主动脉疾病诊疗指南课件

主动脉疾病诊疗指南12001年ESC

公布世界上首个有关主动脉疾病的指南《主动脉夹层的诊断和治疗》2014ESC——

主动脉疾病诊断和治疗指南2ESCGUIDELINES2014ESCGuidelinesonthediagnosisand

treatmentofaorticdiseasesDocumentcoveringacuteandchronicaorticdiseases

of

thethoracic

and

abdominal

aorta

ofthe

adultTheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentof

AorticDiseases

of

theEuropeanSociety

of

Cardiology(ESC)AuthorsTaskForcemembers:Raimund

Erbel(Chairperson)(Germany)

Victor

Aboyans(Chairperson)(France),Catherine

Boileau(France),Eduardo

Bossone(ltaly),Roberto

Di

Bartolomeo(ltaly),HolgerEggebrecht(Germany),ArturoEvangelista(Spain),VolkmarFalk(Switzerland),HerbertFrank

(Austria),Oliver

Gaemperli(Switzerland),Martin

Gabenwoger(Austria),Axel

Haverich(Germany),Bernard

lng

(France,Athanasios

ohn

Manols(Grece,

FolkertMejboom(Netherlands),ChristophA.Nienaber(Geman),MarcoRofi(Switzerland),Herve

Rousseau(France),Udo

Sechtem(Germany),Per

AntonSirnes(Norway),Regula

S.von

Allmen(Switerland,ChrstianJM.Vrnts(Begum)EBCComnitteforPractceGudelines(CPGoseLisZamornno(Charpenon)(5pil,SuphnAderbxh

(Gemany),HelmutBamgather(Germany)JeoenlBa(Netherlands),HecorBeno(5puin),VasnaDean

(France),ChristDeaton(UK),ÇebnErol(Turkey),RobertFagad(Belgum,RcbertoFenri(tay)DaidHxdi

(brawl),AmoHoes(TheNetherlands)PaulusKrchhof(GemanylUK),JuhaniKnut(Filund),PhīppeKoh首个涵盖总结整个主动脉疾病的指南，体现了将主

动脉视为一个整体器官的

理念。从急性主动脉综合

征到慢性主动脉疾病进行

了全面阐述taootrHertpum40435.83-29%

do1003vtet3主动脉解剖学结构主动脉弓隔膜肾上部分肾下

部分rPA主动脉窦升主动脉主动脉根部窦管交界佛氏窦腹主动脉胸主动脉降主动脉4正常成年人的主动脉直径不超过40mm,

且随着下行逐渐变小。包括年龄、性别、体型及血压在内的多种因素都可以影响主动脉直径一般来说，男性每10年主动脉直径扩张0.9mm,

女性为0.7mm

。

这种生理性扩张造成脉压升高，

机制或与胶原/弹性纤维比例有关5如何评估主动脉病变1.

临床表现：症状呈多样化，可无明显症状，也可

表现为突发剧烈撕裂样疼痛(主动脉夹层常见)2.

实验室检查：确诊急性主动脉病变方面贡献不大，

可辅助影像学检查3.

影像学检查：主要手段，包括胸壁超声心动图

(TTE)、

食管超声心动图

(TOE)、CT、MRI

及主动脉造影术6评估主动脉僵硬度随年龄不断增大的主动脉僵硬度是主动脉血管壁病

变中可以最先检测出的临床表现之一该指标是心血管疾病风险及预后的独立预测指标，临床上通过脉搏波传导速度及反射波增强指数评估

主动脉僵硬度。颈动脉-股动脉脉搏波传导速度是评估主动脉僵硬

度的“金标准”。根据

ESC2013

高血压指南，该

指标正常阈值应大于10

m/s。但是，临床检测中

应该特别注意的是脉搏波传导速度易受血压影响7非手术治疗原则药物治疗是基石——控制患者血压及心肌收缩治疗伴发疾病——糖尿病、高血脂、冠心病等生活习惯调整——戒烟、适量运动8RecommendationsClassLevelIt

isrecommended

that

the

indicationforTEVARorEVAR

be

decided

on

an

individualbasis,according

to

anatomy,pathology,comorbidityandanticipateddurability,of

anyrepair,using

a

multidisciplinary

approach.ICAsufficientproximaland

distal

landing

zoneofat

least2

cm

is

recommended

for

the

safe

deploymentand

durable

fixation

of

TEVAR.ICIncaseof

aortic

aneurysm,it

is

recommendedtoselect

a

stent-graftwith

a

diameterexceedingthe

diameter

of

the

landing

zonesbyat

least

10-15%of

the

reference

aorta.ICDuringstentgraftplacement,invasive

blood

pressuremonitoringand

control

(eitherpharmacologicallyorby

rapid

pacing)isrecommended.ICPreventivecerebrospinal

fluid(CSF)drainageshouldbe

considered

in

high-risk

patients.llaCRecommendationfor(thoracic)endovascularaorticrepair((T)EVAR)腔内介入治疗Classofrecommendation.

Level

of

evidence9腔内介入治疗术中应注意的问题术中如夹层涉及到大的分支血管(如左锁骨下动脉),

可以选择Hybird

技术，或者选择支架开窗、分支支架

或烟囱技术可选择IVUS

或经食道超声判断导丝是否位于真腔覆膜支架释放前，应使用药物或右室快速起搏将患者

血管控制在：收缩压<80mmHg,以防止强力血流冲

击导致的支架移位支架置入后应行主动脉造影以明确有无内漏存在，尤

其是近端I型内漏(支架与自身血管无法紧密帖合而形

成)需立即处理10手术治疗(1)若患者接受胸腹主动脉手术，推荐同时给予患者

脑脊液引流以减少瘫痪风险率。

(I,B)(2)若患者较年轻，且存在主动脉根部扩张及主动脉

瓣膜病变，推荐使用主动脉瓣膜修复术(依托重新植入

技术或主动脉瓣膜成形术)。(I,C)(3)若患者罹患急性A

类

AD,

且接受修复术，推荐

使用开放式远端吻合术，避免主动脉阻断。

(I,C)11(4)若患者罹患结缔组织疾病，且接受主动脉手

术，推荐使用主动脉根部置换术。

(I,C)(5)对于接受主动脉根手术的患者，推荐行选择

性顺行脑灌注，避免卒中。

(Ⅱ

a,B)(6)对于主动脉根部手术或主动脉夹层手术治疗，

腋动脉是套管插入的首选位置。

(Ⅱ

a,C)(7)对于降主动脉或胸腹主动脉修复术，可考虑

左心分流术，保证远端器官灌注。

(Ⅱ

a,C)12一、急性主动脉综合征

(AAS)Acute

aortic

syndromes

are

defined

asemergency

conditions

with

similar

clinical

characteristics

involvingthe

aortaAAS包括：主动脉壁间血肿

(IMH)、

主动脉穿透性溃疡

(PAU)和主动脉夹层(AD)等13流行病学发病率为6/100000

per

year男性患者多见，随着年龄的增高而升高女性患者预后较差，可能由于其不典型的临床症状

和诊断延误有关最常见的危险因素为高血压14病理

(Pathology)(1)主动脉撕裂或溃疡导致主动脉管腔内血液通

过内膜破口进入中膜层。(2)滋养血管破裂导致中膜内出血intimamediaadventitiamediacintimal

tearaortic

dissection15Figure5

Classification

of

acute

aortic

syndrome

in

aortic

dissection.

Class1:Classic

AD

with

trueandFLwith

or

without

communicationbetween

the

two

lumina.Class2:Intramural

haematoma.Class3:SubtleordiscreteADwithbulgingof

theaorticwallClass4.Ulcerationofaorticplaquefollowingplaquerupture.Class5:latrogenicor

traumatic

AD,illustratedbyacatheterinducedseparationof

theintima.161,141Chass3

Class

4Class

5Class

I

Class

2分型DeBakey

Typel

Typell

TypeⅢ

Stanford

Type

A

Type

A

Type

BFigure4Cassficationofaorticdissectionlocaliation.Schematicdrawingofaorticdssectioncass1,subdividedintoDeBakeyTypes,landm!Alsodepicted

are

Stanford

casses

Aand

B.Typellis

dfferentiatedin

subtypesⅢAtoⅢC.(sub-type

depends

on

the

thoracic

or

abdominalinvolvementaccordingtoReulet

al¹4

0

17CT

和MRI

在评估急性主动脉夹层的范围和分支血管受累情况方面优于TOE,

而TOE

操作简单，可重复

性高，针对病情极不稳定的患者优先选择TOE主动脉造影已不再用于诊断夹层，除非正在进行冠

状动脉造影或介入治疗时18三重排除法也是近年提出的概念，是对急诊胸痛的患者行一次心电图门控的64排CT

检查，同时对3个

主要的胸痛病因进行鉴别：主动脉夹层、肺栓塞和

冠心病，其优点是可以迅速鉴别威胁生命的胸痛病因，阴性预测率很高19RecommendationsClassaLevelbRef.SIn

all

patients

with

AD,medicaltherapy

includingpainrelief

and

bloodpressure

control

isrecommended.ICIn

patientswith

Type

A

AD,urgent

surgery

isrecommended.IB1,2Inpatients

with

acute

TypeAAD

and

organmalperfusion,ahybridapproach

(i.e.ascendingaorta

and/or

archreplacement

associated

withanypercutaneous

aortic

orbranch

artery

procedure)should

be

considered.llaB2,118,202-204,227所有夹层患者，药物治疗建议止

痛和血压控制(I

C)对A

型夹层首选

紧急手术治疗(

IB)RecommendationsfortreatmentofaorticdissectionAD

的治疗推荐20药物治疗如血压控制目标同2010ACCF/AHA指南，收缩压控制目标仍是100-120mmHg,到底需在多长时间内达到此目标仍然没有描述。21针对A

型主动脉夹层患者合并神经功能紊乱或昏迷时是否仍需要行手术治疗存在争议A

型主动脉夹层患者的单纯腔内介入治疗尚未获得

公认22The

term

'complicated'means

:·persistentor

recurrent

pain·uncontrolled

hypertension

despite

full

medication·earlyaorticexpansionMalperfusionsignsof

ruptureIn

complicated

Type

B

AD,TEVAR

is

recommended.CIn

complicated

Type

B

AD,surgerymay

be

considered.IIbCComplicatedStanfordtype-BAD23··In

uncomplicated

Type

BAD,medical

therapy

shouldalways

be

recommended.ICIn

uncomplicated

Type

BAD,TEVAR

should

beconsidered.llaB218,219uncomplicatedStanfordtype-BAD非复杂型B型主动脉夹层首先推荐药物治疗24目前为止，有较多针对没有并发症的B型主动脉夹层TEVAR

术和药物治疗对比研究，其中INSTEAD

试

验随机入选了140例亚急性期(>14天)主动脉夹

层患者，2年随访结果显示虽然TEVAR

较药物治疗

相比对主动脉重构有显著抑制效果，但无明显临床

获益(死亡率),之后的5年随访结果显示TEVAR在主动脉相关死亡率和疾病进展方面有优势，但未

能显著降低总死亡率25对A

型壁间血肿和穿透性溃疡，有指证紧急手术B

型壁间血肿和穿透性溃疡，推荐严密监测下初始药物治疗

(IC)有并发症的B型壁间血肿和穿透性溃疡可以考虑腔

内修复术(ⅡaC)(I

C)26老年人或者伴有严重的并发症的A

型IMH病人，可优先考虑药物治疗，除非伴有严重的主动脉增宽

(≥50mm)

和IMH厚度≥11mm27RecommendationsClassLevelPIn

patients

with

suspected

rupture

ofthe

TAA,emergency

CT

angiographyfordiagnosis

confirmation

isrecommended.CInpatientswithacutecontained

ruptureof

TAA,urgent

repair

is

recommended.lCIf

the

anatomy

is

favourable

and

theexpertise

available,endovascular

repair

(TEVAR)should

be

preferred

over

opensurgery.C对胸主动脉瘤破裂(局限性)推

荐紧急手术或腔

内修复术

(I

C)如果解剖适合并

有相应经验，腔

内修复术优于外科开胸手术

(I

C)Class

of

recommendation.Level

of

evidence.CT=computed

tomography,TAA=thoracic

aortic

aneurysm;TEVAR=thoracic

endovascuar

aortic

repair.28Recommendationsfor(contained)rupturethethoracic

aorticaneurysm随访follow-upESC2014

指南特别强调了主动脉疾病长期随访对于患者预后的重要作用，并着重介绍了影像学

的随访意义慢性主动脉夹层随访主动脉疾病介入/外科手术治疗后随访29RecommendationsClassLevelbChronic

aortic

dissectionContrast

CT

or

MRl

is

recommended,to

confir