儿科医疗病历

住院号：0093433姓名:陈文鼎之子出生地：云南大学附属医院性别：男婚姻状况：未婚年龄：3天入院时间：2020-12-1911:32民族：汉族记录时间：2020-12-2911:47职业：无病历供诉者：患儿家属及转诊单【主诉】：发现皮肤黄染1天。【现病史】：患儿系G2P1，胎龄37周，剖宫产娩出，无胎膜早破，羊水II°浑浊，阿氏评分10-10-10分。患儿1天来无明显诱因出现皮肤黄染，否认白陶土样大便，呈进行性加重，无喷嚏、鼻阻、咳嗽，无喘息、气促，无发热，无抽搐、尖叫，未予特殊处理，今日以“新生儿病理性黄疸”收入我科。病后患儿精神反应可，吃奶可，无呕吐，胎便已排，小便正常。患儿母亲此次系第2次怀孕，平素月经规律，经期5-6天，周期30天。自诉末次月经2020年4月05日，停经1月余自测尿HCG阳性，后至我院行B超检查提示宫内早孕，子宫肌瘤声像(大小2.9X2.7cm)，右侧卵巢囊肿(大小2.5X2.0cm)。2020年7月9日我院NTB超回示宫内胎儿大小约12周6天，由此推算末次月经:2020年4月11日，预产期:2021年1月18日。停经1月余出现恶心、呕吐等早孕反应，持续至孕4月余消失。孕5月余自觉胎动至今。孕期患者在我院产检，孕期患者定期行B超检查均提示子宫肌瘤声像，大小无明显变化，余产检未见明显异常。患者27+周因腹痛及阴道流血在我科住院，予止血、解痉、促胎肺成熟等保胎对症治疗后病情好转出院。18日约11:00无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛剧烈，伴恶心，无呕吐症状，偶有下腹疼痛，无阴道流血、流液，至我院就诊，B超检查提示:双肾积水声像:右肾结石声像;右侧输尿管上段扩张声像。予收住产科。孕期精神、饮食可、睡眠可，大、小便正常，孕期体重增加8kg。【既往史】：无。【胎儿期情况】:无特殊。【生后患病情况】:见现病史。【传染病接触史】:否认乙、丙肝、结核病接触史。【新生儿状况】:出生日期:2020年12月26日05时43分;出生体重:2850g;皮肤颜色:黄染:哭声:响;Apgar评分:10-10-10分。【呼吸开始时间】:出生时:四肢肌张力:正常:羊水吸入史:否认。【生后窒息】:否认窒息。【抢救措施】:否认。【黄疸及胎粪情况】:黄疸情况见现病史，生后即胎便，已排尽。【羊水】:无胎膜早破，羊水清；胎盘情况:正常，无脐绕颈【母孕期情况】:第2胎，第1产，孕37周，预产期2020年01月18日【母孕期疾病及服药史】:子宫肌瘤、肾绞痛。【早产可能原因】:/【分娩过程】:剖宫产娩出。【喂养史】:生后半小时开奶，混合喂养，按需喂养。【预防接种史】:卡介苗:已接种;乙肝:已接种。【家族史】:父亲:陈文鼎，年龄32岁，血型:不详，健康状况:良好，职业:自由。母亲:李悦，年龄32岁，血型:A型，健康状况:子宫肌瘤、肾绞痛，职业:自由。【父母是否近亲结婚】:非近亲，否认家族遗传病史。【既往母孕史及同胞情况】:G2P1,G1人工流产。【生活环境】:产科-我科。体格检查体温：36.4℃，脉搏：134次／分，呼吸：46次／分，氧饱91%（未吸氧）血压68/34mmHg身高:47cm头围:32cm胸围:31cm腹围:29cm平脐入院体重:2.73kg。【一般情况】：发育正常，营养良好，神志清醒，反应可，哭声畅，末梢血循环良好。【皮肤粘膜】：无胎脂附着，全身皮肤黄染++++，全身皮肤可见红斑、皮疹、脓疱，臀部皮肤发红，可见皮疹、脓疱，无明显破溃，渗液，臀部可见青色胎记，余皮肤无异常。【头面部】：【头部】：外观:头颅无畸形，前囟囟门平软，大小:1.0X1.0cm，张力不高，骨缝重叠，颈软无抵抗，毛发均匀。【眼】：巩膜轻度黄染（双侧），双眼结膜无充血，无分泌物，角膜透明，瞳孔等大等圆，左瞳孔直径3.3mm，右瞳孔直径3.3mm。【耳】：外形：耳廓正常，粘膜光滑。【鼻】：外形：外形正常，粘膜光滑。【口腔】：唇色红润，口腔粘膜正常，咽部正常。【颈部】：外形对称，气管居中，颈静脉无怒张。【胸部】：肺：呼吸节律：气平，哭颤正常，叩诊：双肺呈清音，听诊：两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。【心脏】：心尖搏动正常，心音正常，心律齐，未闻及杂音。【腹部】：腹部平坦，脐带未脱落，脐轮不红，脐窝无渗血及分泌物，腹部无肿块。移动性浊音:(一)，肠鸣音正常。【肝脏】：肋下可触及1cm，剑突下未触及，质软，边锐。【脾脏】：未触及。【胆囊】：未触及，Murphy征：阴性。【肾】：未触及。【外生殖器】：男婴:阴囊着色正常，双侧睾丸已降至阴囊。【肛门、直肠】：无畸形【脊柱及四肢】：无畸形，活动正常，肌张力正常，肌力正常。【神经反射】：拥抱：正常引出，觅食：正常引出，吸吮：正常引出，握持：正常引出。巴氏征：阴性，布氏征：阴性。病理反射：未引出。【专科情况】：体温：36.4℃，脉搏：134次／分，呼吸：46次／分，氧饱91%（未吸氧），入院体重：2.73Kg；一般情况可，神清，气平，反应可，哭声响，无口唇发绀，唇色红润，双侧巩膜黄染，全身皮肤黄染++++，全身皮肤可见红斑、皮疹、脓疱，臀部皮肤发红，可见皮疹、脓疱，无明显破溃，渗液，臀部可见青色胎记，余皮肤无异常;前囟囟门平软，大小:1.0X1.0cm，张力不高，骨缝重叠，毛发均匀，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，腹平软，脐带未脱落，脐轮不红，未见分泌物，未见胃肠型，未触及包块，肝肋下1cm，质软，脾肋下未及。四肢活动可，肌张力正常，原始反射正常引出，病理反射为引出。CRT约2.5秒。【辅助检查结果】：入院急查经皮胆红素值11.5-18.0-11.5mg/dl。血糖4.0mmol/l。入院诊断：1.新生儿病理性黄疸2.新生儿红斑3.新生儿脓皮病4.尿布皮炎上级医师：副主任医师蒋榆辉病史记录者：住院医师刘汉君完成时间：2020-12=2912:47首次病程记录病人信息:姓名陈文鼎之子性别男年龄3天,因“发现皮肤黄染1天”于2020-12-2911:32入院。于2020-12-2911:32查看病人。一、病例特点:1、患儿陈文鼎之子，男，3天，急性起病。2、患儿系G2P1，胎龄37周，剖宫产娩出，无胎膜早破，羊水II°浑浊，阿氏评分10-10-10分。患儿1天来无明显诱因出现皮肤黄染，否认白陶土样大便，呈进行性加重，无喷嚏、鼻阻、咳嗽，无喘息、气促，无发热，无抽搐、尖叫，未予特殊处理，今日以“新生儿病理性黄疸”收入我科。病后患儿精神反应可，吃奶可，无呕吐，胎便已排，小便正常。3、既往史:无特殊。4、查体:体温:36.4℃，脉搏:134次/分，呼吸:46次/分，氧饱91%(未吸氧)血压68/34mmHg，入院体重:2.73kg,一般情况可，神清，气平，反应可，哭声响，无口唇发绀，唇色红润，双侧巩膜黄染，全身皮肤黄染++++，全身皮肤可见红斑、皮疹、脓疱，臀部皮肤发红，可见皮疹、脓疱，无明显破溃，渗液，臀部可见青色胎记，余皮肤无异常;前囟囟门平软，大小:1.0X1.0cm，张力不高，骨缝重叠，毛发均匀，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，腹平软，脐带未脱落，脐轮不红，未见分泌物，未见胃肠型，未触及包块，肝肋下lcm,质软，脾肋下未及。四肢活动可，肌张力正常，原始反射正常引出，病理反射未引出。CRT约2.5秒。5、辅助检查:入院急查经皮胆红素值11.5-18.0-11.5mg/d1。血糖4.0mmol/1。二、拟诊讨论:初步诊断:1.新生儿病理性黄疸2.新生儿红斑3.新生儿脓皮病4.尿布皮炎诊断依据:患儿，男，3天，因“发现皮肤黄染1天”入院，查体:体温:36.4℃，脉搏:134次/分，呼吸:46次/分，氧饱91%(未吸氧)血压68/34mmHg，入院体重:2.73kg,一般情况可，神清，气平，反应可，哭声响，无口唇发绀，唇色红润，双侧巩膜黄染，全身皮肤黄染++++，全身皮肤可见红斑、皮疹、脓疱，臀部皮肤发红，可见皮疹、脓疱，无明显破溃，渗液，臀部可见青色胎记，余皮肤无异常;前囟囟门平软，大小:1.0X1.0cm,张力不高，骨缝重叠，毛发均匀，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，腹平软，脐带未脱落，脐轮不红，未见分泌物，未见胃肠型，未触及包块，肝肋下lcm，质软，脾肋下未及。四肢活动可，肌张力正常，原始反射正常引出，病理反射未引出。CRT约2.5秒。辅助检查:入院急查经皮胆红素值11.5-18.0-11.5mg/d1。血糖4.0mmol/1。故诊断。鉴别诊断:1.梗阻性黄疸:该病于生后4-5天皮肤出现黄染，呈进行性加深，可有肝大，解白陶土样大便，B超检查可助诊，该患儿否认陶土样大便，暂除外。2.生理性黄疸:足月儿多于生后2-3天出现黄痘，4-5天达高峰，黄痘程度多不重，大便色黄，尿色不黄，不影响生长发育，一般持续7-10天后消退。该患儿皮肤黄染出现早，程度较重，故不考虑该诊断。三、诊疗计划：入院后予:1.保暖，监测生命体征变化。2.全奶喂养，维生素K1对症，并给积极补液、对症支持治疗。3.予蓝光疗退黄治疗；4.完善相关检查:三大常规、肝肾功、心肌酶、病原学、TORCH、头颅B超、腹部B超等相关检查。5.告知患儿家长病情及住院期间可能出现相关并发症，下病危通知书。6.请示蒋榆辉副主任医师看病人，蒋榆辉副主任医师查看病人后同意上述诊疗计划。完成时间：2020-12-2915：00医师签名：住院医师刘汉君出院小结姓名陈文鼎之子性别男年龄3天住院天数6天【入院日期】：2020-12-2911:32【出院日期】：2021-01-0412:00【住院诊疗摘要】：患儿因“发现皮肤黄染1天”入院，查体：体温:36.4℃，脉搏:134次/分，呼吸:46次/分，氧饱91%(未吸氧)血压68/34mmHg，入院体重:2.73kg，一般情况可，神清，气平，反应可，哭声响，无口唇发绀，唇色红润，双侧巩膜黄染，全身皮肤黄染++++，全身皮肤可见红斑、皮疹、脓疱，臀部皮肤发红，可见皮疹、脓疱，无明显破溃，渗液，臀部可见青色胎记，余皮肤无异常；前囟囟门平软，大小:1.0X1.0cm,张力不高，骨缝重叠，毛发均匀，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，腹平软，脐带未脱落，脐轮不红，未见分泌物，未见胃肠型，未触及包块，肝助下1cm，质软，脾肋下未及。四肢活动可，肌张力正常，原始反射正常引出，病理反射未引出。CRT约2.5秒。【入院诊断】：1.新生儿病理性黄疸2.新生儿红斑3.新生儿脓皮病4.尿布皮炎【出院诊断】：1.新生儿病理性黄疸2.新生儿红斑3.新生儿脓皮病4.尿布皮炎。【辅助检查】：入院急查经皮胆红素11.5-18.0-11.5mg/dl.血糖4.0mol/1。2020-12-2914:14外周血涂片检查+血常规+RET:白细胞:10.88*10^9/L，中性粒细胞百分比:44.7%、淋巴细胞百分比:35.9%、红细胞:5.74*10^12/L、血红蛋白:228g/L、血小板:303*10^9/L;2020-12-2914:4肝2+肾1+PCT+电1+心1+CRP:总胆红素:295.5umol/L、直接胆红素:18.0umol/L、间接胆红素:277.5umol/L、总蛋白:57.2g/L、前白蛋白:108mg/L、AST:ALT:2.50、谷氨酰转肽酶:329U/L、尿素氮:2.87mmol/L、肌酐:36umol/L、血清碳酸氢盐:10.7mmol/L、钾:5.24mmol/L、氯:112.9mmol/L、磷:1.72mmol/L、肌酸激酶:197U/L、肌酸激酶MB同工酶:42U/L、乳酸脱氢酶:427U/L、羟丁酸脱氢酶:322U/L、超敏C反应蛋白:5.7mg/L、降钙素原:0.300ng/ml;2020-12-2916:13外周血涂片检查:中性分叶核粒细胞:46%、淋巴细胞:42%;2020-12-2916:14粪便常规+隐血+菌群:未见异常。2020-12-2917:34尿常规:比密(SG):1.010;2020-12-2920:26新型冠状病毒核酸检测:新型冠状病毒核酸检测:阴性(-);2020-12-3012:34术前4项:乙肝表面抗体:阳性(+);2020-12-3013:15外周血涂片检查+血常规:白细胞:11.03*10^ 9/L、中性粒细胞百分比:46.1%、淋巴细胞百分比:38.1%、红细胞:5.35*10^12/L、血红蛋白:206g/L、血小板:313*10^9/L:2020-12-301