2024输血科医疗质量安全管理记录本

成都市第二人民医院

质量与安全管理记录本

（2024年）

科别：输血科

目录

1.科室质量与安全管理组织架构图..........................................................................................I

2.科室管理管理小组职责..................................................................................................2

3.科室质量与安全管理实施方案...........................................................................................3

4.科室质量与安全管理记录本填写说明.....................................................................................6

5.科室人员执业资格管理..................................................................................................8

6.科室年度工作计划.....................................................................................................10

7.科室季度工作安排.....................................................................................................II

8.义诊.外出会诊.技术指导等社会公畜活动彝记先........................................................................

15

9.宣间质评赘记表.......................................................................................................16

10.科室危急值将记表.....................................................................................................17

II.输血科质量检查表（I月）..............................................................................................18

12.科室与临床沟通记录表（1月）.........................................................................................19

13.科室医疗质量与安全管理会议纪要（I月）..............................................................................20

14.输血科质量检查表（2月）.............................................................................................21

15.科室与临床沟通记录表（2月）.........................................................................................22

16.科室医疗质量与安全管理会议纪及（2月）..........................................................................23

17.椅血科质量检查表（3月）.............................................................................................24

18.科室与临床沟通记录表（3月）.........................................................................................25

19.科室医疗质量与安全管理会议纪要（3月）..........................................................................26

20.“三医”培训、考核记录（一季度）.....................................................................................

27

21.临床用血质量控制指标2019年国标版（一季度）........................................................................28

22.物血科质量检查表（一季度）............................................................................................

30

23.科室医疗质量与安全管理总结（一季度）.................................................................................

31

24.输血科质量检查表（4月）.............................................................................................32

25.科室与临床沟通汜录表（4月）.........................................................................................33

26.科室医疗质量与安全管理会议纪要（4月）..............................................................................34

27.椅血科质量检查表（5月）.............................................................................................35

28.科室与临床沟通记录表（5月）.........................................................................................36

29.科室医疗质量与安全管理会议纪要（5月）..........................................................................37

30.输血科质量检查表（6月）.............................................................................................38

31.科室与临床沟通汜录表（6月）.........................................................................................39

32.科室医疗质量与安全管理会议纪要（6月）..........................................................................40

33.“三基”培训、考核记录（二季度）.....................................................................................

4I

59

50.输血科质量检查表（10月）...........................................................................................60

51.科室与临床沟通记录表30月）.......................................................................................61

52.科室医疗质量与安全管理会议纪要（1D月）............................................................................62

53.价血科质量检查表（II月）...........................................................................................63

54.科室与临床沟通记录表（11月）.......................................................................................64

55.科室医疗质量与安全管理会议纪要（II月）............................................................................65

56.给血科质量检查表（12月）...........................................................................................66

57.科室与临床沟通记录表（］2月）.......................................................................................67

58.科室医疗质量与安全管理会议纪要（12月）............................................................................68

59.“三辰”培训、考核记录（四季度）.....................................................................................

69

60.临床用血质量控制指标2019年国标版（四季度）.......................................................................70

61.价血科质量检查表（四季度）............................................................................................

72

62.科室医疗质量与安全管理总结（四季度）.................................................................................

73

63.科室医疗质量与安全管理总结（上半年）.................................................................................

74

64.科室医疗质量与安全管理总结（下半年）.................................................................................

75

65.科室医疗质量与安全管理总结（全年）...................................................................................

76

66.科室质量与安全管理记录模板举例...................................................................................77

67.会议纪要模板举例...................................................................................................87

68.会议记录模板举例...................................................................................................88

69.庵量与安全工作会议议程模板举例....................................................................................89

70.科室质量与安全管理追踪检查路线模板举例...........................................................................90

71.根本原因分析模板举例...............................................................................................92

72.反疗质量安全核心制度及医疗重点环节示意图...........................................................................93

73.临床用血质量控制指标（2019年国标坂）..............................................................................94

科室质量与安全管理组织架构图

（将科室质量与安全管理组织架构图完成后放入到科叁临床服务质量与安全管理卷中）

科室管理小组职责

科务管理小组主要包括：科务公开、服务、运营、宣传、信息、设备管理等

医疗质控小组主要包括：医疗、药事，能力评价与授权、医疗技术等

一、科务管理小组定期召开会议、及时公开科室发展规划、“三重一大”、职工奖惩以及关系到职工切身利

益的事项，接受医院行政部门的监管检查、接受科室职工的监督。

二、科室医疗质量与安全管理小组在医院各质量安全管理委员会、院质量安全管理部门和科主任担任主任委

员的科室质量与安全管理小组的领导下开展工作，定期召开科室质量安全会议、负责对全科的医疗护理质量进行

监督、检查，组织开展质量安全培训，对存在问题进行分析、总结，制定切实可行的整改措施，并对整改效果进

行追踪。

三、根据医院各质量安全管理委员会以及各相关质量安全管理部门的年度质量安全管理计划，制定科室质量

安全管理计划、质量安全管理标准及实施方案C.

四、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施；制定及修订本科

室的质量与安全工作制度、人员询技职责C

五、科研教学与培训管理小组制定科室临床教学和实习工作计划、监督实施并完成考核，制定科室人员继续

医学教育计划、完成定期考核，制定科室对教学科研工作的奖励方案，，

科室质量与安全管理实施方案

依据《三级医院评审标准（2022版）》、《四川省三级医院评审标准实施细则（2023年版）》、《病历书写

基本规范》、《侵权责任法》、《医疗质量管理办法》等相关法律法规的要求：医院对科室有明确的质量与安全

指标要求，科室需定期衡量本科医疗服务能力与质量水平，应用质量管理工具进行总结、分析，使各项质量与安

全指标呈现正向变化趋势，特制定科室医疗质量与医疗安全管理实施规定：

1.临床医技科室质量与安全管理制度由医疗质量与安全管理委员会起草制定，各科室认真执行，科主任作为

科室质量与安全管理的第一责任人爰严格落实相关规定。

2.科室质量与安全管理组织架构应体现大质量管理的理念，包含医疗、护理、院感、科务（科务公开、服

务、运营、宣传、信息、设备、医生等）质控小组，并根据需要设立临床路径/单病种管理小组。

3.科室内部质控管理相关制度、,流程、执行手册，尤其根据医院对关键环节、重点点位、重点人群的相关管

理要求，建立本科室质量与安全管理中关键环节、重点向位、重点人群管理的制度与流程，认真执行并有完整记

录G

4.科室质量与安全管理中要严格执行临床诊疗技术操作规范、临床诊疗指南的规定，结合科室实际情况制定

本科室操作规范，在临床诊疗活动中严格执行，加强对各级人员的培训与执行情况的评价，重点是突出诊疗规范

执行的符合程度与合理性，定期提出修订意见,定期组织培训学习及检查实施情况，并有完整记录，

5.科室质量与安全管理小组要制定本科室年度质量与安全管理工作计划，并根据工作实际情况进行调整，按

季度、年度进行总结。

6.科室根据与医院签订的质量与安全目标责任状内容，在完成医院下达科室管理指标以及科室自身重点监测

指标的同时，要及时掌握、分析以及成效评价，实现质量的持续改进。

7.科主任负责及时对碉入、新分配医师的执业资质进行审核，确保持有合法的《医师执业证》、《医师资格

证》及相应上岗证后，方能安排单强执业,在岗人员须经培训并考核合格，

8.科主任负责组织讨论制定科室各级各类医务人员年度“三基、三严”培训计划，有季度教育培训安排并有

效执行，学习考核圮录资料完整；负贲督凭本科室医务人员完成继教学习和“三基三严“培训计划,

9.科室医疗质量与安全管理小组每月至少活动一次，并有完整的质控管理活动记录，科主任工作手册记录主

题内容。每年至少完成1项体现PDCA管理及质量管理工具使用的实例（可以通过项目管理或品管圈形式展

示）。

（1）分析、研究、讨论医疗、医疗技术（含新业务新技术）、科研、教学与培训（含三基三严）管理中的

质量问题，每半年一次能力评价与授权，记录完整。

（2）针对质量安全中存在的问题，利用质量管理工具进行分析，提出质量持续改进的方法、措施。

（3）每季度分析本科室医疗质量安全指标的变化趋势，衡量本科室医疗技术能力与质量水平，根据数据分

析采取针对性的改进措施。

（4）每月至少一次对医疗质量和医疗安全核心制度执行情况的检查，并有完整记录。

（5）每月至少一次全科医务人员学习医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，并有记录，

（6）每月至少一次对实验室生物安全各项制度进行检查，并有完整记录，

（7）每月至少一次与临床科室沟通，并有完整记录c

（8）每月至少一次对技术操作前、中、后各环节进行检查；抽查各1。份报告单质量。

（9）每月对榆血病员的输血不良反应回访单及榆血感染疾病进行统计、分析，并有完整记录，

（1（））每月对输血病员的输血前检查进行统计、分析，并有完整记录口

（11）每月对血库的血液入库险收、储存、发放、报废及血袋回收进行检查，并有完整记录。

（12）每月对储血设施进行检查，并有完整记录。

（13）每月一次输血量、成份坑计、分析，有讨论，有记录。严格控制输血适应症

（14）每月或定期按照《科室质量与安全管理记录本》提及的指标、项目进行总结、分析.针对问题提出改

进港施，进行PDCA循环管理与成效评价。

10.参加省级以上的室间质评，参评项目PT成绩100%合格、

”.认真执行《临床实验室管理办法》，建立并逐步完善质量管理制度、操作规程及质量控制标准，定期进行

质量评价，持续质量改进（包括标本接收、储处理、报告发放以及试剂、耗材、仪器使用和校准，室内质控、室

间质评结果等内容）。

12.严格执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，建立科室严格执行临床

输血技术操作规范的规定，定期组织培训学习及检查实施情况，并有完整记录。

13.制定并严格执行临床检脸操作规程，并有记录。包括ABO正反定型、Rh血型鉴定、交叉配血、抗体筛

选、,抗血清效价测定等。

14.建立各项用血管理制度和技术操作规程，定期组织培训学习及检查实施情况，并有记录。包括临床用血申

请、紧急用血管理、血液储存管理、血液入库验收、血液发放管理、报废血液管理、输血后血袋管理等。做好入

库、储存、发放、报废、血袋回收汜录。

15.严格执行《病原微生物实脸室生物安全管理条例》，建立生物安全管理制度及安全操作规程，定期组织培

训学习及检查实施情况，并有记录，包括工作人员和实脸室安全防护、标本采集运输、尖锐器具安全使用、废弃

物处理、安全应急处理等.科室实险室生物安全管理小组每月至少活动一次，并有完整记录。

16.制定并严格执行标本管理制度，并有记录。包括采集、送检、接收、登记、储存、无害化处理等。

17.制定检脸仪器的标准操作及维护规程，定期组织培训学习及检查实施情况，并有记录。

18.建立输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度，并有相应记录。

19.严格执行《中华人民共和国消防法》、《危险化学品安全管理条例》、《使用有毒物品作业场所劳动保护

条例》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学实验室

生物安全通用准则》等规定，做好危险化学品和生物安全管理。按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医

疗废物管理办法》相关规定妥善处理医疗废物,并按照规定处理有君化学液体,、

20.质量指标：省级以上的室间质评，参评项目PT成绩100%为合格；成分输血率N85%;输血适应症符合

10（1%;报告审核率100%;报告单书写合格率＞90%。

21.未尽事宜，由医疗质量与安全管理委员会负贲解释。

临床科室质量与安全管理记录本填写说明

依据《三级医院评审标准（2（）22版）》、《四川省三级医院评审标准实施细则（2023年版）》及科室医疗质

量与医疗安全管理实施制度的要求，结合我院科室质量与安全管理实际情况，制定科室医疗质量与医疗安全管记

录入填写说明：

1.为便于科室操作及便捷，根据《三级医院评审标准（2022版）》、《四川省三级医院评审标准实施细则

（2023年版）》将科室管理卷宗按章建立卷宗

2.科室需按医院下发的《科室医疗质量与医疗安全管理记录本》以及下发科室评审条款的要求，对科室的医

疗质量安全开展质量与安全管理活动，并将管控活动的记录装入相应的卷宗内。

3.科主任作为科室质量与安全管理的第一责任人要严格按照要求进行规划、组织、协调科室质量安全管理活

动，其授权人负责填写、记录管控活动，科主任签字确认。多病区科室在每一个病区均要建立此记录本，由病区

主任指定的授权人进行填写，其填写记录要求按上述要求执行，病区主任签字确认。

4.科室质量与安全管理组织架构应体现大质量管理的理念，包含医疗、护理、院感、科务、临乐路径/单病种

等质控小组，应有人员替代机制及具体人员落实，归入到科室（临床服务质量与安全管理卷）内。

5.科室需根据运行中发现的高风险突出环节、重点人群、重点岗位进行重点管理措施、流程、汇总、分析、

成效评价，相关支撑材料放入到科室（临床服务质量与安全管理卷）中留存。

6.科室质量安全管理活动中需按照本科室操作规范严格执行，加强对各级人员的培训，重点突出诊疗规范执

行的符合度与合理性评价，相关支撑材料放入到科室（临床服务质量与安全管理卷）中留存。

7.科室质量与安全管理小组在制定本科室年度医疗质量与安全管理工作计划基础上，要制定月度、季度工作

措施及完成时间进度表，并根据工作实除情况进行调整，每季度至少进行一次医疗质量与安全管理工作小结，相

关支撑材料放入到科室（临床服务质量与安全管理卷）中留存。

8.科室在完成医院下达给科室的医疗质量与安全管理指标同时，在记录本中完成科室重点指标月度及年度指

标抗计，以病种诊疗评价为方向，进行医疗质量与安全持续改进分析，分析评价改进的支荐材料放入到科室（目

标管理卷）中留存。

9.科（病区）主任负责安排每月至少一次对执行医疗质量和医疗安全的核心制度的检查，并有完整记录。科

（病区）主任负责安排每月至少一次全科医务人员学习医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，

并有记录，具体内容及相关支撑材料放入到科室（临床服务质量与安全管理卷）中留存，

10.科室严格执行《医疗技术临床应用管理办法》管理规定，每月组织统计科室新技术、新业务项目开展、完

成清况，月度统计，季度/年度总结、分析，分析评价改进的支挣材料放入到科室（临床服务质量与安全管理

卷）中留存。

11.统计指标释义在记录本模板中进行说明。

12.如有对记录本填写不清楚的情况，可向质控科询问：6783（）529、67830859。

科室人员执业资格及分级授权管理

姓名性别年龄学历技术职称及获取时间执业注册号码特殊上岗证入科时间离科时间备注

8

族写说明：1.以年度为单位,本年度在本病区的所有本院医师、进修医师、规培医师、研究生、实习生、全科轮转医师均应在本表中体

现；2.对在本病区时间不到1年的必须填写入离科时间，包含在本科至多病区轮转的本院执业医师。

科室人员执业资格及分级授权管理

姓名性别年龄学历技术职称及获取时间执业注册号码特殊上岗证入科时间离科时间备注

9

填写说明：1.以年度为单位，本年度在本病区的所有本院医师、进修医师、规培医师、研究生、实习生、全科轮转医师均应在本表中体现;

2.刘在江病区时间不到I年的必须填写入离科时间，包含在本科至多病区轮转的本院执业医师。

科室年度工作计划

内容：目标和任务；科室业务工作；专业人员发展、培养；开展新业务；教学；科研

一季度工作安排

计划内容执行情况备注

11

二季度工作安排

计划内容执行情况备注

三季度工作安排

计划内容执行情况备注

四季度工作安排

计划内容执行情况备注

义诊、外出会诊、技术指导等社会公益活动登记表

时间参加人员地点内容

15

输血科空间质评登记表

时间质控单位质控项目质控结果问题及改进措施

16

危急值登记表

通知科室情况

时间住院号科室姓名危急值具体项目报告医师签名

告知人电话

注：此表不足,科室自行添加（通过信息系统支出并及时处理的可以不用登记,可仅登记再次电话通知的危急值）

输血科质量检查表（1月）

项目存在问题改进措施

________基本设施

18

布局合理

流程规范

应急供电

血液来源

无非法采供血

临床用血计划

用血应急预案

入库管理

入库脸收制度

入库记录

储血管理

适量借出

储血记录

输血技术

血型鉴定（AB（八RH\止反）

交叉定血/必要的抗体筛查

出库管理

出库制度执行

报废血液管理

输血后血袋管理

输血不良反应管理

输血适应症管理

成份输血管理

差错事故记录

与临床科室沟通记录表（1月）

19

科室沟通时间沟通人主要沟通的问题整改措选

科室医疗质量与安全管理会议纪要（1月）

20

（各科室/病区会议纪要在科室临床服务质量与安全管理卷中留存）

填写说明：1.每月至少进行一次科室质信与安全管理会议并形成会议纪要，要有时间、地点、主持人、参与人员、会议讨论内容及

主持人小结；2.要查找科室诊疗活动中存在的重点问题.形成会议主题,进行讨论分析，提出改进措施及完成时间进度表；3.主持人

必负为科室/病区负责人；4.参与人员应包含抖室质控小组的各级成员；5.纪要内容为科室会议讨论的综合意见,并日主持人小结形

成会议纪要。

输血科质量检杳表（2月）

项目存在问题改进措施

基本设证

布局合理

流程规范

应急供电

血液来源

无非法采供血

临床用血计划

用血应急预案

入库管理

入库验•收制度

入库记录

储血管理

适量储血

储血记录

输血技术

血型鉴定（ABO\RH\正反）

交叉配血/必要的抗体筛查

出库管理

出库制度执行

报废血液管理

输血后血袋管理

输血不良反应管理

榆血适应症管理

成份输血管理

差错事故记录

与临床科室沟通记录表（2月）

科室沟通时间沟通人主要沟通的问题整改措选

科室医疗质量与安全管理会议纪要（2月）

（各科室/病区会议纪要在科室临床服务质量与安全管理卷中留存）

填写说明：1.每月至少进行一次科室质信与安全管理会议并形成会议纪要，要有时间、地点、主持人、参与人员、会议讨论内容及

主持人小结；2.要查找科室诊疗活动中存在的重点问题.形成会议主题,进行讨论分析，提出改进措施及完成时间进度表；3.主持人

必负为科室/病区负责人；4.参与人员应包含抖室质控小组的各级成员；5.纪要内容为科室会议讨论的综合意见,并日主持人小结形

成会议纪要。

输血科质量检杳表（3月）

24

项目存在问题改进措施

基本设证

布局合理

流程规范

应急供电

血液来源

无非法采供血

临床用血计划

用血应急预案

入库管理

入库验•收制度

入库记录

储血管理

适量储血

储血记录

输血技术

血型鉴定（ABO\RH\正反）

交叉配血/必要的抗体筛查

出库管理

出库制度执行

报废血液管理

输血后血袋管理

输血不良反应管理

榆血适应症管理

成份输血管理

差错事故记录

与临床科室沟通记录表（3月）

25

科室沟通时间沟通人主要沟通的问题整改措选

科室医疗质量与安全管理会议纪要（3月）

26

（各科室/病区会议纪要在科室临床服务质量与安全管理卷中留存）

填写说明：1.每月至少进行一次科室质信与安全管理会议并形成会议纪要，要有时间、地点、主持人、参与人员、会议讨论内容及

主持人小结；2.要查找科室诊疗活动中存在的重点问题.形成会议主题,进行讨论分析，提出改进措施及完成时间进度表；3.主持人

必负为科室/病区负责人；4.参与人员应包含抖室质控小组的各级成员；5.纪要内容为科室会议讨论的综合意见,并日主持人小结形

成会议纪要。

“三基”培训、考核记录（一季度）

时间：;地点：;主持人：;

参加人员及考核成绩：______________________________________________________________________________________

培训内容：_________________________________________________________________________________________________

||匐木川血质量控制"旨标（一季度）

28

目《临床输血申请单》合格率受血者标本血型发查率输血相容性检测项目室内质控率

时规范且符合数申请单就数合格率复查血型数受血者总数复查率开展室内质控检测项目总数室内质控率

1月

2月

3月

一季度

目输血相容性检测室间质评项目参加率千输血人次彳R良反应上报一二级手术台均用血量专职专业技

时升、室间质评教室间质评总教参加率不良反应例数输血人次用血总单位数手术总台次均用血量术人员数

1月

2月

3月

一季度

目三四级手术台均用血量手:K患者自体输/IL率出院患者人均用血量

时而、用血总单位数手术总台次均用血量自体输血总数输血量总和自体输血率用血总单位数出院患者人次人均用血量

1月

2月

3月

一季度

注：指标解释详见临床用血质量控制挽标（2019年版）（页面不足请科室自行添加）

季度分析、总结、持续改迷措.毡：

29

评价人：评价时间：年月______日

输血科质量检查表（一季度）

30

备注：检衽项目除“质控”、“季度分析总结"夕卜，其余均以“V^X”表示

季度分析、忌结、粒块改进指施：

检查前检查中检查后

目

不合格标本处理失控质控仪器报告单规范危急值报告反馈

查对赘■记质控（项目、结果）

时标本处理保存处理记录校准及率核处理及时追踪

1月

2月

3月

评价人:评价时间：年月日

科室医疗质量与安全管理总结（--季度）

31

（各科室/扃区完成后在科室临床服务质量与安全管理卷中皆存）

填写说明：每季度至少一次小结,年度总结一定要有成效评价,要有趋势图或控制图，对未尽事宜要提出下一步具体的改进措施!

输血科质量检查表（4月）

32

项目存在问题改进措施

基本设证

布局合理

流程规范

应急供电

血液来源

无非法采供血

临床用血计划

用血应急预案

入库管理

入库验•收制度

入库记录

储血管理

适量储血

储血记录

输血技术

血型鉴定（ABO\RH\正反）

交叉配血/必要的抗体筛查

出库管理

出库制度执行

报废血液管理

输血后血袋管理

输血不良反应管理

榆血适应症管理

成份输血管理

差错事故记录

与临床科室沟通记录表（4月）

科室沟通时间沟通人主要沟通的问题整改措选

科室医疗质量与安全管理会议纪要（4月）

34

（各科室/病区会议纪要在科室临床服务质量与安全管理卷中留存）

填写说明：1.每月至少进行一次科室质信与安全管理会议并形成会议纪要，要有时间、地点、主持人、参与人员、会议讨论内容及

主持人小结；2.要查找科室诊疗活动中存在的重点问题.形成会议主题,进行讨论分析，提出改进措施及完成时间进度表；3.主持人

必负为科室/病区负责人；4.参与人员应包含抖室质控小组的各级成员；5.纪要内容为科室会议讨论的综合意见,并日主持人小结形

成会议纪要。

输血科质量检杳表（5月）

35

项目存在问题改进措施

基本设证

布局合理

流程规范

应急供电

血液来源

无非法采供血

临床用血计划

用血应急预案

入库管理

入库验•收制度

入库记录

储血管理

适量储血

储血记录

输血技术

血型鉴定（ABO\RH\正反）

交叉配血/必要的抗体筛查

出库管理

出库制度执行

报废血液管理

输血后血袋管理

输血不良反应管理

榆血适应症管理

成份输血管理

差错事故记录

与临床科室沟通记录表（5月）

36

科室沟通时间沟通人主要沟通的问题整改措选

科室医疗质量与安全管理会议纪要（5月）

37

（各科室/病区会议纪要在科室临床服务质量与安全管理卷中留存）

填写说明：1.每月至少进行一次科室质信与安全管理会议并形成会议纪要，要有时间、地点、主持人、参与人员、会议