糖尿病黄斑水肿护理病历临床病案

糖尿病黄斑水肿DiabeticMacularEdema仅供内部培训使用Non-Promotional-NotYetBranded-2023.04.M-CN-00006296ValidUntil2025.04免责声明本幻灯可能涉及未在中国批准的处方信息，仅供内部学习，不得应用于产品的推广及商业交流。法瑞西单抗目前在中国还未上市。罗氏集团员工有义务保证内部材料不被随意扩大应用。避免因任何不当使用而给公司造成任何损害或其它不良影响。如遇外部专业人员索取未经批准处方信息，请联系：医学信息团队（MI）：China.mi@择7DME:DiabeticMacularEdema糖尿病黄斑水肿目录糖尿病黄斑水肿(DME)概述1糖尿病黄斑水肿(DME)诊断2糖尿病黄斑水肿(DME)治疗3总结4糖尿病黄斑水肿(DME)概述Section1

DME,diabeticmacularedema糖尿病黄斑水肿;DR,diabeticretinopathy糖尿病视网膜病变;OCT,opticalcoherencetomography光学相干断层扫描；

1.NEI.Factsaboutdiabeticeyedisease./health/diabetic/retinopathy

[lastaccessedJune2019];2.DaruichA,etal.ProgRetinEyeRes.2018;63:20–682.ChauhanMZ,RatherPA,SamarahSM,ElhusseinyAM,SallamAB.CurrentandNovelTherapeuticApproachesforTreatmentofDiabeticMacularEdema.Cells.2022Jun17;11(12):1950.糖尿病黄斑水肿DiabeticMacularEdemaDME是由于黄斑区毛细血管渗漏所致的视网膜增厚，是血-视网膜屏障破坏的结果，主要影响中心视力。血-视网膜屏障破坏，使黄斑区液体进入和流出之间不平衡，视网膜内或视网膜下液体积聚，导致DME的发生1,2DME可发生在DR进展过程中的任何阶段1毛细血管形态异常液体渗漏眼压升高毛细血管液体渗漏正常眼底形态糖尿病黄斑水肿DME病理过程复杂---多因素疾病

炎症反应内皮细胞、周细胞丢失毛细血管基底膜增加VEGF缺氧糖尿病黄斑水肿血视网膜屏障分解炎症因子高血糖氧化应激AGEs积累PKC通路活化视网膜血流损伤AGEs:advancedglycationend-products糖基化终末产物;PKC:proteinkinaseC蛋白激酶C，VEGF,vascularendothelialgrowthfactor血管内皮生长因子仅供内部培训使用DME发病机制-细胞因子

VEGF1影响血管内皮细胞刺激其增殖和迁移病理性新生血管形成和血管通透性发挥重要作用1.DiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroupEarlyworseningofdiabeticretinopathyintheDiabetesControlandComplicationsTrial.

Arch.Ophthalmol.

1998;116:874–886.2.NicolòM.,FerroDesideriL.,VaggeA.,TraversoC.E.Faricimab:AninvestigationalagenttargetingtheTie-2/angiopoietinpathwayandVEGF-Aforthetreatmentofretinaldiseases.

ExpertOpin.Investig.Drugs.

2021;30:193–200.3.SahniJ.etal.SimultaneousInhibitionofAngiopoietin-2andVascularEndothelialGrowthFactor-AwithFaricimabinDiabeticMacularEdema:BOULEVARDPhase2RandomizedTrial.

Ophthalmology.

2019;126:1155–1170.Ang-22,3抑制Tie-2磷酸化，导致血管内皮细胞损伤，破坏血管稳定性破坏血视网膜屏障，增强炎症反应Ang-2水平升高，整合素过度表达，诱导周细胞与星形胶质细胞的凋亡仅供内部培训使用DME,diabeticmacularedema糖尿病黄斑水肿;DR,diabeticretinopathy糖尿病视网膜病变

1.NEI.Factsaboutdiabeticeyedisease./health/diabetic/retinopathy[lastaccessedJune2019];2.IAPBVisionAtlas.Diabeticretinopathy./vision-trends/diabetic-retinopathy/[lastaccessedJune2019];3.YauJWY,etal.DiabetesCare.2012;35:556–64;

4.YauJWY,etal.DiabetesCare.2012;35:556–64;4.GuariguataL,etal.DiabetesResClinPract.2014;103:137–49;5.LauerAK,DhootD.ExpertRevOphthalmol.2009;4:215–8DME是DR患者中心视力丧失的主要原因1全球糖尿病患者大约有4.22亿人2DR发病率为34.6%3

影响中心视力的DME患病率为6.81%4>两千万患有DME4

1.LeeR,etal.EyeVis(Lond).2015;2:17;2.IAPBVisionAtlas.Diabeticretinopathy./vision-trends/diabetic-retinopathy/[lastaccessedJune2019];3.YauJWY,etal.DiabetesCare.2012;35:556–64;4.ZhengY,etal.NatRevEndocrinol.2018;14:88–98;5.CDC.Nationaldiabetesstatisticsreport,2017./diabetes/pdfs/data/statistics/national-diabetes-statistics-report.pdf[lastaccessedJune2019]DME的典型患者特征虽然1型糖尿病与2型糖尿病的DME发病率相似，但由于2型糖尿病占总体糖尿病人群发病率90-95%，可以提示DME典型患者更可能患有2型糖尿病年龄从20-79岁

(工作年龄)血糖控制不佳血压控制不佳

(高血压)糖尿病>15年糖尿病黄斑水肿(DME)诊断

Section2DME的诊断病史采集辅助检查视觉症状糖尿病病程、血糖控制水平全身病史及治疗情况（高血压、高血脂、肾脏疾病、妊娠等）眼病史眼和全身手术史光学相干断层扫描光学相干断层扫描血管成像荧光素眼底血管造影体格检查视力眼压眼表及眼前节检查散瞳后眼底检查OCT在DME中的应用视网膜下液聚集硬性渗出光感受器层反射率异常DME的主要临床指标:液体积聚导致视网膜厚度增加（视网膜内或视网膜下）视网膜内和视网膜下液体被视为低反射空间（例如，暗腔）视网膜分层结构破坏中心凹凹陷处变平出血和硬性渗出（小的高反射性沉积物伴后部阴影）视网膜内低反射囊性空腔OCT可识别出视网膜增厚、水肿和与DME相关的视网膜下液。定量视网膜厚度监测黄斑水肿鉴别玻璃体牵拉检测DME患者的其他黄斑疾病

DME,diabeticmacularedema糖尿病黄斑水肿;OCT,opticalcoherencetomography光学相干断层扫描DME疗效评估---影像学生物学标志物视网膜下积液SRF囊状视网膜内积液IRC强反射点HRF视网膜内层结构紊乱DRILIRC:intraretinalcysts囊状视网膜内积液；SRF:subretinalfluid视网膜下积液；HRF:HyperreflectiveFoci强反射点；DRIL:视网膜内层结构紊乱VujosevicS,BiniS,TorresinT,etal.Hyperreflectiveretinalspotsinnormalanddiabeticeyes:B-scanandenfacespectraldomainopticalcoherencetomographyevaluation[J].Retina,2017,37(6):1092-1103.DME的影像学生物学标志物Müller细胞等神经胶质细胞肿胀、功能障碍及液化坏死后所形成的液体积聚的囊腔，是DME的重要征象。IRC高度与DME患者视力转归相关。IRC位置与DME治疗效果相关：位于内核层的IRC对抗VEGF药物或激素类药物治疗更为敏感。囊状视网膜内积液IRC血视网膜外屏障破坏后出现的视网膜层间积液所形成的视网膜色素上皮RPE上方的液性弱反射液腔。伴有SRF的DME患者经抗VEGF药物治疗后可能会有更好的视力及解剖学获益。可作为DME患者视力评估和抗VEGF药物治疗疗效的生物学标志物之一。视网膜下积液SRFHRF的三种本质：活化迁移的小胶质细胞聚集（内层和外层、中等反射、无伪影，CFP上无可见病灶）。硬性渗出（外层、强反射、存在伪影，CFP可见）。微动脉瘤（内层、中等反射、存在伪影）。DR/DME临床前期和验证的生物学标志物。HRF的出现及数量的增加预示着DME对抗VEGF药物治疗的应答较差。强反射点HRF视网膜内丛状层、内核层和外丛状层不规则的结构紊乱，其形成与黄斑缺血密切相关。持续性DRIL提示抗VEGF药物治疗后视力获益有限DRIL消退时DME患者视力改善的良好指标视网膜内层结构紊乱DRIL*硬性渗出是当前或既往黄斑水肿的体征。DME定义为视网膜增厚；这需要3D评估，最好使用裂隙灯生物显微镜和/或立体眼底照相通过散瞳检查进行。OCT可补充眼底评价，以确定是否存在DMEAAO,AmericanAcademyofOphthalmology;DME,diabeticmacularedema;OCT,opticalcoherencetomography;PPPAAORetina/VitreousPanel.PreferredPracticePattern®Guidelines:diabeticretinopathy./preferred-practice-pattern/diabetic-retinopathy-ppp-updated-2017[lastaccessedJune2019]国际糖尿病黄斑水肿严重程度量表(来自AAO指南)疾病严重程度散瞳检眼镜检查结果*无明显DME后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出后极部有一些明显的视网膜增厚或硬性渗出有明显DME如果有DME表现，可分类如下:轻度DME后极部视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心接近黄斑中心凹但未累及中心的视网膜增厚或硬性渗出中度DME累及黄斑中心的视网膜增厚或硬性渗出重度DME1985年ETDRS定义临床有意义的黄斑水肿(CSME)：激光光凝治疗的适应症距离黄斑中心500µm范围内视网膜增厚黄斑中心半径500µm内有硬性渗出伴临近视网膜增厚视网膜增厚至少一个视盘范围其任意部分在黄斑中心1个视盘范围内2017国际DME分型：有利于指导抗VEGF药物治疗NCI-DME：黄斑视网膜增厚未累及中心凹直径1mm范围内CI-DME：黄斑视网膜增厚累及中心凹直径1mm范围内DME,diabeticmacularedema糖尿病黄斑水肿;NCI-DME:noncenter-involveddiabeticmacularedema未累及黄斑中心凹的DME;CI-DME:center-involveddiabeticmacularedema累及黄斑中心凹的DME;ETDRS:earlytreatmentdiabeticretinopathystudy早期治疗DR研究小组DME的分类

DME的分类---我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2022年)17NPDRPDR3:我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）糖尿病黄斑水肿(DME)的治疗

Section3玻璃体后脱离：玻璃体与视网膜脱离，BCVA,best-correctedvisualacuity最佳矫正视力;CRT,centralretinalthickness中央视网膜厚度;DME,diabeticmacularedema糖尿病黄斑水肿;EURETINA,EuropeanSocietyofRetinaSpecialists;IVT,intravitreal玻璃体腔注射;VA,visualacuity视力;VEGF,vascularendothelialgrowthfactor血管内皮生长因子;1.Schmidt-ErfurthU,etal.Ophthalmologica.2017;237:185–222EURETINA指南对DME治疗方案的推荐适应症治疗方式激光抗VEGF类固醇激素手术伴有BCVA下降的DME有重大心血管事件史的DME存在前后视网膜牵拉的DME对于抗VEGF及类固醇治疗无应答的DME（无玻璃体后脱离）伴有DME的人工晶状体患者血管源性DMECRT<300μm的DMEDME伴持续性玻璃体黄斑粘连视力较好的弥漫性DME虽然与抗VEGF治疗相比成本稍低，但仍不支持激光治疗可以提供比药物治疗更多的获益抗VEGF治疗是DME患者的一线治疗方案皮质类固醇（激素治疗）是DME患者的重要治疗选择，但主要作为二线治疗抗VEGF注射治疗和地塞米松植入剂的发展使手术成为了二线治疗选择治疗DME的表象，但不是针对病因视力丧失仅可减少50%，且视力已丧失的情况是无法恢复的在视觉和解剖结果方面劣于抗VEGF3需要规律性持续治疗（尤其是在治疗的第一年），这可能导致患者依从性困难白内障和青光眼风险增加没有明确的靶点与抗VEGF相比，视力提升结果较差劣势1,2,4–6DME,diabeticmacularedema糖尿病黄斑水肿;NEI,NationalEyeInstitute国家眼科研究所;VEGF,vascularendothelialgrowthfactor血管内皮生长因子1.NEI.Factsaboutdiabeticeyedisease./health/diabetic/retinopathy[lastaccessedJune2019];2.SingerMA,etal.F1000Res.2016;5:1019;3.Schmidt-ErfurthU,etal.Ophthalmologica.2017;237:185–222;

4.BlinderKJ,etal.ClinOphthalmol.2017;11:393–401;5ElmanMJ,etal.Ophthalmology.2011;118:609–614;6.CallananDGetal.GraefesArchClinExpOphthalmol.2017;255:463–73DME治疗概述

相对起效较快成本效益通常无眼内炎风险NEI申办的比较雷珠单抗、贝伐珠单抗（非适应症）和阿柏西普的研究发现，所有3种治疗在DME患者中均具有良好的耐受性和有效性除降低VEGF外，还可降低炎症介质对长期和初治DME有效植入物的治疗频率较低（与每月一次注射相比）通过对渗漏血管进行高能激光灼伤、减少血管渗漏和肿胀来治疗DME局灶性光凝（直接靶向微动脉瘤）或格栅样光凝抗VEGF药物被认为是DME患者的标准治疗和一线治疗治疗药物有雷珠单抗、阿柏西普1–4以及康柏西普（只在中国上市）与抗VEGF治疗不同，皮质类固醇解决了DME病理生理学的炎症部分皮质类固醇通过减少炎症介质的合成引起抗炎作用优势1,2皮质类固醇（激素）治疗抗VEGF药物治疗激光光凝目前抗VEGF的治疗策略需要频繁随访以达到最佳疗效频繁注射增加了患者（特别是工作年龄人群）和护理人员带来了治疗负担1

DME,diabeticmacularedema糖尿病黄斑水肿；VEGF,vascularendothelialgrowthfactor血管内皮生长因子;1.SivaprasadS,etal.ClinOphthalmol.2016;10:939–46.DME治疗存在未被满足的临床需求---提升疗效和持久性

DME是一种多因素疾病，具有炎症反应，抗VEGF单药治疗不能完全解决靶向于其他通路的新作用机制疗法可能提供更高的疗效和持久性VEGF-A和Ang-2对眼底疾病的影响Control:对照，DR:diabeticretinopathy糖尿病视网膜病变；PDR:proliferativediabeticretinopathy增生型糖尿病视网膜病变;ANG-2:angiopoietin-2血管生成素-2;AMD:age-relatedmaculardegeneration年龄相关性黄斑变性;RVO:retinalveinocclusion视网膜静脉阻塞;VEGF:vascularendothelialgrowthfactor血管内皮生长因子

1RegulaJTetal.EMBOMolMed.2016;8(11):1265-1288withcorrectioninRegulaJTetal.EMBOMolMed.2019;11(5):e10666.2AAO-SSD2020BOULEVARDBiomarker_Csaky

3ARVO2020_PreclinicalDurability_Chakravarthy

*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001,****P<0.0001.4RichardFoxton,NadineColé,FrancoRevelant,SabineUhles.Dataonfile(F.Hoffmann-LaRocheLtd.):an=6-10micepergroup.bn=16-18micepergroup.cn=17-18micepergroup.*P<0.05;****P<0.0001versusIgGcontrol.

全球首个用于玻璃体内注射的双特异性抗体---法瑞西单抗

Faricimab的CrossMAb分子代表。

RegulaJTetal.EMBOMolMed.2016;8（11）:1265-1288，RegulaJTetal.修正EMBOMolMed.2019;11（5）:e10666.Ang-2：血管生成素-2；Fab：抗原结合片段；Fc：可结晶片段；VEGF-A：血管内皮生长因子A。

1个分子，2条通路中位VEGF-A

浓度给药后约16周恢复至接近基线水平中位Ang-2浓度给药后至少16周仍持续低于基线水平给药后时间（周）房水中游离Ang-2的绝对含量（pg/ml）BCVA,best-correctedvisualacuity最佳矫正视力;CFP,colourfundusphotography彩色眼底照相;DME,diabeticmacularedema糖尿病黄斑水肿;DR,diabeticretinopathy糖尿病视网膜病变;FFA,fundusfluoresceinangiography荧光素眼底血管造影;IVT,intravitreal玻璃体内;OCT,opticalcoherencetomography光相干断层扫描;OCT-A,OCT-angiography光相干断层扫描血管成像;SD-OCT,spectraldomain-OCT谱域光相干断层扫描;1.Schmidt-ErfurthU,etal.Ophthalmologica.2017;237:185–222DME患者临床就诊路径

糖尿病患者眼部筛查发现疑似DME或内分泌科转诊患者自觉视力下降前来眼科就诊患者在体检或常规眼科检查中筛查提示疑似DME根据影像学检查对DR/DME进行分期(FA,OCT-A)1

药物IVT持续治疗

常规监测(OCT)由于低治疗应答进行转换/增加治疗手段糖化血红蛋白胆固醇血压激光手术持续性的全身疾病控制治疗1患者就诊于眼科或眼底/视网膜专科

(进行基础视力检查[BCVA]和解剖学检查[SD-OCT,CFP,FFA])1随访筛查诊断治疗随访总结Section4DME,diabeticmacularedema糖尿病黄斑水肿;DR,diabeticretinopathy糖尿病视网膜病变；VEGF,vascularendothelialgrowthfactor血管内皮生长因子，Ang-2：Angiopoietin2血管生成素-2总结抗VEGF治疗是DME患者的一线治疗方案二线治疗方案：激光、激素、手术目前抗VEGF药物治疗DME随访频繁，给患者及照护者带来显著的社会和经济负担以提高疗效/或持久性为目标的双重抑制Ang-2/VEGF

新疗法改善DME治疗结局DME是DR的并发症，是全球工作年龄人群中心视力丧失的主要原因中英文名词对照索引DMEdiabeticmacularedema糖尿病黄斑水肿DRdiabeticretinopathy糖尿病视网膜病变BRBbloodretinabarrier血视网膜屏障OCToptical