手术室护理不良事件的管理

手术室护理不良事件的管理课件导入1、概念？2、不良事件报告的意义？3、常见护理不良事件分类？4、不良事件上报？5、典型案例？6、如何降低和防范不良事件发生？一、概念1、护理不良事件：是指患者住院期间发生的跌倒、用药错误、烫伤、走失、误吸或窒息及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。2、患者安全概念：世界卫生组织(WHO〕将患者安全定义为避免、预防或改善医疗护理过程所导致的不良后果或伤害。3、护理安全隐患概念：是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。4、护理缺陷概念：是指在护理工作中，由于各种原因导致令人不满意的现象与结果发生，或给病人造成损害统称为护理缺陷。二、不良事件报告的意义1、通过报告不良事件,及时发现潜在的不安全因素，有效避免护理差错与纠纷的发生,保障病人安全。2、不良事件的全面报告,有利于发现医院安全系统存在的不足,提高医院系统安全水平,促进医院及时发现事故隐患,不断提高对错误的识别能力。3、不良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训,以免重蹈覆辙。1、按事件的表面特征分类是目前临床比较常见的，将护理不良事件分为十类:（1）护患沟通事件:（2）药物事件;

（3）病人辨识事件;（4）医疗设备事件;

（5）违反操作规程:（6）治疗、检查或手术后异物留置体内:

（7）公共设施事件;（8）患者约束事件;

（9）职业暴露;（10）其他事件。三、常见护理不良事件分类2、按事件严重程度分类系统性较强，能够涵盖所有护理不良事件。将护理不良事件按严重程度分为：1、一级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2、二级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。3、三级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。4、四级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实三、常见护理不良事件分类3、将不良事件可预防与不可预防的，Ⅰ级、Ⅲ级不良事件是可预防的，Ⅱ级不可预防的，

Ⅳ级特殊事件，重点Ⅰ级、Ⅲ级不良事件事件。4、手术室常见护理不良事件分类（1）器械用后丢失，随敷料送去焚烧，占护理不良事件首位，均为工作不认真,责任心不强所致。（2）贵重器械清洗使用不当，使器械有不同程度的埙坏，业务不熟练，落实护理工作制度方面有较大的差异。（3）手术中，因业务不熟练，物品准备不充分；（4）标本漏登记，没贴标签或项目不全，有标本没有病理单或字迹潦草等，占护理不良事件第二。（5）术中观察病情不仔细，交接班不认真。（6）术中体位不当，病人有不同程度的上压疮三、常见护理不良事件分类不良事件与护理差错的关系护理差错不良事件潜在AE难以预防的AE可预防的AE1、时限：一般的不良事件24h-48h内报告，重大的不良事件，立即报告。2、上报原则：（1）Ⅰ级、Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照卫计委《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发[2011]4号）执行。（2）Ⅲ级、Ⅳ级事件报告具有主动性、保密性、非处罚性和公开性的特点。四、不良事件上报3、上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。四、不良事件上报4、报告形式⑴口头报告：发生严重护理不良事件时，立即报告。⑵书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》⑶网络报告：护理人员登陆内网，填写《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。点我四、不良事件上报5、激励机制⑴鼓励志愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬,并按照报告人的意愿对报告人给予保密。⑵主动上报一例不良事件奖励10元四、不良事件上报五、典型案例

（一）髋关节置换术后小腿疼痛正常吗。患者李某，女，72岁，患者因左髋部疼痛收入院，入院诊断：左股骨头坏死，入院完善各项术前准备后送手术室在腰硬联合麻下行左全髋关节置换术。术后患者恢复良好，予助行器下床行走。术后第六天查看患肢少许肿胀。五、案例

分析：深静脉血栓形成主要原因有哪些？

1、全髋关节置换为大手术，患者为老年女性，腰硬联合麻醉，手术时间为3小时30分钟，容易出现深静脉血栓。

2、术后患者恢复良好，助行器下地行走，术后出现肿胀属正常反应，容易与下床行走后下肢出现少许肿胀混淆。

3、护士交接班未进行患肢检查，重点查动脉搏动，患肢肤温，肤色，感觉情况，对已出现的Homans征阳性体征未能提高警惕。

4、专科知识的缺乏，未能预见性考虑到可能发生的合并症，忽视了对患者的观察。(即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提示小腿深静脉血栓形成。

启示：1、对于存在深静脉血栓形成高风险的患者，缺乏正确评估，在患者术后并发症的观察上缺乏意识和警惕性，同时对已出现的症状体征未能重视，未能及时发现症状的持续变化。

2、严格落实交接班制度，做到床边交接检查患肢，及时观察到病情的变化，落实三级查房制度，提高护士的观察能力，提高警惕性，对异常体征应详细记录，动态观察，保证判断的准确性。

（二）是9床还是6床？

7月11日，因加床较多，床位调整，医嘱开出9床搬6床，51床搬9床，二人第二日均准备接台手术，上午手术通知单送至手术室。下午调整床位。第二日，手术室护士按手术通知单通知责任护士9床手术，接电话护士复述后就执行术前医嘱，这时正好11:30，责班轮换吃饭时间到，接电话的责任护士告知前来接班护士，9床接手术，手术转运单已填好，术前针抽好你去打一下，接班者去9床执行术前针后，未再次核对，手术室卫生员接走。12:00手术室通知病人接错。

五、案例

分析：为什么会送错手术患者呢？

1、工作细节未做好，患者转床病区未及时告知手术室更改。

2、手术室电话通知时，违反查对原则，只用床号来核对患者，未同时使用二种以上内容核对。

3、病区护士送患者前未认真落实查对制度。

4、病区护士与手术室卫生员交接时，未落实手术交接核查制度。

启示：手术患者的查对贯穿整个围手术期，经过的环节和参与查对的医护人员较多，容易造成依赖心理而发生错误，因此，每个岗位的人员都必须严格要求认真落实执行查对，做到我的岗位我负责，不把安全寄托在另一个岗位上。

（三）患者下体发紫。为男性患者做会阴护理，离开病房后，大约3小时家属来告知，患者下体痛而且发紫。汇报医生后，发现包皮未放下导致病人嵌顿，发现后及时处理，未出现严重后果。

分析：

为什么会突然发紫呢？患者男性，65岁，因自身包皮过长，护士消毒擦拭后未及时翻下，发生嵌顿。

五、案例

启示：

日常医疗护理活动中，存在着许多已知和未知的高风险因素。作为一名临床护士，如何把好护理风险关，有时候与学历、资力和经验无关，只与责任心、各制度是否落实到位有关。

（四）颈椎术后仅仅只是观察伤口这么简单吗。

患者黄某，男性，67岁，因“脊髓型颈椎病”行颈椎后路内固定术。术后第一天下午2点护士交接班时，协助患者翻身，观察到患者伤口渗血较多，但血氧饱和度正常，考虑是术后正常出血，未予重视，下午3点家人发现患者脖子变粗、肿胀，告诉责任护士，护士查看伤口敷料渗血较多，脖子明显增粗，伤口引流物中有血块，检查上肢肌力减退，考虑可能是椎管内出血，立即汇报，下午3：30手术室进行椎管内血肿清除术。

五、案例

分析：

针对颈椎后路内固定术后患者，护士应关注的重点是什么？颈椎术后的观察重点是生命体征、伤口外观及伤口引流情况、四肢活动、感觉变化等。还需进行相关的专科查体，如颈部肿胀情况、四肢肌力。对出现的异常体征应分析判断、高度警惕。

1、交接班是掌握病情的关键环节，护士应重点针对专科病情去交接与检查。

2、护士在临床工作中应排除想当然的思维习惯，对出现的问题应用专科临床思维去分析，才能发现异常症状与体征，及时解决问题。护理不良事件发生特点分析

1、不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54％职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。

启示

3、在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。4、沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。5、大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。

患者胡伟云是湖北仙桃沙湖镇群合村村民，11月16日住进仙桃市第一人民医院，被诊断左侧腹股沟有疝气，协议进行手术治疗。

18日上午，该院医生胡某对胡伟云进行了疝气手术。由于打了麻醉药，手术当天胡伟云未觉异常。次日早上，主刀医生告知，她右侧腹股沟也有疝气，这次手术做的不是左侧而是右侧。

（五）开错手术部位案例五、案例分析：

接病人未严格执行查对制度，特别是病人术前紧张及应用镇静剂后或为聋哑人、小儿、昏迷病人，不能正确回答问题，对胸腔、脑、肾、颈及上下肢体对称器官、斜疝等极易开错手术部位，应标识手术部位。

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（六）器械、物品清点有误，异物遗留病人体内案例：

向某到某医院待产。医院对其行剖宫产手术。手术过程中，发生大出血，医院便行子宫次切除术。此后，向自感腹部疼痛，经治疗仍不见好转，后经另一医院剖腹探查，发现在剖宫手术时遗留一盐水垫。五、案例

分析：术前、关闭体腔伤口前后器械、物品有误，操作不当缝针弹出、方向不明寻找困难，器械完整性被疏忽，配件短缺或术前疏忽检查，导致心中无数，术中物品保护不当，寻找困难延误手术。

启示：

（1）加强责任心：术前、术中、术后与巡回护士、第二助手严格清点手术器械、纱布、缝针，尤其在抢救病人过程中，出血较多等情况下，洗手护士更应该管理好台上一切物品，做到心中有数，忙而不乱，按原则去做，台上一切物品，没经洗手护士与巡回护士同意，不得外借。（2）加强三基培训：掌握各项操作要领，以防发生由于手术技术不过关而造成的失误。（3）加强思想教育，对工作要有积极认真的态度。

（七）高频电刀使用不当造成病人身体受损案例：

患者，女，12岁，在持续硬膜外麻醉下行左股部肿物切除术。术中，采用高质量一次性黏贴负极板贴于左臀部，由于右上肢测血压的袖带有金属类紧贴患者上肢，造成患者左臀部皮肤浅Ⅱ度灼伤，局部肿胀、水泡。

五、案例

分析：

在手术过程中由于金属物太小，自己想着也不会出现多大损伤，对高频电刀的原理及注意事项掌握不够，抱有侥幸心理，由于使用不当导致病人触电、电灼伤。

启示：使用高频电刀时应严格遵守电刀使用操作规程。使用前检查电刀的安全性。使用电刀前取下病人身上的金属饰品，用布垫保护好病人的身体，防止病人的身体接触到手术床的金属处。电极板放置平坦，并充分紧密与病人皮肤接触，固定与病人肌肉丰富处，一般先大腿、小腿或臀部。最好使用一次性电极板，在有效期内使用，不得重复使用。使用电刀时“输出”旋钮从“0”位逐渐开到适当位置，停止使用时回归“0”位。使用电刀时功率不要太大。脚踏板、电刀头勿使其进水，电极板勿放在可能被浸湿的部位，床单保持平坦干燥，以防触电、烧伤。电刀头不用时洗手护士把其包放好，以免烧伤病人。带有心脏起搏仪的病人一般不得使用电刀。术中注意查看，以防电极板移动烧伤病人，严格执行床旁交班。定期对电刀进行检修，保证其安全运转。五、案例

（七）高频电刀使用不当造成病人身体受损案例：

（八）用药错误和输错血案例：

43岁的梁进英来自甘肃康县，去年年底，她因宫颈癌晚期，在丈夫王映祥的陪同下，来到西安交大一附院，做了检查后，12月

7日住院治疗。

2009年12月30日下午，医院为梁进英进行了广泛子宫切除术和淋巴结清扫术，手术过程中，因失血过多，医务人员给她挂上了

200cc的血，开始输血。

5当日下午

1时

50分，就在手术结束之际，医生突然发现梁进英有血尿迹象。“检查发现本来是

O型血的患者，因为医护人员的疏忽，被错输入了异型

AB型血

200cc。分析：事故责任人是一名有着近

5年的工作经验的护士，手术过程中由于责任心不强，未严格执行查对制度，导致医疗差错事故。。

五、案例

（八）用药错误和输错血案例：

五、案例

启示：

术中用药一定要标志清楚，勿与麻醉药品相混。执行口头医嘱时，巡回护士复述一遍，医生或麻醉师认可后方可使用并补充记录。任何药物应严格执行“三查七对”制度。手术台上用药由洗手护士或手术医生核对无误后使用，台上应用

2种以上药物时应做好标记，严防用错。用过的药瓶、安瓿瓶放在固定位置，手术结束病人安全返回病房后方可弃去。取血时

1次只能取

1个病人的血。取血时和输血前需拿病历、血型单、交叉配血单、血袋经

2名医护人员（取血时由取血护士与血库人员，输血前由巡回护士与麻醉医生）认真查对供血者与受血者的血型、采血日期、袋号，检查血液有无变质、凝血或溶血，血袋有无裂痕，无误后方可输入。输血后再次核对，并观察有无反应。不同供血者，输血期间应用生理盐水冲洗并更换输血器。用过的血袋放置在

4℃冰箱保留

24h后毁形弃去。

（九）病理标本遗失或混淆案例：

患者刘某今日

8:00在联合麻下行全子宫切除术，患者王某于今日

8:00在全麻下行胆囊切除术，手术同时结束，切下的病理标本，洗手护士让实习生装袋并固定。由于实习生对病理标本不熟悉，误将两人的标本装错袋内，送入病理科做出的结果与手术病人切下的标本不符。五、案例

分析：因手术快到下班时间，只想着手术赶快结束，切下的病理标本没及时装袋，标本袋也没注明床号、姓名、标本名称、住院号，带实习生时没有做到放手不放眼，让实习生单独去操作。

启示：（1）洗手护士在配合手术过程中，要集中精力，凡在手术患者体内取下的组织，器官与患者疾病有关的物体、异物等均视为手术标本，洗手护士负责术中妥善保管切下的标本，术后与手术医师核对无误后装袋并固定，并检查标本袋姓名、标本名称、住院号是否齐全准确，无误后存放柜内并做好登记，每日下午由洗手护士与病检单和标本袋上标签逐一核对无误后及时送病理科。（2）带教实习生时必须要有责任心，做到放手不放眼，实习生没有单独操作的权力

（十）气压止血仪使用不当造成病人身体受损案例：患者、男、45岁内踝内固定术，手术使用气压止血带，术中止血带共用

3次，压力均为

60kpa，时间

60/min/60min/30min,充气间隔时间为

8min、5min，由于手术不顺利耗用时间较长，巡回护士建议止血带

15min后充气，没得到医生同意，术后包扎病人时发现大腿受压处有水泡。

五、案例

分析：止血带布套的面料较粗糙

,如直接将袖带缚在病人肢体上

,术后缚袖带部位常出现大片皮下淤血点。包扎止血带时袖带不平整或者止血带下的衬垫不够平整

,均有可能使局部皮肤出现水疱。

启示：严格掌握止血带使用的适应证、禁忌证严重的挤压伤和肢体远端严重缺血者

,止血带要忌用或慎用。根据应用目的、应用部位和病人情况的不同选择合适的止血带。使用宽袖带的病人可减轻术后疼痛

,对深部组织能产生更均匀稳定的压力

,较低的压力就能阻断血流

,达到止血效果。护士在术中止血带离放气

10min前及时与医生沟通让其有所准备及处理，做好伤口局部加压止血。

（十一）手术切口部位感染案例：宿州市立医院违规和非医疗机构合作，为１０名患者做白内障手术。结果１０名患者均出现感染情况，其中９人的单眼眼球被摘除。安徽省卫生厅经初步调查认为：这一事件是宿州市立医院管理混乱，与非医疗机构违法、违规合作，严重违反诊疗技术规范并造成严重后果、社会影响极坏的医源性感染事件。安徽省卫生厅已经取消宿州市立医院二级甲等医院称号。

五、案例分析：误将

2%戊二醛当做

20%戊二醛稀释十倍后进行器械物品浸泡消毒，从而造成手术切口部位感染。启示：手术室应有严格的消毒隔离规范，检查督导护士认真落实执行，更换消毒液须经器械科同意后科室组织统一培训，并进行灭菌效果检测合格后方可应用。工作人员应熟练掌握各种消毒液浓度和使用方法。

（十二）术后器械物品清点不认真案例：洗手护士刘亚军手术结束整理物品时，将术中盛放胎盘的冲洗盆混入布类敷料，送至洗衣房。术后交接清点器械时发现，到洗衣房寻找发现。五、案例

分析：未认真落实执行手术清点制度，术后器械物品清点不认真，术后最后一遍清点对大型器械抱有侥幸心理忽视态度，未进行逐项认真核查。启示：科室制定手术巡回、洗手护士工作流程，严格规范了手术操作中的清点内容；对送洗布类敷料要求洗手护士最后清点整理，保证无纱布、手术物品等并登记后方可由护工送洗。

五、案例（十三）术后手术标本标识疏漏案例：护士迪文莉手术结束后手术标本未进行明确标识，直接送检至病理科，病理科人员进行核对时发现，及时补充未造成不良影响。

分析：洗手护士巡回护士责任不明确，相互依赖推诿，护士送检时未进行最后核对。启示：明确职责，手术切除标本由洗手护士负责登记送检，避免相互推诿。

（十四）使用操作不当致使仪器设备损坏案例：巡回护士牛娜术中巡回不及时，造成吸引器内液体吸入致使吸引器电机烧毁，无法正常工作，更换吸引器后继续手术。五、案例分析：护士对仪器设备使用注意事项掌握不好。启示：做好人员培训，尤其对新入科人员做到由高年资负责教、帮、带，预防因教育不到位而反复发生的不良事件。

点我（十四）使用操作不当致使仪器设备损坏案例：巡回护士牛娜术中巡回不及时，造成吸引器内液体吸入致使吸引器电机烧毁，无法正常工作，更换吸引器后继续手术。五、案例分