2019年1-12月病历质检缺陷分析及整改通报

20192019年01月病历质检缺陷分析及整改通报2019年01月，病历质检室共检查归档病历856份，其中甲级病历787份,甲级率92%,乙级病历69份，乙级率8%,小于24小时病历6份。一、 木月病历质量检查主要存在以下问题：1、 病案首页中《损伤及中毒》项有而未填写或者填写与病程录不一致，个别科室仍有首页各级医师未签名。2、 出院记录书写内容不完整，如无入院主诉、入院诊断，诊疗经过中无主要药品名称、剂量、给药途经、用药时间等。3、 个别病历入院记录无修正诊断或和补充诊断。4、 见习医生书写的查房记录及病程录缺乏带教医师和上级医师的严格审查、修改和签名，内容空洞、格式化。5、 个别科室书写的二，三级医师查房记录内容，格式一致，或者只改动几个字。6、 部分科室手术同意书、麻醉同意书、有创操作同意书、医患沟通记录无家属及本人签字。二、 整改意见：1、 严格按照新的病案首页要求认真填写，不能有漏填或者错填。2、 请各位医师及时到病历质检室完善病历，加强医疗质量考核。3、 上级医生查房记录应体现病历内涵质量，而不应是日常病程录的翻版和复制，应对质量安全把关和指导下级医生的工作。4、 请各位医师在交病历之前认真检查，完善，避免有缺项。尤其是手术记录、出院记录。5、凡具民事行为能力的患者原则上应自己签署所有同意书，否则应签署委托书，由委托人办理。2019年02月病历质检缺陷分析及整改通报2019年02月，病历质检室共检查归档病历969份，其中甲级病历891份，甲级率92%,乙级病历77份，乙级率8%,小于24小时病历4份。一、木月病历质量检查主要存在以下问题：1、 个别科室病案首页无各级医师签名，或者有些填写不全。2、 入院记录中个别科室无修正或者补充诊断。3、 个别科室有出院记录、手术记录遗漏的现象。4、 部分科室病人基木信息出现错误，如年龄前后不一致或者整个病历无年龄。5、 病程录中有缺页的现象，尤其是住院时间长的病例。6、 辅助检查回报在病程录中缺乏记载，检查结果异常亦无分析，回报单上无标识、无粘贴等现象仍然存在。7、 有些突出表面的创伤性操作个别科室无操作同意书。二、整改意见：1、 病案首页请各级医师亲自签名，体现三级医师负责制。己通知个别科室。2、 出院录认真书写，治疗经过应详细，有二级医师签名。3、 病历应及时书写和打L：卩，避免有缺页现象，且在病人出院后及时整理归档。4、 无出院记录、手术记录单项否决为丙级，对缺手术记录较多的科室己多次通知各主管医师。5、 辅助检查在病程录中应有记载，对检查结果阳性或重要阴性结果，应有分析及处理意见。各种辅检报告单应粘贴规范、整齐，并做好标记。杜绝检验、检查报告单病人基木信息岀现错误和张冠李戴。6、凡具民事行为能力的患者原则上应自己签署所有同意书，否则应签署委托书，由委托人办理。20192019年#月病历质检缺陷分析及整改通报2019年12月，病历质检室共检查归档病历887份，其中甲级病历832份，甲级率93.75%,乙级病历55份，乙级率6.25%,小于24小时病历75份。一、本月病历质量检査存在的主要问题（一） 甲级病案率较低的科室外二科、神经内科、心血管内科。（二） 存在缺页的病历外科病案号117522、115507>113934、110426病历;重症医学科病案号112660、110882病历;耳鼻喉科病案号114326、116062病历;肾病内科病案号116089病历;骨科病案号108193病历；（三）其他较为普遍的问题1、 部分病历中缺医患沟通记录。2、 部分病历手术计划核准书科主任未及时审签。3、 部分病历中有创操作、检查未见同意书。4、 个别科室手术同意书患者家属签字位置错误，在拒绝栏签字同意手术。5、 出院记录书写内容不完整，如无入院主诉、入院诊断，诊疗经过中无主要药品名称、剂量、给药途经、用药时间以及无出院时病人的症状和体征等。6、辅助检查回报在病程录中缺乏记载，检查结果异常亦无分析，回报单上无标识、无粘贴等现象个别科室仍然存在。二、整改意见：1、 病历应及时书写、打印并签字，各科室应在病历岀科时严格审查，在患者出院3日内及时整理归档，杜绝出科病历存在缺页现象。2、 临床医师应加强对医患沟通重要性的认识，在与患方沟通后应即时签署医患沟通记录。3、 应提高风险意识，医师在进行有创操作、内镜检查、输血等诊断治疗前均应与患方签署知情同意书。凡具民事行为能力的患者原则上应由自己签署所有同意书，否则应签署委托书，由委托人办理。4、 请主管医师或者主刀医师在让其家属签署各种医疗文书时应耐心解释，并核对是否签对。5、 医疗组长在病人出院病历归档前，应检查住院医师书写的出院记录中诊治经过是否详实，出院诊断是否准确、完整，出院医嘱是否合理、具体，应交代病人的注意事项是否完善。6、 主治医师（医疗组长）在病人出院病历归档前，应检查住院医师（医疗组成员）书写的出院记录中诊治经过是否详实，出院诊断是否准确、完整，出院医嘱是否合理、具体，应交代病人的注意事项是否完善。7、 为提高病历的内涵质量，带教医师和上级医师必须认真审查和修改下级医师书写的查房记录和病程记录，及时审签并注明审签时间。8、 辅助检查在病程录中应有记载，对检查结果阳性或重要阴性结果，在病程录中应有分析及处理意见。各种辅检报告单应粘贴规范、整齐，并做好标记。杜绝检验、检查报告单病人基木信息出现错误和张冠李戴。20192019年12月病历质检缺陷分析及整改通报2019年12月，病历质检室共检查归档病历903份，其中甲级病历839份，甲级率92.90%,乙级病历64份，乙级率7.10%,小于24小时病历9份。一.本月病历质量检査存在的主要问题（一）甲级病案率甲级病历率最低的三个科室为内一科、肾内科。（二）个别病历存在缺页现象儿 科住院号124237.125010病历;妇 科住院号122817.118220病历;神经内科住院号124365病历;心内科住院号122266病历;（三）存在较为普遍的问题1、医师未及时审签病程及查房记录的科室：神经内科、肾内科、老年科、呼吸内科、外二科、消化内科、中医科、ICUO入、出院记录书写内容不完整，如无入院主诉.入院诊断,诊疗经过中无主要药品名称、剂量.给药途经、用药时间以及无出院时病人的症状和体征等。入院记录有缺陷的科室：康复科、外二科、小儿科;出院记录有缺陷的科室：肾内科.耳鼻喉科。3、部分病历中缺医患沟通记录。神经内科、儿科、外一科、泌尿外科、妇科。4、 部分手术科室病程录上的主刀与手术记录、麻醉记录上的主刀不一致，手术记录主刀未及时签字。外二科。5、 辅助检查回报在病程录中缺乏记载，检查结果异常亦无分析，回报单上无标识、无粘贴等现象个别科室仍然存在。6、 部分病历手术计划核准书科主任未及时审签。7、 部分病历中有创操作、检查未见同意书。8、 部分病历首次病程录中诊断依据及鉴别诊断书写笼统不具体,诊疗计划不详细。9、 部分科室病人基本信息岀现错误，如年龄前后不一致。10、 个别科室有出院记录、入院记录、手术记录等遗漏的现象。二、整改意见1、 病历应及时书写、打印并签字，各科室应在病历出科时严格审查，在患者出院3日内及时整理归档，杜绝出科病历存在缺页现象。2、 医疗组长在病人岀院病历归档前，应检查住院医师书写的入、出院记录中诊治经过是否详实，出院诊断是否准确、完整，出院医嘱是否合理、具体，应交代病人的注意事项是否完善。3、 临床医师应加强对医患沟通重要性的认识，在与患方沟通后应即时签署医患沟通记录。4、 应提高风险意识，医师在进行有创操作、内镜检查、输血等诊断治疗前均应与患方签署知情同意书。凡具民事行为能力的患者原则上应由自己签署所有同意书，否则应签署委托书，由委托人办理。5、 辅助检查在病程录中应有记载，对检查结果阳性或重要阴性结果，在病程录中应有分析及处理意见。各种辅检报告单应粘贴规范、整齐，并做好标记。杜绝检验、检查报告单病人基本信息出现错误和张冠李戴。6、 根据《四川省住