状排列革兰染色阳性球菌。2.鉴别诊断:(1)蜂窝织炎(cellulitis):蜂窝织炎是真皮深层和皮下组织的化脓性感染。成年患者最常见的致病菌为A组链球菌或金黄色葡萄球菌,儿童最常见由金黄色葡萄球菌引起;糖尿病溃疡或褥疮溃疡周围蜂窝织炎常由革兰阳性球菌、革兰阴性需氧菌和厌氧菌混合感染引起。痈病灶局部呈弥漫性红肿、浸润,疼痛或触痛明显,境界不清,表面无多个脓头。可有全身症状如发热、寒战、不适等。严重的感染会导致水疱、大疱、脓疱、坏死等表现,可继发转移性脓肿、严重败血症,尤其是儿童和免疫功能低下的成人风险较高[9]。(2)脓癣:脓癣主要是由亲动物性皮肤癣菌引发的头皮严重真菌感染。皮损初起为成群的炎性毛囊性丘疹,逐渐融合成隆起的炎性肿块,质地软,表面在毛囊口处形成蜂窝状排脓小孔,可挤出脓液。皮损处毛发松动,易拔出。常伴耳后、颈、枕部淋巴结肿大、疼痛和压痛,继发细菌感染后可形成脓肿。愈后可留有永久性秃发和瘢痕。脓癣可通过真菌镜检和培养协助诊断。痈(五)治疗1.适当休息,加强营养,必要时用镇痛药。2.早期仅有红肿时,可用50%硫酸镁或75%乙醇湿敷。3.手术治疗:痈区中央有皮下坏死、软化时,需要及时切开引流,切开引流不宜过早或过迟。术后应换药。4.全身治疗:及时足量使用敏感抗菌药物。可根据药敏试验选用抗菌药物,在药敏结果出来之前,静脉应用对金黄色葡萄球菌敏感的抗菌药物,耐β-内酰胺酶的抗菌药物如一代头孢菌素;由MRSA引起的患者则应选用相应敏感抗菌药物,首选万古霉素或去甲万古霉素[6,10]。痈(六)转诊建议以下情况需转上级医院诊治:1.出现高热、畏寒、头痛、厌食等症状,治疗效果不佳。2.考虑有脓毒血症和败血症可能。3.颌面部痈。4.疑似但诊断尚不能明确者。5.糖尿病、营养不良或免疫缺陷的高危患者、老年多病患者。(七)预后1.容易出现瘢痕、秃发等。2.颌面部痈容易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎,病情凶险,可能会危及生命。预防与健康教育1.预防:(1)保持皮肤清洁,适当洗澡、
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