公立医院成本管理的现状与思考

引言随着医改政策中关于取消药品、材料加成等各项举措的实施以及国家三级公立医院绩效考核要求的提出，又伴随着民营医院、高端国际医院对公立医院的强烈冲击，这一系列压力都要求医院的经济运营及管理活动向更高层次的台阶迈进。公立医院作为具备公益性的社会实体，虽然能够获得国家的资金投入，但是在财政拨款不能完全满足医院良性发展需要的前提下，医院也不能被动等待，需要通过精细化、规范化、科学化的管理手段，审时度势，居安思危，努力寻求提质增效、节约成本、健康发展的新路径。成本管理作为内部管理手段之一，建立健全医院成本核算与成本控制体系势在必行。一、公立医院进行精细化的成本核算的必要性（一）进行精细化的成本核算是公立医院生存发展的重要基础虽然公立医院属于事业单位，不以营利为主要目的，但在体现其社会服务属性的同时，也要保证医院能够良性的运营，职工能够获得更好的待遇。因此，在综合医疗改革不断深入，医院的药品耗材收入水平得到压缩的情况下，能够进行精细化的成本管理对于公立医院的持续发展十分关键。成本加成的取消，对医院以药养医的传统经营模式造成了不小的冲击，另外，多元复合式的医疗保险支付政策也对医院发挥出了引导、制约和监管医疗服务行为的作用。但是面对各种复杂状况，医院的运营成本却呈现刚性上涨趋势，因此，科学规范地进行成本核算，探索精细化的成本管理模式，强化全成本核算与控制，谋求适合医院的成本管理模式变得尤为重要，这也是建设高质量发展公立医院的重要标准和基础。（二）进行精细化的成本核算是新形势下公立医院提升运营效率的关键因素三级公立医院在医联体建设，区域诊疗中心建设方面均承担着重要的社会责任，但是近几年公立医院在服务能力方面却受到了民营医院的冲击。因此公立医院为了能够更好地服务更多的患者，提升不同区域的医疗水平，医院开始寻求建立分院、门诊部、国际医疗部等，以便增加医院服务患者的范围，提升医院的影响力。但是扩充规模必然会导致医院的整体运营成本上升。与此同时，突如其来的新冠肺炎疫情使医院的医疗活动受到了较大程度的影响，医院的收入水平大幅度减少，为了维持医院生存发展的各项成本却并未随着收入水平的降低呈现同比例下降，相反新冠肺炎疫情常态化防控形势下，公立医院的运营成本还有一定幅度的上升。在这些影响因素下，加强成本控制，做好医院各项成本的核算和分析，找出影响医院运营的关键成本因素，加强可控成本的管控，做好不可控成本的管理，引导医院各部门控制成本，在降低科室成本的基础上降低医院的整体运营成本，从而在满足医院扩大发展规模诉求的情况下，提升医院整体的运营效率。另外，加强成本管理也是更好地应对医保单病种付费、DRG付费等各种医疗保险政策实施的重要方式之一。二、公立医院成本管理的现状分析（一）医院员工成本管理意识淡薄医院作为一个有较多不同类型、不同职能科室的组织，员工对于成本管理的意识也是参差不齐的。较多的临床科室员工更关心看了多少病人，做了多少治疗，取得了多少收入，却鲜少有人真正关心所产生的全部成本消耗，即便关注也只关心那些直接反映科室消耗的卫生材料、药品及人员成本等，对于维持正常诊疗活动的其他间接公共成本，如水电气暖等方面是很少有人真正关心甚至是完全忽略的，大部分人潜意识里还是会认为这些是医院的消耗，与科室的直接诊疗活动无关。虽然近年来随着国家政策的实施，医院在成本管控等方面的宣传力度逐渐加大，科室对于成本控制意识有所提升，但是相较提高科室收入来说，加强成本控制与管理的意识还是需要加强的，医院临床科室乃至医院整体与精细化、科学化、规范化的成本管理要求还存在着一定的距离。（二）医院成本核算基础薄弱1.成本核算对象和范围不明确医院是一个比较复杂的公益性的社会经济实体，从不同角度、不同层面上来看，医院的成本归集对象也是不同的。大体可以将其分为医院总成本、医院内部的部门成本即科室成本和医疗项目成本、病种成本、诊次成本、每床日成本等，每一成本对象在医院不同管理活动中的作用也是不一样的。就目前来看，大部分医院长期以来的习惯是以科室作为成本核算对象，而医院总成本是基于不同科室成本的简单相加，这种以科室成本为基础的核算模式因为简单、直观、成熟，在运用中已经较为顺畅。但是其他成本核算方式还有许多需要完善的地方，比如在医疗项目成本、医院病种成本等内容的核算方面。医院开设的医疗项目一般比较多，涉及的诊断病种也更加复杂，分清哪些诊疗项目、哪些病种作为成本核算单元对医院来说就存在不小的困难，如果要区分大量的成本核算单元并要求准确地计算其成本，这对医院整体管理水平的要求就会更高。目前医院多是重医疗、重核算、轻管理的，但是成本管理作为管理会计活动的重要工具之一，还是需要医院相关人员投入更多的精力去创建精细化的成本管理方式的。2.成本核算内容不够细化，成本分析不到位成本按照是否可以直接归集计入科室，也可以分为直接成本和间接成本。目前在以科室成本为对象的核算模式下，直接成本，即人员成本、药品成本、材料成本、机器设备的成本等，因其可以直接观察到并易于获取数据，成本归集起来相对简单。但是，对于那些不能直接计入科室的间接成本却很容易被忽视，包括维持医院整体运转的水、电、气、暖和公共设施消耗等各种成本费用，一方面由于归集起来困难，数据获取不及时，数据不易获取等各种原因，较难恰当的分配到每一科室的成本中。另一方面，即使这些成本归集没有问题，由于不同成本计算内容的性质不同，分摊的规则也会有一定的差异，这些对于医院的成本核算来说都是较难把握的问题。在医院管理中，由于临床服务类科室是创收部门，依靠科室收入分配成本费用的情况较多，但想要做到精细化的分摊，医院还需要根据自己的经营特点，找到合适的分摊方法，并且在成本管理活动中要不断探索、调整和完善。医院内部的成本核算内容不全面，直接导致科室不能直接准确地了解其所取得的收入要耗费的全成本是多少，也会导致医院全成本的核算不完善，长此以往，不利于医院基于有效成本数据进行相关决策活动，也不利于科室清晰地了解全成本消耗状况。除此以外，成本按照性态又可以分为固定成本和变动成本，固定成本总量是对业务量不敏感的，而变动成本是随业务量变化而变化的，区分好固定成本和变动成本对医院成本管控意义重大。但是，目前在医院管理中，由于成本分析工作尚未得到足够重视，医院的成本核算停留在数据提供阶段，欠缺与临床业务工作结合的分析，更谈不上为临床业务部门提供应用指导，业财融合不充分的情况导致科主任在控制成本与保障收入之间的平衡点很难把握，财务人员辛苦的工作成果对于医院管理来说效果甚微。因此，树立成本核算与分析并重的理念也是势在必行的。3.医院成本控制环节缺失成本管理作为医院众多管理活动的组成部分，有核算，有分析，必然要做到有控制，虽然现在临床科室员工的成本意识在各种政策、措施的作用下有所提升，但是更多时候成本管理工作仍停留在财务部门根据账上数据进行简单分析的阶段，基本都是事后的工作，在医院的经营过程中并未对每一业务单元的成本消耗情况进行科学、实时的管控，这就使医院不能尽快发现成本管理中存在的问题，从而导致医院科室由于资源的不合理利用，出现诊疗项目成本大幅超出预期或过分节约反而导致浪费的现象。（三）信息化程度有待提高医院的信息系统有很多，涉及资产管理、预算管理、财务核算、人事管理、科研项目管理等方方面面，这些系统基本上是自成一体，相互孤立的，且与医院的HIS系统很难形成有效的信息沟通，很多时候为了取一个数字需要人工在这些系统之间进行线下数据的传递和加工，既费时又费力，还可能导致数据出现错误，这些数据孤岛使得医院的成本核算工作开展困难重重。随着信息化和智能化时代的到来，这样的信息化程度不能很好地满足医院的高质量发展。因此，如何提高医院的信息化水平，加强运营管理信息系统建设，畅通医院各系统之间数据的传导，在未来一段时间将成为一项需要医院相关人员深入研究的重要课题。三、公立医院推行全成本核算管理的建议（一）加强医院全员的成本管理意识医院的管理层应该首先加强认识，转变传统观念，注重加强成本管理，认识到成本管理效能在实现医院可持续发展中的重要性。医院可以通过加强培训，建立激励监督机制等手段引导全体员工树立起成本管理的意识，平时注意加强对医院有效纯收入的核算，加强对医疗服务增值部分的关注。医院的管理者还要对各项成本信息有足够的认识，管理层也要出台措施来适当提升成本核算在医疗管理及科室考核上的地位，使医院的成本核算结果能够引起相关人员的足够重视，从而使其得到充分有效的利用。与此同时，也要加强成本信息在医院内部的传导，加强人员的培训，使每一科室、每一成员在日常诊疗活动中了解到哪些是不必要的成本，哪些是可控的成本，哪些是必不可少的成本，引导全体员工在医疗服务项目开展过程中自觉、自发地控制成本，从而提升医院的成本核算及成本管控水平，为医院的成本管理奠定坚实的人员基础。（二）明确全成本核算范围，合理归集分配成本数据按照政府会计制度和医院会计制度的规定，医院科室可以分为临床服务类科室、医疗技术类科室、医疗辅助类科室和行政后勤类科室。医院在基于科室成本进行临床科室全成本核算时，需要按照各成本项目的分配原则逐级将各类成本分配到临床服务类科室中，这也是目前医院普遍采用的成本计算方法。在这一过程中最基础的工作便是医院要梳理并明确各类成本的核算内容，然后根据各类成本费用的特点进行完整的成本数据归集整理，再选取恰当的分配方式进行成本的分配和计算，从而得出医院临床服务类科室的全成本。比如对于医疗技术类科室的成本，可以选取工作量、人工工时、设备运转工时等不同的分摊标准进行分配，人员费用可以按照人均小时成本和时间消耗进行分配，对于机器折旧可以按照不同科室、不同病种的不同患者使用时间进行分配，检查检验试剂费用可以按照执行工作量进行分配，手术过程中的各种间接成本可以按照不同病种的手术台数和平均每台手术的时间进行分配等。当然，不同医院在这一环节可以结合自身的特点，选取适合其管理需要和应用要求的方式方法。在核算过程中，分摊和计算方法在经过不断探索调整后要尽量保持一定时期内的稳定性，这样数据能够在前后不同时期具有可比性，从而更好地为管理者提供有价值的参考依据。（三）提升信息化水平，加快医院成本管理体系建设在信息化快速发展的当下，智慧医院建设不再只停留在理念阶段，而是逐渐进入了实践阶段。智能化诊疗、智能化办公，为患者和医院都带来了很多的便利，医院也应该跟随时代的发展，提升自身的信息化水平。医院可以通过建设大数据平台将已有的各种信息孤岛进行联通，依托互联互通的信息化平台，实现从医疗活动伊始就能够实时监控各核算单元的资源配置情况和成本耗费情况，成本核算人员通过数据共享可以及时获取财务分析所需要的数据并能及时发现问题，提出改进建议，从而助力医院的管理活动。要想利用好信息化手段，医院也应该认真组织学习，打造成本管理方面的人才队伍，并建立起自己的成本管理和核算体系，梳理成本核算内在逻辑关系，明确医院的科室成本、医疗项目成本、病种成本等各种成本的具体核算内容和各种成本费用的计算方式，利用信息化平台降低人为对数据的干预，从而减少不必要的错误。信息系统还可以通过设置不同权限，达到保证数据安全的目的；通过数据的定期推送，使管理者及时了解医院动态，解决问题；通过对不同成本数据与标准成本数据的对比分析，帮助各部门了解自身的成本耗费情况和需要重点关注的