分化型甲状腺癌I131治疗

中国分化型甲状腺癌诊治指南规范化治疗为何制定中国版指南原因一：发病率增高最快的实体癌2012年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位美国1989年～2009年甲状腺癌发病率增长4.99倍2010年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.2.2011年度北京市卫生与人群健康状况报告3.2010年度上海市恶性肿瘤报告4.2010年韩国国民癌症统计报告90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）5.DaviesL,etal.JAMA,2006,295:2164-2167.乳头状癌，88%滤泡状癌，9%分化不良癌，3%（髓样癌和未分化癌）原因二：复发风险并不小6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，平均随访16.6年，共有359例患者复发，总复发率为23.5%。百分比（%）DTC初治后10年内复发率最高6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。美国甲状腺学会（ATA）甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南更新版欧洲肿瘤内科学会（ESMO）2010年发布甲状腺癌诊治指南原因三：诊治现状与主流指南差距美国临床内分泌医师协会（AACE）/意大利临床内分泌医师协会（AME）/欧洲甲状腺学会（ETA）2010年发布了甲状腺结节诊治指南2013年甲状腺癌NCCN指南V2版发布原因三：诊治现状与主流指南差距中国版甲状腺癌诊治指南发布术后131I治疗术式选择DTC复发的监控TSH抑制治疗指南包括甲状腺结节和分化型甲状腺癌两个章节，采取问题条款和推荐条款并进的模式，共计54项问题条款，72项推荐条款。推荐条款标示推荐强度。关于DTC术后131I治疗的推荐条款共17条，其中重点推荐条款5条。关于DTC术后TSH抑制治疗的推荐条款共10条，其中推荐级别为A级和B级的推荐条款5条。前言指南推荐级别介绍推荐级别建议涵义A强力推荐循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊C推荐基于专家意见D反对基于专家意见E反对循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利F强力反对循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利I不推荐也不反对推荐或反对的循证证据不足，缺乏或结果矛盾，利弊无法评判DTC的治疗三部曲手术治疗1术后131I治疗2TSH抑制治疗3降低复发率提高DTC患者生存率

有利于DTC随访影响DTC预后临床获益证据1：未行131I治疗会使≤18岁DTC患者局部复发风险升高11倍6.Handkiewicz-JunakD,etal.JNuclMed,2007,48:879-888.甲状腺癌复发的风险比（OR）对1973年～2002年登记的235名DTC患者（≤18岁）连续随访，采用多变量分析影响DTC复发的危险因素甲状腺切除术式（非全切vs.全切）131I治疗（否vs.是）P0.040.031.05.010.015.00.50.19.5（1.2-78.1）11.0（1.3-94.7）131I治疗后复发率更高未行131I治疗复发率更高临床获益证据2：未行131I治疗使中高危DTC患者总体复发率升高2.1倍对1970年～1995年登记的700名DTC患者回顾分析，影响DTC复发和死亡的危险因素DTC复发风险比（RR）P0.00011.01.52.02.50.50.13.02.1（1.5-3.1）131I治疗后复发率更高未行131I治疗复发率更高7.LohKC,etal.JClin

Endocrinol

Metab,1997,82（11）:3553-62.临床获益证据3：131I治疗是DTC复发、远处转移及死亡的独立预测因素对1501名DTC患者初始治疗后，随访数据Cox回归模型分析显示，131I治疗是DTC复发、远处转移及死亡的独立预测因素P0.0100.51.01.52.50.20.13.00.4（0.2-0.8）131I治疗后风险更低未行131I治疗风险更高死亡风险比0.4（0.2-0.6）远处转移复发风险比复发风险比0.5（0.4-0.6）0.00010.00018.MazzaferriEL,etal.TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism,2001,86（4）:1447-63.1987～2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，DTC患者2936名。单因素分析显示，TNMⅡ～Ⅳ期患者131I治疗后总体生存率显著提高，131I治疗对Ⅰ期患者的影响有限。131I治疗生存率更高131I治疗生存率更低1.01.52.00.50.0061.71(1.07-2.74)1.43(1.17-1.72)OSRR(95%CI)0.0130.0260.0006Ⅱ期Ⅰ期

Ⅲ/Ⅳ期

P016.JonklaasJ,etal.THYROID.2006;16(12):1229-1242.临床获益证据4：131I治疗可显著提高中高危DTC总体生存率临床获益证据5：131I治疗显著提高中高危DTC患者的无病生存率7.LohKC,etal.JClin

Endocrinol

Metab,1997,82（11）:3553-62.随访年数无病生存例数P＜0.0001对1970年～1995年登记的700名DTC患者回顾分析，影响DTC复发和死亡的危险因素131I治疗中国现状—应用率较低10.李孟春，董慧，单忠艳等.中华内科杂志，2008，47(3):234-235.百分比（%）对2000年～2006年辽宁省20家医院，甲状腺癌131I治疗普及情况调查131I治疗普及率支持术后131I治疗的医生比例术后131I治疗：清甲与清灶131I清甲治疗采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织131I清灶治疗采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶131I治疗的临床意义利于监测疾病进展

有助于DTC再分期为清灶治疗的基础

治疗潜在DTC病灶清甲治疗清灶治疗清除病灶部分缓解病情131I治疗的实施131I清甲治疗指南推荐：DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗

DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。推荐2-7推荐级别：ADTC患者什么情况下需进行131I清甲治疗？131I清甲治疗建议ATA符合以下任何一条即可行131I治疗：•有远处转移•明显的甲状腺外侵犯•肿瘤＞4cm•肿瘤直径1～4cm，但有淋巴结或其他高危因素ESMO•推荐除极低危的患者外的所有DTC均行131I治疗中国•除所有癌灶＜1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.9.PaciniF,etal.AnnalsofOncology,2009,20（S4）:iv143-iv146.决定是否行131I清甲治疗需要考虑哪些因素？癌灶大小有无腺外侵犯有无淋巴结转移和远处转移患者年龄其他高危因素131I清甲治疗适应证TNM分期推荐强度临床解读降低死亡风险降低复发风险T1≤1cm，癌灶局限于甲状腺内E不建议131I清甲治疗否否1～2cm，癌灶局限于甲状腺内I不建议也不反对131I清甲治疗否不确定T2＞2～4cm，癌灶局限于甲状腺内C可行131I清甲治疗否不确定T3＞4cm＜45岁B应行131I清甲治疗否不确定≥45岁B应行131I清甲治疗是是癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润I不建议也不反对131I清甲治疗否证据不足T4癌灶有肉眼可见的甲状腺外浸润B应行131I清甲治疗是是根据TNM分期对DTC患者是否131I清甲治疗的推荐TNM分期推荐强度临床解读降低死亡风险降低复发风险NxN0无淋巴结转移I不建议也不反对131I清甲治疗否否N1有淋巴结转移＜45岁C可行131I清甲治疗否不确定≥45岁C可行131I清甲治疗不确定不确定M1有远处转移A应行131I清甲治疗是是131I清甲治疗适应证根据TNM分期对DTC患者是否131I清甲治疗的推荐131I清甲治疗的禁忌证妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行131I清甲治疗。推荐2-8推荐级别：F治疗前准备：131I清甲治疗前残留甲状腺组织的评估及处理

131I清甲治疗前评估发现有再次手术指证者，应先行手术治疗，仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗。推荐2-9推荐级别：A治疗前准备：其他评估评估项目内容一般状态优先纠正一般状态、治疗伴随疾病，再考虑清甲治疗甲状腺功能T3/T4、TSH等诊断性Dx-WBS协助计算131I治疗剂量、了解是否存在转移灶其他检查常规X胸片、肝肾功能、全血细胞检测131I清甲治疗前Dx-WBS清甲治疗前Dx-WBS作用协助了解是否存在摄碘性转移灶协助计算131I治疗剂量预估体内碘负荷对清甲治疗的影响不足低剂量不能有效显示摄碘性转移灶指南建议不建议也不反对进行清甲治疗前的Dx-WBS指南推荐：131I清甲治疗前血清TSH升高至＞30mU/L清甲治疗前停用L-T4至少2～3周或使用重组人TSH（rhTSH），使血清TSH升高至＞30mU/L。推荐2-10推荐级别：A清甲治疗前，肌肉注射rhTSH0.9mg/d×2（无需停用L-T4）注：血清TSH＞30mU/L后可显著增加DTC肿瘤组织对131I的摄取

全/近全甲状腺切除术后4～6周内暂不服用L-T4停用L-T4至少2～3周升高内源性TSH使用rhTSH131I清甲治疗前其他要求清甲治疗前低碘饮食（＜50μg/d）至少1～2周，避免应用含碘造影剂和药物（如碘胺酮等）。推荐2-12推荐级别：B

131I清甲治疗前对患者进行辐射安全防护指导。推荐2-13推荐级别：B推荐2-15推荐级别：C131I清甲治疗服药剂量推荐非高危DTC患者清甲治疗的131I剂量为1.11～3.7GBq（30～100mCi）。推荐2-14推荐级别：B中、高危DTC患者兼顾清灶目的时，清甲治疗的131I剂量为3.7～7.4GBq（100～200mCi）。推荐2-15推荐级别：B注意残留甲状腺组织多、合并肾功能异常者，首次清甲剂量要酌减儿童DTC患者需根据体重或体表面积来调整清甲治疗剂量131I清甲治疗给药途径一次空腹口服指南推荐：131I清甲治疗后24～72小时内开始L-T4治疗

DTC患者131I清甲治疗后24～72小时内开始（或继续）L-T4治疗。推荐2-18推荐级别：B指南推荐：131I清甲治疗后行Rx-WBS（诊断性核素扫描）发现转移灶肿瘤再分期调整治疗方案131I清甲治疗后2～10天之间进行Rx-WBS。推荐2-17推荐级别：B百分比（%）23.3%患者行Rx-WBS后，疾病再分期并调整治疗方案2000年～2003年间，106名DTC患者（均行Dx-WBS和RxWBS）

患者分为2组：术后首次清甲治疗组（n=60）和首次清甲后复发/转移组（n=46）13.SouzaRosárioPW,etal.Clin

NuclMed,2004,29(12):795-8.次序Rx-WBS次数新增摄碘部位数可能新增摄碘区域较为确定14794323614113161134122115510061100共计117151018百分比13%9%15%对1997年9月至1998年12月间，所有行Dx-WBS和Rx-WBS的患者扫描结果进行分析行Rx-WBS患者中，发现新增病灶者占9%～15%14.FatourechiV,etal.Thyroid.2000,10(7):573-7.131I清甲治疗的疗效评估评估时间•清甲治疗后4～6个月评估手段•Dx-WBS•血清Tg（TgAb）•颈部超声清甲完全标准•TSH刺激后的Dx-WBS图像无甲状腺组织显影，甲状腺吸131I率＜1%131I清甲治疗流程图*再次清甲的131I剂量确定原则与首次治疗相同清甲治疗前评估及准备清甲治疗清甲治疗后评估清甲完全仍有残留甲状腺组织随访再次清甲*131I治疗的实施131I清灶治疗指南推荐：选择性应用131I清灶治疗对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。推荐2-19推荐级别：B131I清灶治疗适应证与禁忌证适应证

无法手术切除、但具备摄碘功能的转移灶（包括局部淋巴结转移和远处转移）禁忌证同清甲治疗注意事项高龄、伴随其他严重疾病或无法耐受治疗前甲减者、位于关键部位的转移灶（如颅内、脊髓旁、气道内、性腺旁转移）应慎用清灶治疗131I的清灶治疗时间和治疗剂量•首次清灶治疗应在清甲后至少3个月后进行•经验剂量：100～200mCi•根据血液和全身的辐射耐受上限计算剂量•根据肿瘤病灶所需的辐射量计算剂量清灶时间剂量确定方法疗效评估内容评估手段•Rx-WBS（清灶治疗后2～10天）治疗有效•血清Tg（TgAb）持续下降•影像学检查显示转移灶缩小、减少治疗无效•血清Tg（TgAb）持续升高•影像学检查显示转移灶增大、增多•18F-FDGPET发现新增的高代谢病灶131I的清灶治疗后疗效评估131I的清灶治疗流程图*两次清灶治疗间宜相隔4～8个月发现转移灶清灶治疗治疗后评估治疗有效治疗无效重复清灶*终止治疗治疗前准备对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。首次清灶治疗应在清甲后至少3个月后进行。

清灶治疗的131I剂量：100～200mCi（经验剂量）。131I清灶治疗后2～10天进行Rx-WBS，评估治疗效果和后续清灶治疗的必要性。131I清灶治疗小结131I治疗后，如何评估肿瘤是否临床治愈？没有肿瘤存在的临床证据没有肿瘤存在的影像学证据清甲治疗后的Rx-WBS没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I测不到血清Tg（TgAb阴性）131I治疗的随访随访项目随访频率血清Tg（TgAb）•清甲治疗后6个月：检测基础Tg或TSH刺激后Tg•131I治疗后12个月:测定TSH刺激后Tg•1年后：每6～12个月复查基础Tg颈部超声•131I治疗后第1年：1次/3～6个月•1年后无病生存者：1次/6～12个月•发现可疑病灶者：酌情缩短检查间隔注：复发危险度中、高危患者可在清甲治疗3年内复查TSH刺激后Tg•中高复发危险度患者Tg水平逐渐升高，或疑有DTC复发时，可行Dx-WBS•低危复发危险度患者：如Rx-WBS未提示甲状腺床以外的131I摄取，超声无异常，血清Tg水平不高，无需进行Dx-WBS随访131I治疗的随访Dx-WBS对已清除全部甲状腺的DTC患者，可在随访中根据复发危险度，选择性应用Dx-WBS。推荐2-44推荐级别：C131I治疗的副作用131I治疗的副作用处理措施短期副作用•乏力、颈部肿胀和咽部不适、口干、唾液腺肿痛、味觉改变、鼻泪管阻