2019-肺栓塞诊治指南-文档资料

肺血栓栓塞症定义肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发

病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺

血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓

塞等。□肺血栓栓塞(

PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓

阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。■

P

TE是最常见PE。□可导肺心病.□15%发生梗死■深静脉血栓形成(DVT)流行病学■西方：0.5

%■中国：少见病，原因：诊断手段高危人群：1重大手术后。(搭桥)2下肢和盆创伤或手术后。(骨折、)3深静脉栓塞史或深静脉炎。(原发、置管)

4下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。5长期卧床不起。6妊娠和产后。7

其它：>60岁、肥胖、血液高凝状态，肿

瘤、口服避孕药物等。病理与病理生理■

50~90%

来源于下肢深静脉■多部位多见■

栓子多发阻塞导致机械阻塞

，肺动脉高压，

肺心病□神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常肺不张、胸腔积液、肺动脉高压临床症状

症状多样性和非特异性。常见症状有：1、呼吸困难；2、胸痛；3、晕厥；4、烦躁5、咯血；6、咳嗽；心悸体征：口

一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液

的相应体征；二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大伴压痛；肝颈回流征(+)等。■三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀(比对侧>1cm以上，髌骨上15cm,下10cm)局部压痛及皮温升高。辅助检查：一

、血气分析，D

二聚体强阳性(>500mg/I);PaO₂下降降。■二

、X光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形

影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻

塞远端局限性肺纹理减少等.小的梗塞者x光

片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压

而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病)。三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是QRS电轴右偏。肺型P波，SI,

QIIITIII型(即I

导联s波加深，IⅢI导联有小Q波和T波倒置)。

但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛

的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数天

至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。■四、超声心动图：可见心室增大，了解肺

动脉主干及其左右分支有无阻塞；■五、快速螺旋CT

或超高速CT

增强扫描：可

显示段以上的大血管栓塞的情况；■六、核磁共振(MRI):可显示肺动脉或左右

分支的血管栓塞。■七、放射性核素肺通气/灌注(V

/

Q)

扫描：目前常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按

叶段分布的V/Q

不匹配)。对亚段以上的病变

的阳性率>95%

。V/Q显像的表现可分为(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。

而

灌注呈典型缺损(V/Q

不匹配);(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能

是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。(3)基本排除肺栓塞：灌注显像正常。□八、肺动脉造影(CPA):

CPA是目前诊断PE最可靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。有一定创伤性。1、临床症状高度可疑PE,肺通气，灌注扫

描不能确诊。又不能排除PE者；2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。□九、下肢深静脉检查：1、血管超声多普勒检查2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形

成。诊断□一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是

有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和

紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三

联征。3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过

抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸

膜炎等，亦要注意PE的可能性。■

进一

如/一左鉴别诊断一、冠心病二、肺炎三、原发性肺动脉高压四、主动脉夹层五、胸腔积液

六、晕厥七、休克临床分型■一、急性肺血栓栓塞症■1、大面积PTE:

休克、低血压

2、非大面积PTE:□二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压□

1、肺

动脉高压■

2、肺心病1.一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2周，剧烈痛者给止痛剂、镇静剂。2.纠正急性右心衰竭(多巴胺等)

3.防治休克。4.改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。急性肺栓塞的治疗一

、急救措施■

二、溶栓治疗■1、溶栓指征：大面积PTE

在2周内2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血■3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾

病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。■

4、溶栓并发症及注意事项：主要的并发症是出血，发生率约为18-27%。因此应该注意(1)在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保

留针头。(2)要监测血小板，D-二聚休，凝血酶

原时间(PT),全血凝固时间(ACT),

活化的部分疑血活酶时间APTT。(3)如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基

已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原

或输新鲜全血。□5、常用溶栓药物及抗凝药物：(1)溶栓药物与用法：①尿激酶(Urokinase)用法2万u/kg溶于

0.9%N.S100ml

或

5

%GS100ml中，2小

时内滴完。②链激酶：25万IU,30min;后10万IU/h,

连续

24h。③rt—PA成人用50~100mg溶于0

.

9%

N.S100ml

或

5

%GSI00ml中，2小时内

滴完

。同时应用肝素。■三、抗凝治疗：溶栓结束后，2~4小时测

APTT,

当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，

根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整

剂量。连用5—10

天。□

使用肝素或低分子肝索钠1-3天后加服

华法林3-5mg,

qd.

按照INR,PT的测定结

果调整华法林用量，使PT较正常对照延长