护理病历（肿瘤科）

肿瘤科护理病历学校：云南经济管理学院姓名：李雪日期：2021年1月27日学校：云南经济管理学院姓名：李雪护理学本科专业学生临床实习护理病历患者信息：姓名：李明聪性别：男床号：30住院号：0088819年龄:68岁民族:汉族婚姻:丧偶科别：肿瘤科出生地:云南禄劝职业:农民初步诊断：胃体腺癌现病史：患者1年来无明显诱因反复出现上腹部隐痛，阵发性发作，性质中等，可耐受，与饮食及体位改变无关，伴反酸，无腰背部牵涉痛，无腹胀、恶心、腹泻，无胸闷、胸痛等症状，末予诊治。2020.11.01.上述症状加重，于禄劝县人民医院住院治疗，具体不详，2020.11.08在禄劝县人民医院胃镜检查报告提示:内镜下色素染色检查，胃体巨大溃疡(CA不排除)，病理报告检查结果示:(胃体)中分化腺癌。2020.11.18到我院消化科就诊,2020.11.20胸部CT及增强示:1.双肺及胸膜弥漫多发结节影，结合病史，考虑转移性;2.双肺.上叶胸膜下多发肺大泡;双肺散在钙化灶;3.纵隔内及双侧肺门区多发肿大淋巴结，部分融合，考虑淋巴结转移可能性大;4.左冠状动脉钙化;肺动脉增宽，肺动脉高压?请结合心脏超声，考虑胃癌晚期、双肺转移。2020-11-24转入我科，排外化疗禁忌症，根据NCCN指南于2020.11.30开始予F0LFOX方案化疗(具体药物:奥沙利铂150mg.d1、亚叶酸钙600mg.d1、氟尿嘧啶500mg.静推*d1、氟尿嘧啶2000mg*2次.ivpump*24小时d1、d2)化疗，2020-12-16予第2周期化疗，2020-12-30予第3周期化疗，同时给曲妥西单抗:360mg静脉滴注靶向治疗，疗程中未见明显副反应病情稳定，现为第4疗程化疗来我科就诊，门诊以“胃腺癌维持化疗、双肺转移"收住。自发病以来，患者神志精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。实验室及辅助检查：1.血常规检查多数病人有缺铁性贫血，系长期失血所致。2.粪便隐血试验呈持续阳性，有辅助诊断意义。3.胃镜检查胃镜直视下可观察病变部位、性质，并取黏膜作活组织检查，是目前最可靠的，期们间的现为个的息内科段无项的，有时不易辨认;进展期胃癌可表现为凹凸不平、表面污秒的肿块，或不规则较大溃疡，常见渗血及糜烂。目前亦用超声内镜检查，它是一种将超声探头引入内镜的检查，可判断胃内或胃外的肿块，有助于区分早期和进展期胃癌。4.x线钡餐检查胃癌主要表现为充盈缺损(息肉样或隆起性病变)、边缘欠规则或腔内龛影(溃疡)和胃壁僵直失去蠕动(癌浸润)等，其与良性息肉及良性溃疡的鉴别尚需依赖组织病理学检查。四治疗要点1.手术治疗是目前唯一有可能根治胃癌的方法，治疗效果取决于胃癌的病期、癌肿侵袭深度和扩散范围。对早期胃癌，一般首选胃部分切除术，如已有局部淋巴结转移，则应同时予以清扫。对进展期病人，如无远处转移，应尽可能手术切除。2.化学治疗应用抗肿瘤药物辅助手术治疗，在术前、术中及术后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存的癌细胞，从而提高手术效果。联合化疗亦可用于晚期胃癌不能施行手术者，常用药物有氟尿嘧啶(fluorouracil,S-FU)、丝裂霉素(mitomycin,MMC)、替加氟(tegafur,FT-207)、阿霉素(adriamycin,DM)等。3.内镜下治疗早期胃癌特别是黏膜内癌，可行内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldssection,ESD)。适应于高或中分化、无溃疡、直径小于2cm且无淋巴结转移者。应对切除的癌变组织进行病理检查，如切缘发现癌变或表浅型癌肿侵袭到黏膜下层，需追加手术治疗。五护理措施1.疼痛:腹痛与癌细胞浸润有关。(1)观察疼痛特点:注意评估疼痛的性质、部位，是否伴有严重的恶心和呕吐、吞咽困难、呕血及黑便等症状。如出现剧烈腹痛和腹膜刺激征，应考虑发生穿孔的可能性，及时协助医师进行有关检查或手术治疗。(2)止痛治疗的护理1)药物止痛:遵医嘱给予相应的止痛药，目前治疗癌性疼痛的主要药物有:①非麻醉镇痛药(阿司匹林、吲哚美辛、对乙酰氨基酚等);②弱麻醉性镇痛药(可待因、布桂嗪等);③强麻醉性镇痛药(吗啡、哌替啶等);④辅助性镇痛药(地西泮、异丙嗪、氯丙嗪等)。给药时应遵循WHO推荐的三阶梯疗法，即选用镇痛药必须从弱到强，先以非麻醉药为主，当其不能控制疼痛时依次加用弱麻醉性及强麻醉性镇痛药，并配以辅助用药，采取复合用药的方式达到镇痛效果。2)病人自控镇痛(aint-cortroledalgsia,PCA):该方法是用计算机化的注射泵，经由静脉、皮下或椎管内连续性输注止痛药，病人可自行间歇性给药。该方式用药灵活，可根据病人需要提供合适的止痛药物剂量、增减范围、间隔时间，从而做到个体化给药。可在连续性输注中间歌性地增加药，从而控制病人突发的疼痛，克服了用药的不及时性，减少了病人对止痛药的总需要量和对专业人员的依赖性，增加了病人自我照顾和对疼痛自主控制的能力。3)心理护理:病人在知晓自己的诊断后，预感疾病的预后不佳，加之躯体的痛苦，会出现愤怒、抑郁、焦虑，甚至绝望等负性心理反应，而病人的负性情绪又会加重其躯体不适。因此，护理人员应与病人建立良好的护患关系，运用倾听、解释、安慰等技巧与病人沟通，表示关心与体贴，并及时取得家属的配合，以避免自杀等意外的发生。耐心听取病人自身感受的叙述，并给予支持和鼓励。同时介绍有关胃癌治疗进展信息，提高病人治疗的信心;指导病人保持乐观的生活态度，用积极的心态面对疾病，树立战胜疾病、延长生存期的信心。此外，协助病人取得家庭和社会的支持，对稳定病人的情绪也有不可忽视的作用。4)使用化疗药的护理遵医嘱进行化学治疗，以抑制杀伤癌细胞，使疼痛减轻，病情缓解。具体用药护理参见第六章第五节“白血病”的护理。5)其他护理措施:参见“腹痛”的护理。2、背养失调:低于机体需要肚与胃癌造成吞咽困难、消化吸收障碍等有关。(1)饮食护理:让病人了解充足的营养支求机体恢复有重要作用，对能进食者鼓励其尽可能进食易消化、营养丰富的流质或半分流质饮食。提供清洁的进食环境，并注意增加食物的色、香、味，增进病人的食欲。(2)静脉