电复律与电除颤

电复律/电除颤心脏电复律的原理心脏电复律是指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。电复律与电除颤用于转复各种快速心律时称为电复律用于消除心室颤动时称为电除颤电除颤或电击除颤，也就是心室颤动时的电复律心脏电复律的概念电复律的全称：电击转复心律现在的电复律都是直流电复律，过去的交流电复律（组织损伤大、只能用于除颤）已经淘汰。因而我们今天讲的是胸外直流电复律。除颤仪的分类根据电流脉冲通过心脏的方向分为：单相波除颤仪（已基本淘汰）双向波除颤仪根据电极板放置位置分为：体外除颤仪体内除颤仪（开胸手术时）电复律治疗的电量选择原理经胸的直流电击使所有的心肌纤维同时除极，从而消除异位兴奋灶或终止折返，让自律性高的起搏点控制心搏。消除异位兴奋灶的电量要大些，如室颤终止折返的电量要小些，如室上速也就是说除颤电量要大，复律电量要小心动周期的易损期心动周期中有一易损期，相当于T波顶峰前后，室早落于此称作R-on-T，可致室速或室颤，故电复律也应避开这一时期。电复律要求电击放电时间要恰当、时期要短暂，否则会落在易损期。电复律的电压、电流、电量电量=电压X电流X时间显然，50Hz交流电周期是20mS,而要达到360焦耳的电能，即使电压660V，也需要200mS,势必影响易损期，故只能除颤。而且组织损伤大。直流电可用高压电容器充电，电压可提高到7000V，可在2.5-5mS内放电完毕，完全避开易损期。直流电复律电压高、时间短、电流很小，因而组织损伤小。除颤仪的单相波与双向波根据电流脉冲通过心脏的方向，除颤仪分为单相波除颤仪和双向波除颤仪单相波除颤仪释放单向电流脉冲，除颤所需电能大，电流峰值大，心肌损伤也大，对胸壁阻抗大者除颤效果不佳双向波除颤仪先后释放两个方向相反的电流脉冲，电流峰值低（为单相波电量的50%），心肌损伤也小；能调节数控阻抗，胸壁高阻抗成功率提高电复律的同步与非同步电复律的脉冲电流发放方式有同步和非同步同步功能是指仪器的脉冲电流发放与仪器识别到底R波同步，放电时间在R波降支的30ms内非同步功能是指仪器脉冲电流发放不需要与R波同步，放电时间是在按压放电按钮的瞬间同步电复律所谓同步是指电复律放电时间与QRS波同步，可以避开心脏的易损期除室颤和室扑外，其他的电复律都必须同步放电同步功能时，按下放电按钮，除颤仪不一定立即放电，因为除颤仪必须等待R波出现才同步放电非同步电复律—电除颤室颤和室扑的电击除颤要选择非同步电复律—电除颤因为室颤和室扑时没有QRS波，所以不能同步而选择非同步非同步功能时，一按放电按钮，除颤仪立即放电除颤仪的开机设定就是非同步功能，便于快速除颤电复律时除颤仪的心电监护电复律前必须打开除颤仪，先连接除颤仪的监护导线，确保病人的心电显示在除颤仪上除了室颤室扑外，监护屏显示的心电图形必须R波为主，否则要更换导线连接方法通过调整波形振幅，使监护屏上显示的R波必须>5mm,否则除颤仪不能准确识别R波电复律/电除颤适应症室颤和室扑是电除颤的绝对适应症紧急适应症：室颤、无脉性室速选择性适应症：房颤、房扑，各种治疗无效的持续较久的室上速、预激并发室上速电复律禁忌症洋地黄中毒和/或低血钾者房颤或房扑伴Ш0A-VB或心室率缓慢者慢性房颤>2年，心胸比例>50%者可达龙治疗仍反复发作的或房扑SSS或BTS充血性心肌病之房颤，有左心衰者瓣膜术后未满6周的房颤病人广泛心梗引起的房颤电复律术前准备1、消除顾虑2、停用洋地黄48小时3、可达龙已服用一周4、纠正水电解质失衡，特别是低血钾5、抗凝治疗3周，特别是左房大、新近房颤者、心肌病等6、检查机器及抢救药品和器材电复律步骤1、术前禁食6-8小时，排便排尿2、平卧，建立静脉通道，吸氧15分钟3、静注安定10-20mg,10mg/分钟，再静注阿托品1mg4、连接除颤器导线，接通电源，选择同步On/Off5、电极板涂导电膏，Apex电极板置于心尖部，另一电极板胸骨左缘2-3肋间，相距>10cm6、a选择电量，b充电，所有人员离开病人和病床7、操作者按压电极板，压力10公斤，c放电。8、密切观察。电复律的注意事项除颤仪平时要始终处于充电状态，以保证蓄电池电源充足，随时可用电复律时需配备抢救车，准备好急救和复苏的器械和药品导电膏可用盐水代替，但不能用酒精，以免起火导电膏不能太多，不能污染电极板柄，以免伤及操作者放电前，人员和心动图机等要脱离病人和病床电极板相距至少10cm,胸部压力大约10Kg电复律/电除颤电量选择选择性电复律：室上速25-50J开始，室速50-100J开始，房颤从100J开始。选择性电复律不得超过3次，每次间隔不少于5分钟。电除颤：室颤第一次200J，仍室颤第二次300J，第三次360J，不受次数和间隔限制。室颤除颤后心电出现一条直线，表示电量过大，待恢复室颤后减小电量再次除颤。电复律的对人的影响电复律的脉冲波形是矩形波，对组织损伤小电复律兴奋副交感神经，电击后可有一过性窦缓或A-VB，这是由于直流电的原因电复律后监护不管电复律成功与否，均应监护24小时早期电除颤的理由现在骤停时最常见的心律失常是心室颤动治疗室颤最有效的方法是电除颤未行转复的室颤数分钟你就转为心脏停搏成功除颤的机会瞬间即逝基本CPR技术并不能将室颤转为正常心律早期电除颤的原则和目标早期电除颤的原则：越早越好早期电除颤的目标：（从发病至电除颤的时间）限在3±1分钟内室颤时除颤最佳时机电击除颤每延迟1分钟，复苏成功率下降7—10%室颤发生一分钟内电击除颤，成功率90%室颤5分钟后除颤，成功率下降到50%室颤7分钟除颤，成功率约30%室颤9分钟后除颤，成功率约10%室颤12分钟除颤，成功率2-5%室颤时除颤的具体应用室颤波细小，用肾上腺素1mg后再除颤有酸中毒或高血钾者，乳酸钠60-80ml静注后再除颤除颤无效可静注利多卡因100mg后再除颤除颤后出现一条直线，可静注肾上腺素1mg，待恢复室颤后减小电量再次除颤室速时电复律的应用心室率﹤150次/分、神志清醒者，先用药物治疗用药无效、心室率>150次/分，可电击复律洋地黄所致室速为电击禁忌原有心动过缓者之室速，电击从50J开始房颤电复律应用应用最广泛，成功易，巩固难禁忌症如前所述成功率80-90%复律后一月内转为房颤占40-50%复律一年内复发率为75%房扑、室上速的电复律应用房扑：可达龙24小时不能复律者，即可电复律室上速一般先用药物治疗若室上速时间长、有休克者，应立即电复律电复律并发症：心律失常电复律并发症发生率与电量有关：150J时发生率为6%，300J时发生率30%心律失常是最常见并发症：窦缓、A-V交界处逸搏为常