外科学-非临床专业学习通超星期末考试答案章节答案2024年

外科学——非临床专业学习通超星期末考试章节答案2024年患者男性，68岁，因“持续性上腹痛1天，伴发热2小时”入院。自述1天前进食油腻食物后出现上腹部持续性疼痛，无法平卧，自述服用“护胃药（具体不详）”后，腹痛无法缓解。2小时前开始出现发热，最高约38.6℃。伴有尿色发黄。既往胆囊结石病史5年余，未治疗；无其他慢性病史及手术、外伤史。查体：体温38.6℃，心率109次/分，呼吸频率25次/分，血压86/59mmHg。神志欠清，四肢末端皮温低，巩膜恍然，双肺听诊无明显异常，心率109次/分，律齐。腹膨隆，全腹压痛、反跳痛伴明显肌紧张。肝脾触诊不满意，Murphy征（+），移动性浊音（+），肠鸣音减弱。辅助检查：血常规：白细胞18.6×10^12/L，中性粒细胞百分百90%，红细胞3.9×10^12/L，血红蛋白121g/L，血小板248×10^9/L；血淀粉酶360U/L；高敏肌钙蛋白T0.02ng/ml（正常值为0-0.04ng/ml）。肝胆胰脾超声提示：胆囊多发结石。胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变。腹腔积液。提问：一、患者的初步诊断是？二、试述诊断依据？三、需要与哪些疾病鉴别诊断？四、还需要做哪些进一步的检查？五、后续的治疗原则有哪些？

答案:一、初步诊断（10分）1.重症急性胰腺炎（5分，仅回答“急性胰腺炎”为3分，“胰腺炎”为2分）；2.胆石症伴急性胆道感染（5分，回答“胆囊结石伴急性胆囊炎”亦可。仅回答“胆石症/胆囊结石”为2分）。二、诊断依据（20分）1.老年患者，急性病程。（2分）2.进食油腻食物后出现剧烈的持续性上腹部疼痛，伴发热。（4分）3.既往胆囊结石病史。（2分）4.发热，心率快，呼吸急促，血压下降。神志恍惚。肢端皮温低。巩膜黄染。腹膨隆，全腹压痛、反跳痛伴明显肌紧张，Murphy征（+），腹水征阳性，肠鸣音减弱。（4分）5.血淀粉酶升高，血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。（4分）6.肝胆胰脾超声提示：胆囊多发结石。胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变。腹腔积液。（4分）三、鉴别诊断（12分，每个鉴别诊断4分，任意回答3项即可满分）1.消化道穿孔。2.急性肠梗阻。3.急性心肌梗死。4.急性阑尾炎。四、进一步的检查（20分）1.检测血脂肪酶、尿淀粉酶、腹水淀粉酶。（4分，回答一项即可）2.肝肾功能（2分），血清电解质（2分）及动脉血气分析（2分）。3.腹部增强CT（或腹部MRI）（3分）；MRCP（1分）。4.腹部X线立位平片。（4分）5.心电图或复查心肌标志物。（2分）五、治疗原则（38分）1.重症心电监护（3分），禁饮禁食（3分），胃肠减压（3分）。2.扩容、补液（3分），营养支持治疗（3分），维持水、电解质酸碱平衡（3分）。3.合理应用抗感染药物（6分）。4.抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等。（6分）5.内镜治疗。（2分）6.镇痛、解痉等对症治疗。（4分）7.可酌情考虑择期外科治疗（或择期行胆道手术）。（2分）患者男性，28岁，因“突发上腹部剧痛3小时”入院。患者自述3小时前无明显诱因下突然上腹剑突下剧烈刀割样疼痛，迅速扩散至全腹。伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。无腹泻、发热等其他不适。既往反复胃部不适2年余，伴反酸烧心感，未予治疗。否认其他慢性病史，否认传染病史，否认外伤及手术史。查体：体温37.8℃，心率102次/分，呼吸频率21次/分，血压139/78mmHg。一般情况可，神志清楚，精神可。皮肤巩膜无黄染。心肺检查未见明显异常。腹部稍膨隆，全腹明显压痛、反跳痛，伴有肌紧张，以脐周及上腹部为著，肝脾触诊不满意，全腹叩诊鼓音，肝浊音界缩小，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。辅助检查：白细胞计数16.7×10^9/L，中性粒细胞百分比92.2％。提问：1.初步诊断考虑为？2.诊断依据有哪些？3.主要的鉴别诊断有哪些？（回答3种即可）4.若要明确诊断，还需要做哪些进一步的检查？5.下一步的治疗原则有哪些？

答案:1.初步诊断：(10分)①急性胃十二指肠溃疡穿孔；（6分）②急性弥漫性腹膜炎。（4分）2.诊断依据：（15分）（1）突发剧烈腹痛，伴全腹压痛、反跳痛及肌紧张。（5分）（2）消化道溃疡病史，上腹不适2年余。（5分）(3)白细胞计数16.7×10^9/L，中性粒细胞百分比92.2％。（5分）3.鉴别诊断：（15分，每个5分）（1）急性胆囊炎（2）急性胰腺炎（3）急性肠梗阻(4)急性阑尾炎（5）胃癌穿孔4.进一步检查（20分）（1）立位腹平片（5分）（2）腹部超声、CT（5分）（3）血、尿淀粉酶测定，电解质测定（5分）(4)腹腔诊断性穿刺（5分）5.治疗原则（40分）（1）禁饮禁食（4分），心电监护，胃肠减压（4分），补液，维持水电解质平衡（4分），抗感染治疗（4分），抑酸（4分）等对症治疗。（2）若非手术治疗6-8小时后，症状加重，完善手术前检查，行手术治疗；（10分）(3)单纯穿孔修补术，或彻底溃疡手术，必要时可行造口术。（10分）患者男性，69岁。间歇性便血4月余。患者自述4个月前无明显诱因下出现大便带血，呈暗红色，与大便相混。近3个月大便次数逐渐增多，不成形，伴肛门坠胀感及里急后重。发病以来，食欲尚可，体力下降，体重减轻6公斤，小便正常。子女身体健康，无遗传病家族史。查体：体温36.5℃，心率89次/分。呼吸频率18次/分，血压142/86mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛、肌紧张、反跳痛，肠鸣音正常。肛门指检：取膝胸位，直肠指诊距肛缘约6～7cm，直肠后壁触及直径约3cm的溃疡型肿块，指套可见暗红色血迹。辅助检查：血常规：血红蛋白：110g/L，红细胞3.8×10^12/L，白细胞7.0×10^9/L，血小板205×10^9/L。血清癌胚抗原45μg/L，粪隐血（＋＋），尿常规（-）。提问：1.初步诊断考虑是？2.诊断依据有哪些？3.鉴别诊断需要考虑哪些疾病？（任意回答3种即可）4.若要明确诊断，还需要做哪些检查？5.后续治疗方案有哪些？6.常用的手术方式有哪些？

答案:一、初步诊断（6分）直肠癌（6分）二、诊断依据（19分）1.老年男性（2分），大便习惯改变（2分），便血伴肛门坠胀感及里急后重（2分）。体重、体力下降（2分）。2.直肠指诊触及肿块（3分），指套染血（3分）。3.粪隐血（＋＋）（2分），血清癌胚抗原高于正常。（3分）三、鉴别诊断（每个6分，共18分）1.溃疡性结肠炎。2.直肠息肉。3.细菌性痢疾。4.结肠癌5.痔疮6.肛瘘7.肛裂四、进一步检查（19分）1.结肠镜＋活组织病理检查。（6分）2.腹部CT或腹部B超检查。（6分）3.钡剂灌肠。（3分）4.腹部MR。（2分）5.PET-CT。（2分）五、治疗原则（16分）1.手术治疗。（6分）2.化疗、放疗、新辅助放化疗、免疫治疗、靶向治疗。（10分）六、手术方式（22分）1.局部切除术（5分）2.直肠癌根治术（5分，如回答完整具体三种手术方式，可得17分）2.1.Miles手术（4分）2.2.Dixon手术（4分）2.3.Hartmann手术（4分）试述门静脉高压症的病理生理改变。

答案:门静脉压力通过流入血流和流出阻力形成并维持。门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动因素（5分）。按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型（5分）。肝内型门静脉高压症又可分为窦前、窦后和窦型（5分）。肝前型门静脉高压症的常见病因有肝外门静脉血栓形成（脐炎、腹腔感染如急性阑尾炎和胰腺炎、创伤等）、先天性畸形（闭锁、狭窄或海绵样变等）和外在压迫（转衫癌、胰腺炎等）（5分）。肝外门静脉阻塞的病人，肝功能多正常或轻度损害，预后较肝内型好。在我国，肝炎肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因（5分）。由于增生的纤维束和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭塞，导致门静脉血流受阻，门静脉压力也就随之增高。其次是由于位于肝小叶间汇管区的肝动脉小分支和门静脉小分支之间的许多动静脉交通支，在肝窦受压和阻塞时大量开放，约为门静脉压力8~10倍的肝动脉血直接流入压力较低的门静脉小分支，使门静脉压力更加增高。肝内窦前阻塞性门静脉高压症的常见病因是血吸虫病（5分）。肝后型门静脉高压症的常见病因包括巴德-吉亚利综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等（5分）。上述各种情况引起门静脉高压持续存在后，可发生下列病理变化：1.脾大、脾功能亢进（10分）：门静脉压力升高后，脾静脉血回流受阻，脾窦扩张，脾髓组织增生，脾脏肿大（5分）。脾内血流在脾脏内的驻留时间延长，遭到脾脏吞噬细胞吞噬的机会增大。脾亢脾巨噬细胞吞噬功能增强，吞噬大量血细胞，导致外周血白细胞、血小板和红细胞减少，称为脾功能亢进（5分）。2.交通支扩张（10分）：由于正常的肝内门静脉通路受阻，胃底、食管下段交通支，直肠下段、肛管交通支，前腹壁交通支，腹膜后交通支，这四个交通支大量开放（5分），并扩张、扭曲形成静脉曲张。其中最有临床意义的是在食管下段、胃底形成的曲张静脉。它离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，因而经受门静脉高压的影响也最早、最显著。肝硬化病人常有胃酸反流，腐蚀食管下段黏膜引起反流性食管炎，或因坚硬粗糙食物的机械性损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便、重负等使腹腔内压突然升高，可引起曲张静脉破裂，导致致命性的大出血。其他交通支也可发生扩张，如直肠上、下静泳丛扩张可以引起继发性寿；脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张，可以引起前腹壁静脉曲张，典型的可形成“海蛇头”体征（5分）；腹膜后交通支的临床意义相对较小，但偶尔也有曲张破裂引起腹膜后血肿的报道。3.腹水（10分）：门静脉压力升高，使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，同时肝硬化引起的低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加，促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹水（5分）。门静脉高压症时门静脉内血流量增加，有效循环血量减少，继发刺激醛固酮分泌过多，加上慢性肝病时醛固酮、抗利尿激素等在肝内的灭活减少，导致钠、水潴留而加剧腹水形成。在门静脉高压症时，胃壁淤血、水肿，胃黏膜下层的动-静脉交通支广泛开放，胃黏膜微循环发生障碍，导致胃黏膜防御屏障的破坏，形成门静脉高压性胃病（5分），发生率约20％，占门静脉高压症上消化道出血病例的5%-20%。此外门静脉高压症时由于自身门体血流短路或手术分流，造成大量门静脉血流绕过肝细胞或因肝实质细胞功能严重受损，致使有毒物质（如氨、硫醇和-氨基丁酸）进人体循环，从而对脑产生毒性作用并出现精神神经综合征，称为肝性脑病（5分）。常因胃肠道出血、感染、过量摄人蛋白质、镇静药、利尿剂而诱发。什么是损伤控制外科？主要包括哪些内容？

答案:损伤控制外科（damagecontrolsurgery,DCS）（5分）理念是基于对严重损伤后机体病理生理改变的认识而发展起来的。根据伤者全身状况，手术者的技术、后续治疗条件等，为伤者设计包括手术在内的最佳治疗方案，将伤者的存活率放在首位，而不仅仅是追求手术成功率。（20分）包括三个阶段：简短的剖腹手术；ICU科综合治疗；确定性手术。第一阶段：简短的剖腹手术。（15分）手术目的是解决危及生命的损伤，（10分）如控制出血、充分引流、通过肠造口解除梗阻等，尽量缩短手术及麻醉时间，减少手术过程对病人内环境的干扰及影响，以抢救生命为最高目标。第二阶段：ICU科综合治疗。（15分）现代ICU科综合治疗的能力越来越强，对危重病人的生命支持、重症监护、安全转运、急症抢救技术已日趋完善，包括微量泵、血滤、重症监护、无创通气等技术，最大限度纠正病人内环境紊乱。（10分）第三阶段：确定性手术。（15分）经过ICU科综合治疗，病人各项生命体征稳定，内环境稳定，营养状况良好，可以耐受较大型手术时可考虑施行确定性手术，如清除填塞物、消化道重建、恢复胃肠道的连续性和腹壁完整性等。（10分）试述乳腺癌的主要治疗手段。

答案:乳腺癌的治疗采用的是以手术治疗为主的综合治疗策略。（5分）对早期乳腺癌病人，手术治疗是首选。（5分）全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手者属手术禁忌。1.手术治疗近年来对乳腺癌的生物学行为进行的研究证实乳腺癌自发病开始即是一个全身性疾病。因而缩小手术范围、加强术后综合辅助治疗越来越重要。（1）保留乳房的乳腺癌切除术（conservativesurgery）：（5分）手术目的是完整切除肿块。适合于临床I期、I期的乳腺癌病人，且乳房有适当体积，术后能保持外观效果者。无法获得切缘阴性者禁忌施行该手术。原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1~2cm的组织。确保标本的边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗等。（5分）近年来随着技术的发展和病人对美容效果要求的提高，保乳手术在我国的开展逐渐增加。（2）乳腺癌改良根治术（modifiedradicalmastectomy）：（5分）有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大、小肌。前者淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不易清除腋上组淋巴结。根据大量病例观察，认为I、I期乳腺癌应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，且该术式保留了胸肌，术后外观效果较好，是目前常用的手术方式。（5分）（3）乳腺癌根治术（radicalmastectomy）和乳腺癌扩大根治术（extensiveradicalmastectomy）：（5分）乳腺癌根治术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝1、1、皿组淋巴结的整块切除。扩大根治术还需同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结（即胸骨旁淋巴结）。此两种术式现已较少使用。（4）全乳房切除术（totalmastectomy）：（5分）手术范围必须切除整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜。（5）前哨淋巴结活检术及腋淋巴结清扫术（sentinellyrmphnodebiopsyandexillarylymphnodedis-section）：（5分）对临床腋淋巴结阳性的乳腺癌病人常规行腋淋巴结清扫术，范围包括I、1组腋淋巴结。对临床腋淋巴结阴性的乳腺癌病人，可先行前哨淋巴结活检术。（5分）前哨淋巴结是指接受乳腺癌病灶引流的第一站淋巴结，可采用示踪剂显示后切除活检。根据前哨淋巴结的病理结果判断腋淋巴结是否有肿瘤转移，对前哨淋巴结阴性的乳腺癌病人可不常规作腋淋巴结清扫。手术方式的选择应结合病人本人意愿，根据病理分型、疾病分期及辅助治疗的条件而定。对可切除的乳腺癌病人，手术应达到局部及区域淋巴结最大程度的清除，以提高生存率，然后再考虑外观及功能。2.化学治疗（chemotherapy）（5分）乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要地位。由于手术尽量去除了肿瘤负荷，残存的肿瘤细胞易被化学抗癌药物杀灭。浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者是应用辅助化疗的指征。（5分）对腋淋巴结性者是否应用辅助化疗尚有不同意见。一般认为腋淋巴结阴性而有高危复发因素者，诸如原发肿瘤直径大于2cm，组织学分级差，雌、孕激素受体阴性，癌基因表皮生长因子受体2（HER2）有过度表达者，适宜应用术后辅助化疗。对肿瘤分化差、分期晚的病例常用蔥环类联合紫杉类联合化疗方案，（5分）如EC（表柔比星、环磷酰胺）T（多西他赛或紫杉醇）方案等。对于肿瘤分化较好、分期较早的病例可考虑基于紫杉类的方案如TC方案（多西他赛或紫杉醇、环磷酰胺）等。另有CMF方案（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）现已很少使用。化疗前病人应无明显骨髓抑制及肝功能异常。（5分）化疗期间应定期检查血常规及肝、肾功能。应用阿霉素者要注意心脏毒性。表柔比星的心脏毒性和骨髓抑制作用较阿霉素低，因而其应用更较广泛。其他效事好的化疗药有长春瑞滨、铂类等。术前化疗又称新辅助化疗，（5分）多用于局部晚期的病例，目的在于缩小肿瘤，提高手术成功机会及探测肿瘤对药物的敏感性。药物可采用蔥环类联合紫杉类方案，一般用4~6个疗程。3.内分泌治疗（endocrinotherapy）（5分）乳腺癌细胞中雌激素受体（ER）含量高者，称激素依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗有效。而ER含量低者，称激素非依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗反应差。因此，对激素受体阳性的病例应使用内分泌治疗。内分泌治疗的一个重要进展就是他莫昔芬（tamoxifen）的应用。（5分）他莫昔芬系非甾体激素的抗雌激药物，其结构与雌激素相似，可与靶器官内与雌二醇争夺ER，他昔莫芬-ER复合物能影响基因转录，从而抑制肿瘤细胞生长。临床应用表明，该药可降低乳腺癌术后复发及转移，减少对侧乳腺癌的发生率。该药安全有效，副作用有潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、眼部副作用、阴道干燥或分泌物多。有资料证明芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等对绝经后病人其效果优于他莫昔芬，这类药物能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化环节，从而降低雌二醇，达到治疗乳腺癌的目的。但服用芳香化酶抑制剂的病人骨相关事件发生率较他莫昔芬增加。4.放射治疗（radiotherapy）（5分）是乳腺癌局部治疗的手段之一。在保留乳房的乳腺癌手术后，放射治疗是一重要组成部分，应于肿块局部广泛切除后给予适当剂量放射治疗。单纯乳房切除术后可根据病人年龄、疾病分期分类等情况，决定是否应用放疗。5.靶向治疗（5分）通过转基因技术制备的曲妥珠单抗对HER2过度表达的乳腺癌病人有良好效果，可降低乳腺癌病人术后的复发转移风险，提高无病生存期。（5分）近10余年，乳腺癌的5年生存率有所改善，归功于早期发现、早期诊断以及术后综合辅助治疗的不断完善。医务人员应重视卫生宣教及普查。根据乳腺癌是全身性疾病的概念，应重视对乳腺癌生物学行为的研究，目前基于多个风险基因（包括编码基因和非编码小分子RNA）所建立的预测模型，通过个体化预测乳腺癌病人的复发风险和治疗敏感性，能进一步完善综合治疗方案，以进一步改