第12章 医疗社会保障课件

第12章医疗保险制度1第12章医疗社会保障§12.1医疗社会保险概述一：医疗社会保险的定义与特点（一）定义：（二）自身特点：1、普遍性：面向全体公民2、涉及面广，具有复杂性3、短期、经常性的保险。2第12章医疗社会保障

二：医疗社会保险的产生与发展

（一）产生：医疗保险制度起源于欧洲（由自愿民间保险演化为社会保险）1883年德国《疾病和社会保险法》——1944国际劳工组织《医疗服务建议》1、收入低于一定标准的人，必须参加疾病基金会。家庭成员通过由投保义务的人一起参加保险；医疗保险义务受就业关系的约束，但不受固定的雇主的约束，这一原则的结果是：医疗保险在失业或丧失劳动能力，在年老或因家庭原因不能再从事职业活动时仍然有效。2、基金由雇主与雇员共同缴纳保费而强制筹集。3、医疗保险组织根据自治原则运作，他们仍是由雇主，雇工和国家代表共同管理的法律上的独立的机构。3第12章医疗社会保障（二）发展1、英国的医疗保险模式：全民卫生服务（NationalHealthService）又称贝弗里奇模式。（1）1946年贝弗里奇：建立国家卫生局计划，这一计划认为通过保险费出资的医疗制度意味着对比较贫困的社会成员获得医疗服务设置了医疗障碍；只有根据团结原则由税收出资的对患者免费提供的公共医疗服务，才能保证全体公民的医疗供应。（2）免费的基本医疗服务由国家卫生具有合同关系的医生承担，他们从该局直接获得报酬。4第12章医疗社会保障2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。

（1）除了两个1965年开始实施的公共福利计划，负担穷人（医疗补助计划）和老人（老人医疗照顾方案）的住院和互利费用外，并没有广泛的国家医疗保险。（2）大约三分之二的美国公民根据与雇主签订的劳动合同协议参加了私人医疗保险。一般雇主都为其职工直接同一家医疗保险公司（私营）或通过卫生维护组织（HMO）签订一份集体保险合同。（卫生维护组织为会员提供门诊或住院医疗。因为HMO彼此进行激烈的竞争，他们都试图将其费用保持在低水平上，其结果使他们限制选择医生和不接受有高度健康风险的人）5第12章医疗社会保障

（3）美国医疗保险的一个主要问题实现由雇佣关系的约束。因为不仅保费一般全部由雇主缴纳，而且雇主还大都负责与私人保险公司签订合同。这导致了许多问题。a.往往只有大企业有能力为其职工支付全部医疗费用；b.大都只有全日制工作的职工被保险，非全日制工作的职工则不签订或只签订有限的医疗保险；c.由于医疗保险受一个固定雇主的约束，在更换雇主或失业时大都失去了保险的保护。d.许多人开始时进不了保险，因为私人医疗保险合同根据其健康风险不愿接受他们。大约有15%的人口（4000万）尚无医疗保险。3、二战后，在亚非拉的发展：1978WHO在阿拉木图会议上提出“2000年人人享受卫生保健”6第12章医疗社会保障三：医疗社会保险筹资机制（医疗社会保险基金）

（一）筹资原则：以支定收，收支平衡（现收现付），略有结余（有部分流动储备基金）。（二）筹资来源：社会共同责任原则：

1、被保险人：缴纳保险费

2、单位（雇主）缴纳保险费；（1、2、为主要来源）

3、政府资助：a.为政府雇员缴纳保险费b.为某些没有劳动能力的人（老人、穷人）c.基金出现赤字时给予补助d.专项税划入基金e.税前列支保险费（三）筹资方式：a.固定保险费金额b.与工资挂钩——工薪税c.与收入挂钩d.按区域缴纳7第12章医疗社会保障四：医疗社会保险的给付项目：（服务、费用）（一）给付原则：（条件：资格+手续+规定）——同等待遇，病情需要。（二）给付项目：医疗服务给付。a、治疗性服务b、辅助性服务c、基本药物（三）发展趋势：a、医疗给付项目：由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务（包括预防与康复在内）

b、发展中国家：以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为核心项目

c、对药物的范围加强限制。8第12章医疗社会保障五：支付方式（最重要）（一）支付的地位与作用1、三角关系：被保险人→社会保险机构→医院（医疗行为）2、是医疗费用控制的阀门。（二）支付方式：预付制，后付制。9第12章医疗社会保障◆几种付费方式的比较：1.按服务项目付费，会导致过度医疗，高度介入管理；2.按人头付费：（人数*定额）服务人数上升；服务成本下降→预防上升，质量下降。3.总额预付制（年度预算）→质量下降4.定额付费（住院日，门诊次数）→过渡医疗，分解门诊，质量下降。5.按病种分类付费：疾病→分组→每组分级→没级定价。或导致过渡医疗，诊断升级。6.工资制：（直接提供医疗服务）→服务下降，积极性下降。7.“RBSVS”支付制，以资源投入为基础的相对价值标准，可以降低费用。10第12章医疗社会保障六：医疗保险费用分担（个人）方式：（过渡需求）（一）定额支付（二）扣除保险：（部分自付：起付线，起保线）（三）共付保险：（比例共担—当自付比例达到25%时，总费用明显降低）（四）限额保险：（最高支付限额，封顶线）在起付线以下由个人支付，起付线与最高限额之间由个人与医疗保险机构分别按比例支付，超过最高限额的部分由商业保险，社会救济等来制付。11第12章医疗社会保障七：医疗保险制度改革的趋势（老龄化+基金危机）

（一）从后付制（病人抵制）转向预付制（供方抵制）：（二）集服务提供和筹资于一体的“有管理的保健”的兴起1、健康维护组织（HMOS）四种形式2、优惠服务提供者组织（PPOS）费用节省机制（P203）（三）储蓄性医疗保险制度（应对老龄化）1、代表国家：新加坡、智利2、优点：a、个人责任b、应对老龄化c、减轻政府负担12第12章医疗社会保障

§12.2我国城镇医疗保险制度

新型职工基本医疗保险制度的框架1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险值得的规定》基本框架一：坚持“低水平，广覆盖”保障职工基本医疗需求1、低水平：基本医疗保障。筹资水平：单位6%+个人2%2、广覆盖：所有城镇用人单位及其职工（公费医疗以劳保医疗统一）二：基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新的筹资机制。三：统帐结合：1、统：住院、大病医疗费在起付标注与最高限额之间由统筹账户支付。2、帐：门诊、小病医疗费用由个人账户支付。13第12章医疗社会保障四：合理确定基本医疗保险统筹的范围，加强基金管理。五：加快医疗机构改革，提高医疗服务的质量与水平。（一分而定三目录，1998年）六：特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接。

1、待遇不变，原渠道解决：特殊人

2、适当照顾

3、补贴政策4、补充医保，特定行业企业

5、代缴：国企下岗职工

14第12章医疗社会保障

主要问题：

一：层次单一：多层次的医疗保障体系尚未确立。

二：医疗费用机制不健全三：配套的医疗改革严重滞后

1、医疗单位不规范，不合理的医疗行为导致医疗资源严重浪费。医疗费用大幅增长，但服务质量效果却远不能令人满意。财政拨款不足，国家医疗定价相对偏低，医院提供高价服务，引进高技术医疗设备，大量经费浪费再不必要的检查上。城市，高级设备闲置，农村医疗经费严重短缺。

2、药政管理混乱药品生产、定价、流通管理体制混乱，销售非治疗性物品成风。许多新要是改头换面的就产品，价格却高出好几倍。15第12章医疗社会保障社区医疗的春天来临了吗

窘况

社区里来了专家却没有配套设备

每天接诊仅数人九成病号是老人扶持政策不间断无奈市民不认可调查政府扶持力度这么大，为何社区医院没能“火”起来?据相关部门所做的一项调查，居民之所以不愿到社区医院看病，最主要原因是认为“医生医术水平低”(33.6%)，其次为“医疗设备陈旧不全”(23.4%)、“医疗服务项目有限”(23.4%)和“药品品种不全”(23.1%)。专家啥时来时间难确定

零差率药进社区门诊量却没突破患者不来难发展恶性循环让人忧突破瓶颈:社区医院突围人才是个关键16第12章医疗社会保障

§12.3我国农村合作医疗制度及改革

一：农村合作医疗制度的兴起与发展：合作医疗与公费医疗、劳保医疗是我国传统的三大医疗保障制度。（一）合作医疗的萌芽：是20世纪40年代在陕甘宁边区出现的医药合作社（卫生合作社）1944年伤寒、回归热——边区政府应群众要求委托当时商业销售机构——大众合作社，办理合作医疗。资金由大众合作社和保建社投资，并吸收团体与私人资金，政府也赠送一些药材，是一种民办公助的医疗机构。1950年前后，东北各省为解决农村无医无药问题，采取合作制和群众集资办法举办卫生机构。卫生合作社虽不同于后来的合作医疗，但却为其开了先河。17第12章医疗社会保障（二）建立（农业合作化发展）

1995年，山西省高平县米山乡组最早实行“山医合作”，采取社员群众保健费合作社提供“公益金”补助相结合的办法，建立起了合作医疗的制度。（保健站）合医合防不合药。免费保健预防，免费出诊，缴药费。

（三）发展：（人民公社化后：1958）“看病不花钱”——停滞。

（四）大发展：1966毛泽东批示湖北省长阳县乐园公社合作办医疗保险的经验。搞不搞合作医疗不仅是是否重视农民医疗健康的问题，而且是是否执行了毛主席指示路线的问题。结果合作医疗一哄而起，实现了合作医疗“一片红”。1978年进入宪法，到八十年代90%的地方实行了合作医疗。

（五）解体：80年代以后，政社合一的人民公社被取消，实行家庭联产承包责任制。1985年仅上海苏南地区存在合作医疗。18第12章医疗社会保障

二：农村合作医疗的重建与改革：

农村医疗需求大：（一）重建：1994：“中国农村合作医疗制的改革”试点：开封市，林州市1997《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》，掀起了合作医疗的高潮，但合作医疗的作用大大下降，主要靠家庭与自我保障。1998：城市居民自费医疗比重为44.13；农村自费率为87.44%。（二）改革：大病统筹制度不能照搬城市那套（问题太多太复杂）

1、福利型合作医疗，保小不保大。

2、风险性合作医疗利用风险机制，保大不保小。

3、福利—风险性合作医疗，经济条件好。

4、合作医疗健康保险（综合性）。

19第12章医疗社会保障

十年医改五大窘状

(一)医疗改革带来的问题。首先，市场化使卫生资源分配严重不平衡。第二，医疗机构的市场化，促使了看病贵的形成。最后，市场化使医务人员就业趋势发生变化。（二）医疗改革失败的原因（1）政府投入资金不足（2）政府对药价控制不足。（3）政府忽略了“医德”的培养.有病不敢就医我国政府的缺席主要表现在：医院建筑气派医生变成商人贵重药品“卖”得好高端设备是抢手货20第12章医疗社会保障21第12章医疗社会保障22第12章医疗社会保障病人：现在很多医院“看钱行事”，急症患者拿不出钱就不给治疗，住院患者钱不够就赶出医院，红包多少决定服务质量……医院已经不是一个救死扶伤的单位，变成追求经济效益的企业了。医生：经费不足导致“趋利”行为出现政府每年投入约占公立医院经费15％，其余部分都得靠挣钱自筹。医院为了生存和发展，必然出现一些“趋利”行为，“公益性”弱化。而医院的趋利动机也在一定程度上导致医患关系紧张。专家：公立医院应坚持以病人为中心公立医院必须遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，坚持政事分开、管办分开的方向，同时加大政府投入。各地要进一步试点，通过实践探索出符合国情的改革方案。推进公立医院改革根据公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，我国将改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分开的有效形式，并完善医院法人治理结构。国家将推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决“以药补医”问题。同时，国家将加快形成多元化办医格局，鼓励民营资本举办非营利性医院。

23第12章医疗社会保障病人：网上流传着一首题为《医改歌》的打油诗：“万家医院相继开，高楼大厦盖起来，富人有钱住进去，百姓门外多徘徊……”现在医院是越来越多了，药价也越来越高，看病是越来越难了，现在看病支出占家庭总收入的比例越来越大了。医生：开药尽量开有效的偶尔开有回扣的药“我觉得医生很辛苦，工资又不太高，风险大，拿一点回扣也是应该的。”有回扣的药品都贵，医生们在开处方时会尽量选便宜有效的药品，没选择余地才会开贵药。专家：生产和使用环节不规范药价虚高目前,我国药物80%是由医院“开”出去的，医生滥开大处方、新药贵药宰患者现象严重，生产环节的混乱无序和使用环节的不规范是导致药价虚高的重要原因。

建合理药价形成机制遏制药价虚高

新医改意见指出，国家将建立科学合理的医药价格形成机制，规范医疗服务和药品价格管理。同时为规范医疗价格管理，国家对非营利性医疗机构提供基本医疗服务，实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价。国家也将规范公立医疗收费项目和标准，研究按病种收费等收费方式改革；建立医用设备成本监审及价格定期调整制度。24第12章医疗社会保障

病人：张先生50多岁的父母一年医疗费才300元，“他们都不敢生病，生了他们也不去看。”现在的医疗保险规定定得太死，什么人都用一个制度，老年人生病的机会大，社会保障制度大家都一样，年轻人生病少，基本上用不上。医生：有的人享受医保长期占着床位有些老人享受医保报销，觉得住院比住养老院更“划算”，就干脆住院不走，在北京老年医院，老年痴呆病科室床位几乎到了“只进不出”的程度，“押床”成了医院难以避免又无法解决的难题。专家：各类医保保障水平差别较大以往只有城镇职工医保，这两年国家大力发展城镇居民医保、新型农村合作医疗，这三块加起来基本覆盖城乡，称为“全民医保”。但三者筹资水平、保障水平差别很大，而且分属社保、卫生部门管理，不利于统筹协调。2020年将实现全民医保国务院新医改意见提出，到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立，首次实现医保的全覆盖。国家还将把关闭、破产企业和困难企业职工、大学生、非公经济组织从业人员和灵活就业人员纳入城镇职工或居民医保范围。国家将把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供。25第12章医疗社会保障理念创新：基本医疗卫生制度成为公共产品全民医保：缓解“看病贵”顽疾的良药服务均等：首次确立基本公共卫生服务均等化目标降低药价：建立基本药物制度遏制虚高药价26第12章医疗社会保障医药分开：增设药事服务费推行医药分开管办分开：管办分开转换政府职能人才流动：多点执业改革破冰27第12章医疗社会保障四组数字：新医改将如何缓解群众看病难看病贵28第12章医疗社会保障民众看病自付比例大幅下降卫生部部长陈竺就新医改方案解释说，新方案实施后民众看病自付比例会降低，药价会大幅下降。2010年后政府对新农合和城镇居民的基本医疗保障制度投入将逐年增加，将切实减轻民众看病负担。国家基本药物可全部医保报销新医改方案已提出“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。我国将建立国家基本药物制度，基本药物全部纳入医保药物报销目录。医保最高支付额增至平均工资6倍新医改方案已提出，城镇职工或居民医保最高支付限额分别逐步提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额逐步提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。29第12章医疗社会保障民众看病自付比例将大幅下降卫生部部长陈竺近日就新医改方案解释说，新方案实施后民众看病自付比例会降低，药价会大幅下降。他透露，明年政府对新农合和城镇居民的基本医疗保障制度投入还将增加，将切实减轻民众看病负担。国家基本药物可全部医保报销新医改方案已提出“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。我国将建立国家基本药物制度，基本药物全部纳入医保药物报销目录。医保最高支付额增至平均工资6倍新医改方案已提出，城镇职工或居民医保最高支付限额分别逐步提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额逐步提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。30第12章医疗社会保障医保投入增加看病能少花钱吗？是不是有了医保就能看得起病？恐怕还没那么乐观。有的人换了一个城市生活，交了那么多年保险结果报销无门；有的人虽然参加了医保或是新农合，但报销出来的钱仅仅是九牛一毛；有的人抱怨报销太难太麻烦；有的人依然游离在保险制度之外。医生待遇、医患关系如何改善？有位学者说，难道中国这么多的医生开大处方是集体的道德沦丧？不能用监管不力或者道德集体沦丧来解释这个社会现象。唯一解释就是制度把大多数人逼成这个样子，这说明我们的制度该反思了。新医改8500亿投入怎么花得值？未来3年，为支持医改五项重点改革，各级政府需要投入8500亿元。这是新增加的一笔巨大的投入。政府投入这么多资金，这些钱能否花在老百姓的头上，能否让老百姓受益，是人们最为关心的问题，光增加投入是不够的，关键是要转变投入机制。31第12章医疗社会保障

患者说：看病找熟人我有三大理由理由一：熟人肯定看得更好王女士：哪怕只是感冒发烧这样的小病，有熟人当然也要尽量找了，相信受托的医生服务态度会比较好、看病会仔细……[理由二：避免乱开药、过度医疗郑小姐：每次医生都开一大堆药，做很多检查，谁知道不该做的检查做了没？不该开的药开了没？总怕自己做了不必要的检查、吃了过度医疗的亏。……[理由三：不用排队、不用看医生脸色许先生：找个熟人，挂号、化验、交费、取药、诊治等环节都可以畅通无阻，避免楼上楼下多跑很多冤枉路，多省事！而且医生见是熟人介绍来的，脸色自然也好看很多

医生说：最忌不走正常程序问题多

观点一：医疗纠纷多，熟人也一样对待刘医生：普通常规的检查也不做了，主要凭经验，该用的药物一旦贵了，就想办法找便宜但质量相对欠缺的药品替代。看病的过程被简化，反而容易出问题……观点二：多多少少都会给予照顾陈医生：医院要创收，每个医生其实都是要完成一定“任务量”的，于是对病人就要多检查、多用药、用好药。如果是熟人来看病，多多少少要照顾一下……观点三：省不了钱，起码能看个笑脸张医生：现在医生的工作量太大，很难始终保持好的态度和耐心，对有些病人冷淡一些也很平常。对于熟人态度当然会比普通病人好很多，解答也更耐心、更全面。……[32第12章医疗社会保障

透视我国医疗资源分布不均

☆专家多+☆医疗设备先进+☆医疗条件优越＝☆疗效好1、很多时候没必要，普通的感冒发烧、胃肠发炎之类的小病，杀鸡焉用牛刀！2、大医院看病实在太难，别说挂专家号，就是普通号不起早排队都不行，而且