VAD患者围术期护理2

VAD患者围术期护理Bridge

To

Recovery心功能恢复治疗BTR通过LVAD辅助后心室功能恢复,

最终可撤离装置Destination

终点治疗DTLVAD作为最终治疗手段,长期辅助BBridge

To

TranspIantation桥接移植治疗BTTLVAD辅助下等待移植供体

最终接受移植治疗CVAD适应症A三大适应症主要内容一．LVAD简介二．围术期护理：术前三．常见问题术前宣教我们的病人做好心理准备了吗？了解LVAD：科普信息什么是VAD？我需要VAD吗？术后我要注意什么？有没有和我一样的人？体外部件控制器、可充电锂电池组、充电座、电源适配器、连接器保护套；控制器：连接并监控血泵运

行，提供电源管理、血泵状态监测、异常报警功能。电池及充电座：电池为左心

室辅助循环系统提供电源。

充电座为电池提供充电。连接器保护套：用

于加强经皮线缆与

控制器连接线的连

接并防止连接器旋电源适配器：为左心室

辅助循环系统提供网电

源连接。转松脱。s5控制器运行时，按下“显示按钮”，可以依次查看有关泵的信息①

转速②

功率③

流量④

泵信息⑤

控制器信息体外部件：控制器显示屏显示按钮静音按钮报警灯6体外部件：监护配件体外部件的组成部件还包括选配部分：监视器、通讯适配器监视器：选配部件，可重复使用，连接控制器和左心室辅助泵并

进行设置操作。通讯适配器：选配部件，可重复使用，实现监视器与控制器的通讯连接。7体外部件应用场景1：院内体外部件应用场景2：居家应用场景3：户外体外部件1、与术后感染相关(1)与葡萄球菌相关感染评估(牙、鼻窦、耳、甲沟、头发、皮肤完整性等)①三短:头发、胡须、指甲短②九洁:头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁(2)避免与术后感染者住临床2、与术后抗凝相关出血相关因素评估(鼻蛆、痔疮、消化道等)3、与术后康复相关(1)心理状态(焦虑评估、睡眠评估、依从性评估等)(2)身体功能状态(失明、失聪、术前脑梗史)(3)药物相互作用,是否用药抗焦虑、抗生素、激素、抗过敏等特殊药物(2)呼吸肺功能训练、床上运动(抬臀、踝泵运动等)演练、床上排便演练(4)特殊情况交接:信仰禁忌术前护理评估与处置主要内容一．LVAD简介二．围术期护理：术后三．常见问题指标参考值平均动脉压（MAP）65-75mmHgHR90-100bpmcvp5-12mmHg尿量>0.5mI/kg/hrLAC0.5-1.7mmoI/L1、重症监护（1）血流动力学指标监测血流动力学指标1警惕：MAP>85mmHg！指标参考值平均肺动脉压（MPAP）＜25mmHg肺动脉楔压（PAWP）6～12mmHg体循环阻力（SVR）800～1200dynes.sec/cm5.m2连续心排量（CCO）4～8L/min心脏指数（CI）2.5-4.0L/min右室射血分数（RVEF）40%～50%混合静脉血氧饱和度（SvO2）68%～77%血流动力学指标2指标参考值流量>1（LPM）转速2500～3000（RPM）功率1～3.5W脉动指数>30血流动力学指标32、术后右心功能维护监护：早预防、早发现、早处理！急性右心功能不全处理策略：

优化前负荷，改善心肌灌注、提高心肌收缩力，同时降低肺动脉阻力u低心排表现：如出汗、精神不振、发绀、四肢厥冷、低血压和心动过速、活动耐力降低。u肝功能受损：肝淤血合并肝灌注减少。u

CVP、肾静脉压升高，内脏静脉充血伴腹部淋巴回流不足引起间

质水肿，腹内压升高，加速肾衰竭进程。u

CVP增高和心搏出量降低可损害胃肠道功能，导致胃肠道吸收

障碍和营养不良u肠壁水肿损害肠道屏障功能，肠腔微生物产生毒素进入血流，加速系统性炎症进展右心功能维护的护理相关（1）护理观察：警惕以下移植术后急性右心衰竭相关表现低心排表现肠道菌群移位消化系统受累心肝综合征心肾综合征吸痰

输液（2）护理操作：避免操作相关诱发的右心衰为什么一个简单的护理操作诱发了的右心衰？术后右心功能的维护责护需要注意些什么？300ml血小板理论标准：尽快输入，最好20分钟、

最多30分钟内输注完毕精细化的液体管理：避免右心失代偿右心功能维护的护理相关（3）PH常规治疗的护理外源性一氧化氮吸入疗法多场景应用一氧化氮吸入选择性扩张肺内通气良好区域的肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内分流，改善通气血流比例失调，减少肺水肿形成的治疗方法。主要用于常规治疗无效的低氧血症。术后与呼吸机NO吸入术后高流量NO吸入术后温湿化NO吸入

术中NO吸入

合并PH患者术后右心功能维护要点，小结：目的：右心减负当过大剂量的强心药物（抽鞭子）已不适用：（1）卸包

（减前负荷）：限容、利尿（2）推车

（适当强心）：多巴胺、米力农（3）疏通（减肺阻力、减后负荷）：前列腺素E1、SNP（4）提速

（提心率）：异丙肾（5）必要时ECMO辅助别抽了，我们下去推一把！主人，别抽了，路不好轮子陷进去了，拉不动了，下来!帮我推把！①

卒中②

主动脉瓣关闭不全

③

右心衰④

泵功能异常⑤胃肠道出血

⑥

感染4、并发症的护理①

怀疑卒中时立即请神经科会诊②

没有影像学结果前先暂停抗凝！③

急诊CT检查确认是否有出血④

根据不同病变选择相应治疗方式4、并发症的护理（1）卒中血流过高外周血管舒张、败血症SVR低减少或停用扩血管药物使用或增加缩血管药物查找病因并采取合适方案流速过低低血容量、出血、心率失常BP低、CVP低补液输血和找出出血部位并止血治疗心律失常功耗过高血泵血栓形成抗凝指标加大抗凝药的用量考虑溶栓（较高的脑出血风险）考虑更换设备抽吸事件低血容量血泵转速过高心律失常CVP低补液降低血泵流速治疗心律失常4、并发症的护理（2）泵功能异常①

VWF因子缺乏、抗凝和非搏动性血流是主因②

血色素下降、黑便为主要表现③

很少急性大出血④

团队根据情况评估是否停用阿司匹林或华法林⑤

消化内科会诊：胃镜、肠镜4、并发症的护理（3）胃肠道出血①围术期应用抗生素：环丙沙星+万古霉素术后应用48h，或者至关胸后第1天②

所有测压、输液管道需在7天左右更换③

如无需要，尽早拔除左房管和swan-Ganz导管④

密切观察导线出皮肤处⑤

保持导线出皮肤处的清洁，避免伤口浸泡在水⑥

注意口腔卫生⑦

怀疑感染时需及时获取病原微生物培养标本4、并发症的护理（4）感染环境控制、人员控制阻断传播途径保护性隔离，接触隔离保护易感人群010203减少感染源院内感染防控：原则病人管理、培养良好习惯院内感染防控：去体表定植橱窗缓冲间层流出风口层流回风口院内感染防控:去物表定植国标：GB

15982-2012I类环境：为采用空气洁净技术的诊疗场所，分洁净手术部和其他洁净场所。Ⅱ类环境：为非洁净手术部(室);产房；导管室；血液病病区、烧伤病区等保

护性隔离病区；

重症监护病区；新生儿室等。Ⅲ类环境：为母婴同室；消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区；

血液透析中心(室);其他普通住院病区等。IV类环境：为普通门(急)诊及其检查、治疗室；感染性疾病科门诊和病区。院内感染防控:空气洁净推荐：重症监护及重症过渡推荐按I类环境标准执行环境维护及监测正视环境卫生的处理，推荐按照《医院洁净手术部建筑技术规范》GB

50333-2013标准执行。内走廊缓冲区机器人定时消杀消杀过程管理医护人员了解净化设备天花板设备定期消杀每月轮替腾空喷雾消毒捋清新风系统、净化系统和空调系统协作运行实际效果，预设过渡季节（梅雨季节）处置方案。外科一号楼12楼新风机组运行模拟图3s重症过渡病房环境卫生学监测并发症的护理：电缆出口感染并发症的护理：电缆出口感染《心室辅助系统护理技术规范》3.皮肤观察①观察敷料附着的出血量、渗出液量②观察泵缆出口部位皮肤有无感染表现A.气味、分泌物、肉芽组织状态B.询问患者是否疼痛、发痒③拍照记录1.体位准备:取半卧位或坐位,充分暴露泵缆区域2.撕除纱布或敷料:

由出口远侧到近侧,

缓慢的撕下纱布/敷料,以免泵缆被拉扯并发症的护理：电缆出口感染5.泵缆消毒①轻柔、反复擦拭泵缆出口皮肤污物②由近端至远端反复擦拭出口部位泵缆

A.

出口2cm以内为近端清洁部B.

出口2-10cm为远端准清洁部③待干4.周围皮肤消毒①抬起泵缆,以泵缆出口处为中心由内向外消毒,消

毒半径10cm,重点是7-8点钟方向的皮肤②消毒3次:顺时针1次,逆时针1次,顺时针1次

③待干6.泵缆固定①体型肥胖者:以“过背式”向7-8点钟方向倾斜45。,从背后穿过的方式固定泵缆②体型显瘦者:以“pig

TaiI式”绕1圈固定③选用导管固定装置进行固定7.粘贴敷料:以泵缆出口处为中心粘贴敷料2023年6月下旬，国家心血管中心发布的《中国心血管健康与疾病报告》：

推算我国心血管病现患人数3.3亿，其中脑卒中

1300万，冠心病

1

139万，心

力衰竭890万，肺原性心脏病s00万，心房颤动487万，风湿性心脏病2s0万，先天性心脏病200万，外周动脉疾病4s30万，高血压2.4s亿。

根据中国心脏移植注册系统数据，截至2021年，中国共有66所医疗机构具备心脏移植资质。201s~2021年，中国各移植中心实施并上报心脏移植年手术量依次为279例、368例、446例、490例、679例、ss7

例和738例，7年共完成并上报3557例。

援引了一篇文献：2016年一项针对全国医院心脏康复工作的现状调查覆盖中国七大地理区域的

124家三甲医院，结果显示，仅30家（24%）医院开展心脏康复服务，平均

1亿人口中仅2.2家医院能开展心脏康复；在13家完成36项调查并开展心脏康复的医院中，3家（23%）开展了院内

Ⅰ期康复，3家（23%）开展了Ⅱ期康复，7家（s4%）

同时开展了Ⅰ期和Ⅱ期康复。5、恢复期管理：心脏康复

心脏康复是一项复杂的干预措施，可能涉及各种疗

法，包括运动、风险因素管理和生活方式教育、行为改变、心理支持

，以及旨在针对心血管疾病传统风险因素的战略，即全面心脏康复”。

由于心脏移植患者术前缺乏活动、供体/受体体表差

异、心脏去神经、免疫抑制疗法等因素，导致患者

在术后仍会出现身体机能减退、肌肉萎缩、虚弱和

最大摄氧能力降低等临床问题。

运动康复作为心脏康复的一部分，常用于心血管疾病患者，有益于患者身体功能恢复。参考

心脏移植患者进行运动康复，不仅可以提高患

者肌力、肺功能和运动能力，还能降低LVAD术后心血管不良事件的发生率。

缓慢尝试斜坡卧位、左右翻身

逐渐过渡到床上坐起

肌肉力量训练

使用神经肌肉阻滞剂,体位性低血压感觉头晕目眩、软弱无力监测:心率快、BP低心慌、呼吸困难、口唇

发绀、头晕评估患者活动耐受性和

疼痛耐受性双手握力器,双脚蹬脚

踏车,四肢力量训练过渡到床旁站立血流动力学平稳,拔出气管插管独立行走安全携带装置刷牙、入厕和洗澡等训练生活质量评估6分钟步行距离借助人工辅助、器

械辅助原地踏步停止、缓解症状进入临床一期康复

第三阶段第

一

阶段第二阶段辅助行走

速康复理念：

医、护、康复师共同协作，开展术后早期下床活动主要内容一．LVAD简介二．围术期护理：术前三．常见问题常见问题FAQ：不能CPR吧？是的，不能。FAQ：流量、

MAP极端情况如何处置？201SSCAI/ACC/HFSA/STA临床

专家共识声明：心血管护理中应

用机械循环支持设备2019AHA科学声明：接受左心室

辅助装置患者的设备治疗和心律

失常的管理2019AHA心肺复苏与心血管急救

指南2018中国心肺复苏培训专家共识LVAD术中进行腹部CPR个案：一个左心室辅助装置病人在更换左心室

辅助装置过程中发生心脏骤停。由于担

心胸骨正下方的流入套管可能受到损伤，

外科医生拒绝了胸部按压

，麻醉师建议

护理人员只进行腹部心肺复苏。（1）院前环境下，如果心脏骤停，启动心肺复苏。（2）回顾性研究和队列研究讨论了对LVAD辅助患

者实施按压的安全性和有效性：①

破坏管道或者泵移位，导致灾难性后果和潜在

的胸腔内出血。（有报告9名需要按压患者无

一人存活到出院）②

谨慎认为心肺复苏有益，但坏处未被论证。

（非幸存者未发现设备的损坏和移位）③

心肺复苏仪不推荐使用。

ECMO？2019HFSA/SAEM/ISHLT临床专家共识：接受心室辅助装置治疗患者的急诊管理突发情况，责护如何应对？严禁胸外按压！（1）呼救+备抢救（2）排除重点因素：①

体位②

输液泵、呼吸机、NO运行状态③

血泵驱动电缆损坏或断开④

电源故障、电池低电量⑤

控制器失败永仁心LVAD案例患者，女，63岁患者于2019年11月4日14：40分返回心外ICU，于11月5日0：44分翻身

后突然出现心律失常，VAD流量报警，心率、血压进行性下降，立即推注心

三联半支，并使用临时起搏器感知起

搏，患者心率、血压迅速恢复，但观察瞳孔不等大，对光反射消失，立即给予冰帽