2024年医保系统管理制度（五篇）

第2页共2页2024年医保系统管理制度医保定点药店管理制度为有效管理城镇职工基本医疗保险定点药店的经营活动，规范经营行为，旨在向全市参保人员提供更加优质、完善的服务，本药房特制定以下管理制度：一、药品质量保证制度1.裕河大药房所经营的药品必须严格符合国家规定的药品质量标准，严禁销售假冒伪劣药品。2.所有购进的药品仅限于从具备合法经营（生产）资质的企业采购，严禁从非法药商或药贩处购进。药品购进业务需经质管员____及负责人审核批准后执行。3.严格把控购进药品的验收环节，所有进入裕河大药房的药品必须经质量验收员验收签字后，方可上架销售。4.每月底，质量养护员需对在柜、在架药品进行全面的外观质量检查，一旦发现质量存疑或存在质量问题的药品，应立即停止销售，并及时报告质量管理员进行复查处理。二、国家政策执行与药品供应保障1.严格遵守国家物价政策，根据药品购进成本及市场调查价格，合理制定药品价格，并实行明码标价，确保公平交易。同时，确保现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。2.积极组织货源，力求满足参保人员的用药需求。一旦发现药品短缺，应及时补充，确保药品供应的及时性。三、工作管理制度药房工作人员应严格遵守工作时间，坚守工作岗位。统一着装，以微笑服务、热情接待顾客，对顾客提出的问题应耐心解答。在任何情况下，均不得与顾客发生争吵，确保文明服务。四、药品分类管理严格执行药品经营质量管理规范标准，实施药品分类管理。确保药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列。对于处方药的销售，应严格执行凭医师处方销售的规定，并做好审核、调配及处方保存工作。对于非处方药，应正确、合理地向顾客介绍药品的性能、作用、用途、用法、用量及注意事项等。五、帐务管理制度严格遵守医保基本药品目录的品种范围，严禁将医保范围之外的营养保健品纳入刷卡购药范围。完善参保人员购药和分类台帐记录，确保职工每次刷卡购药均有清晰的购药清单及结余金额。每月按时向医保局报送统计报表。六、员工培训与教育医保定点药房应不断加强员工的专业知识和技能培训，提升员工的自身素质及业务水平。同时，定期对员工进行职业道德和礼仪培训，以科学合理地指导患者用药，尽量减轻患者的经济负担。七、其他规定1.定点药房严禁直接或变相向参保人员销售食品、生活用品、化妆品等非药品类商品。2.严禁为参保人员提供套取现金等违规行为。2024年医保系统管理制度（二）（一）机构管理1.设立医院医保管理小组，由分管院长领导，并定期组织会议，深入探讨医保工作的各项议题。2.坚决执行并深入贯彻上级关于医保的政策与规定。3.加强对本院医保制度执行情况的监督与检查，确保制度得到有效实施。4.对于违反医保制度的行为和个人，将及时采取措施进行查处，并保留相关记录以备查证。（二）医务管理1.中西药品处方的书写必须包含患者的基本信息（姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址）、药品的详细信息（剂型、剂量、用量、用法）以及医师的签名。2.药品的使用需严格依据适应症进行控制，确保用药的合理性。3.急诊处方仅开具与急诊相关的药品，对于控制使用的抢救药品，需明确注明病情并履行相应的审批手续。4.住院期间的用药必须严格遵守医保的相关规定，对于需要患者自理的药品，需填写自费项目认同书。同时，各项检查必须符合患者的实际病情。5.出院带药需严格按照规定执行，严禁出现挂牌住院等违规行为。6.特殊检查和治疗项目需明确指征并履行完备的审批手续。对于实行自负比例的项目，需按比例收取费用。（三）药房管理1.药品的采购需严格按照采购供应制度进行，确保药品的质量和供应。2.划价工作需准确无误，避免给患者带来不必要的经济负担。3.医保用药在医院药品目录中的占比需符合规定，严禁出现串换药或无医师签名处方的药品。（四）财务管理1.认真核对参保人员的《医保证》和IC卡信息，确保挂号和收费的准确性。同时，按照市医保中心的要求准确无误地将信息输入电脑系统。2.设立专人负责与市医保中心的医药费结算和衔接工作，并按规定提供相关资料。3.对于新增的医疗项目，需及时以书面形式向市医保中心进行上报。4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，并正确执行医疗收费标准。5.对于在收费操作中发现的问题需及时处理并记录相关情况。6.参保人员出院结账后如需查询收费情况，各医保窗口和财务部门需耐心接待并认真解释相关问题，不得推诿。（五）信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员需及时通知信息科。信息科工作人员将利用读卡程序检查卡的质量。如卡存在问题，将及时向市医保中心进行汇报。2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员也需及时通知信息科。信息科工作人员将进行查账工作以确保结算的准确性。如在查账过程中发现问题将及时向医保中心进行查询。3.信息科机房需做好医保前置机的数据备份工作并准备好备用服务器。如医保前置机出现故障将立即启用备用服务器以确保医保系统的正常运行。2024年医保系统管理制度（三）一、机构管理1.设立院医保管理小组，由分管院长领导，定期或不定期召开会议，深入探讨医保工作策略与方向。2.坚决执行上级部门关于医保的政策与规定，确保各项医保工作符合上级要求。3.加强对本院医保制度执行情况的监督与检查，确保制度得到有效实施。4.对违反医保制度的行为和人员，将依法依规进行严肃处理，并保留相关记录以备查阅。二、医务管理1.中西药品处方书写需严格遵守规范，包括患者姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、药品剂型、剂量、用量、用法及医师签名等必要信息。2.药品控制需严格依据适应症进行，确保用药合理、安全。3.急诊处方仅限于开具与急诊相关的药品，控制使用的抢救药品需明确注明病情并履行审批手续。4.住院用药需严格遵守医保相关规定，使用自理药品时需与患者签订自费项目认同书，检查项目需符合患者病情需求。5.出院带药需严格按照规定执行，严禁出现挂牌住院等违规行为。6.特殊检查和治疗项目需指征明确、审批手续完备，并按规定比例收取费用。三、药房管理1.药品采购需遵循采购供应制度，确保药品质量与安全。2.划价需准确无误，避免给患者带来不必要的经济负担。3.医保用药需占医院药品目录的一定比例，且不得随意串换药品或销售无医师签名处方的药品。四、财务管理1.认真核对参保人员的《医保证》、IC卡等有效证件，确保挂号、收费等环节准确无误，并按市医保中心的要求将相关信息准确无误地输入电脑系统。2.设立专人负责与市医保中心的医药费结算和衔接工作，并按要求提供相关资料。3.新增医疗项目需及时以书面形式向市医保中心上报，确保项目合规、透明。4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，确保医疗收费标准的正确执行。5.对收费操作中发现的问题需及时处理，并保留相关处理记录以备查阅。6.参保人员出院结账后如需查询收费情况，各医保窗口和财务部门需耐心接待、认真解释，不得推诿扯皮。五、信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员需及时通知信息科进行处理。信息科工作人员需利用读卡程序检查卡的质量，如发现问题需及时向市医保中心汇报。2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员需及时通知信息科进行查账处理。信息科需确保结算准确无误，并在查账过程中如发现问题需及时向医保中心查询。3.信息科机房需做好医保前置机的数据备份工作，并准备好备用服务器。如医保前置机出现故障导致宕机时，需立即将备用服务器联上网络以确保医保系统的正常运行。2024年医保系统管理制度（四）1、医保信息系统的运用必须严格遵循网络中心的统一规范。2、网络中心承担医保信息系统的安装、维护及管理工作，同时负责对系统管理人员和操作人员进行操作培训。3、系统管理员及前台操作员在上岗前需完成医保信息系统管理及操作的专门培训。非授权人员不得擅自使用医保设备，访问医保信息系统或本地数据库。4、设定专职人员对医保信息系统进行定期维护，包括进行操作系统病毒查杀和日常数据备份。5、医保系统的计算机专用于医保工作，禁止安装和使用与医保无关的任何软件。6、医保系统操作人员未经许可，不得擅自访问数据库，不得修改或删除医保系统数据库信息（包括中心数据库和本地数据库），且严禁将医保信息系统的信息资料外泄。7、医保通信线路为专用线路，任何人员不得通过非法途径侵入医保信息系统网络。8、如系统出现故障，应首先尝试自行解决，若问题无法解决，须立即通知医保中心，请求其协助处理。2024年医保系统管理制度（五）一、机构管理1.设立院医保管理小组，由分管院长担任组长，负责定期或不定期召开会议，深入研究医保工作的各项议题。2.坚决贯彻执行上级部门关于医保的政策法规，确保政策在本院的落地实施。3.加强对本院医保制度执行情况的监督检查，确保制度得到有效执行。4.对违反医保制度的行为和人员进行及时查处，并做好相关记录，以备查证。二、医务管理1.中西药品处方书写需严格遵守规范，包括患者姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、药品剂型、剂量、用量、用法以及医师签名等要素。2.药品使用需严格掌握适应症，确保用药合理、安全。3.急诊处方应仅限于急诊治疗所需，不得开具与急诊无关的药品。对于控制使用的抢救药品，需注明病情并履行审批手续。4.住院用药需符合医保相关规定，使用自理药品时需填写自费项目认同书。同时，检查项目需符合患者病情需要。5.出院带药需严格按照规定执行，严禁挂牌住院等违规行为。6.特殊检查和治疗项目需指征明确，审批手续完备。对于实行自负比例的项目，需按比例收取费用。三、药房管理1.药品采购需按照采购供应制度进行，确保药品质量和供应稳定。2.划价工作需准确无误，避免给患者带来不必要的经济负担。3.医保用药需占医院药品目录的一定比例，且不得串换药品。对于无医师签名处方的药品，药房有权拒绝调配。四、财务管理1.认真核对参保人员的《医保证》、IC卡等信息，确保挂号、收费等环节的准确无误。同时，按照市医保中心医疗费管理的要求，将相关信息准确无误地输入电脑系统。2.配备专人负责与市医保中心的医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。3.对于新增医疗项目，需及时以书面形式向市医保中心上报备案。4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标在合理范围内。同时，正确执行医疗收费标准，避免乱收费现象的发生。5.对于收费操作中发现的问题，需做到及时处理并留有相关处理记录以备查证。6.参保人员出院结帐后如需查询收费情况，各医保窗口和财务部门需做到耐心接待、认真解释不推诿。五