ADA糖尿病治疗建议解读

解读

年ADA/EASD共识

年ADA糖尿病治疗提议AmericanDiabetesAssociationStandardsofMedicalCareinDiabetes—DIABETESCARE,VOLUME30,SUPPLEMENT1,JANUARYADA糖尿病治疗建议解读第1页MIMicrovascularendpoints80–AdjustedIncidenceper1000Person-Years(%)UpdatedMeanA1C(%)60–40–20–0–

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11AdaptedfromStrattonIMetal.BMJ.;321:405-412.UKPDS:CardiovascularRiskIncreases

WithIncreasingGlyceamiaADA糖尿病治疗建议解读第2页到达并保持HbA1c达标FPG和PPG作用贡献%A1C范围(%)30%40%45%50%70%空腹血糖（FPG）70%60%55%50%30%020406080100>10.210.2-9.39.2-8.58.4-7.3<7.3餐后血糖（PPG）MonnierL,etal,DiabetesCare.Mar;26(3):881-5ADA糖尿病治疗建议解读第3页诊疗糖尿病诊疗标准临床症状（多饮、多尿、不明原因体重下降）,随机血糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）或FPG（餐后8h）≥126mg/dL（7mmol/l）OROGTT（75g无水糖）2h血糖≥200mg/dL（11.1mmol/l）假如没有糖尿病临床症状需要不一样日复查血糖FPG是诊疗首选方法ADA糖尿病治疗建议解读第4页糖尿病前期-IFGandIGT空腹血糖受损（IFG）=FPG100mg/dl(5.6mmol/l)to125mg/dl(6.9mmol/l)糖耐量低减（IGT）=2h血糖140mg/dl(7.8mmol/l)to199mg/dl(11.0mmol/l)ADA糖尿病治疗建议解读第5页OGTT不推荐常规查OGTTIFG、可疑糖尿病、GDM需要OGTTOGTTIFGOGTTOGTT可疑GMGDMADA糖尿病治疗建议解读第6页糖尿病筛选ADA糖尿病治疗建议解读第7页评价ADA糖尿病治疗建议解读第8页自测血糖SMBG应用RI患者,SMBG3次以上/日（A）不经常使用RIor口服药品or饮食控制患者,进行SMBG是必要（E）餐后血糖控制,SMBG是必要（E）ADA糖尿病治疗建议解读第9页A1C靠近血糖控制目标而且血糖稳定患者,应该进行2次A1C/年（E）没有达标或者改变治疗方案患者应该每季检验A1C（E）ADA糖尿病治疗建议解读第10页ADA糖尿病治疗建议解读第11页血糖控制目标低A1C水平能够降低糖尿病微血管和神经系统并发症（A）普通来讲,A1C目标为<7%（B）假如没有严重低血糖,A1C目标为<6%重症患者、围手术期、心肌梗塞、孕妇,强化胰岛素治疗能够降低死亡率ADA糖尿病治疗建议解读第12页ADA糖尿病治疗建议解读第13页治疗路径ADA糖尿病治疗建议解读第14页治疗路径该治疗路径是ADA指南首次在控制高血糖策略中,推荐详细降糖药使用前后次序和路径该高血糖治疗路径出现标志着在2型糖尿病药品治疗学上,已经有了大量循证医学数据来支持临床药品治疗路径制订ADA糖尿病治疗建议解读第15页该高血糖治疗路径中,HbA1C≥7%被作为血糖控制不佳而需要采取深入治疗办法分界限假如当前治疗不能使HbA1C控制在7%以内,则需要开启治疗路径中下一步治疗办法。ADA糖尿病治疗建议解读第16页基础胰岛素治疗主要指睡前使用长期有效胰岛素类似物甘精胰岛素或中效胰岛素NPH胰岛素强化治疗是指在基础胰岛素治疗基础上,依据餐前血糖控制水平依次在每餐前加用常规或速效胰岛素类似物治疗方案。该治疗方案血糖检测点为空腹、三餐前和睡前。是否在餐前使用胰岛素应依据下一餐前和睡前血糖水平而定ADA糖尿病治疗建议解读第17页指南明确推荐,患者被诊疗为糖尿病后马上开始生活方式干预和二甲双胍治疗在此基础上,假如HbA1C≥7%则可分别加用基础胰岛素、磺脲类药品、格列酮类药品。在以磺脲类药品、格列酮类药品为二线治疗路径上,在使用胰岛素强化治疗之前,可进行3种口服药品联合治疗。各个治疗路径终点是强化胰岛素加二甲双胍为主治疗,加或不加用格列酮类ADA糖尿病治疗建议解读第18页生活方式干预+二甲双胍起始治疗ADA指南突破了传统指南中2型糖尿病治疗流程,把二甲双胍推荐为与生活方式干预共同开始一线治疗药品,提议新确诊糖尿病患者应该在采取生活方式干预同时应用二甲双胍这是因为指南制订者已经认识到:生活方式干预不能长久有效地控制血糖,绝大多数患者需要药品联合治疗以维持良好血糖控制ADA糖尿病治疗建议解读第19页二甲双胍贯通治疗全程二甲双胍是经历了50多年临床使用被证实含有良好降糖效果且对体重无影响、安全药品显著价格优势荟萃分析及UKPDS研究均显示,二甲双胍能更有效地改进大血管病变发生危险二甲双胍单药治疗不会造成低血糖发生二甲双胍造成乳酸酸中毒非常罕见所以二甲双胍是当前最理想首选降糖药品在ADA指南高血糖各个治疗路径上,二甲双胍一直被保留到最终。

ADA糖尿病治疗建议解读第20页二甲双胍贯通治疗全程磺脲类、噻唑烷二酮类(TZDs)当前尚没有明确改进大血管并发症循证医学证据磺脲类药品降糖效力虽与二甲双胍相同,但其严重副作用——低血糖会在初诊糖尿病患者中表现更为突出,尤其是在老年人中磺脲类治疗后常见体重增加,不利于已经处于超重和肥胖状态2型糖尿病患者体重控制。

ADA糖尿病治疗建议解读第21页基础胰岛素作为二线药品在既往治疗提议中,对生活方式和二甲双胍联合治疗不能达标患者,提议加用第2种降糖药品,胰岛素往往被用作三线或四线药品本指南中,基础胰岛素治疗方案被提升至与磺脲类药品和胰岛素增敏剂相同地位二线治疗。

ADA糖尿病治疗建议解读第22页基础胰岛素作为二线药品长期有效胰岛素类似物甘精胰岛素与中效胰岛素NPH造成低血糖副作用显著降低,在许多糖尿病患者中,在没有显著低血糖发生前提下能够使空腹血糖实现正常化尤其是在HbA1c超出8.5%患者中,基础胰岛素治疗往往比加用其它药品更能使血糖控制达标所以,在共识中,对基础胰岛素治疗评价是“最有效”。ADA糖尿病治疗建议解读第23页强化胰岛素+二甲双胍±格列酮类作为最终治疗

胰岛素与二甲双胍联合治疗,二者在作用机制上有协同作用首先,胰岛素直接补充外源性胰岛素,二甲双胍则经过改进胰岛素敏感性、降低肝糖输出起作用其次,二甲双胍与胰岛素联合使用能够降低胰岛素造成体重增加趋势另外二甲双胍还可降低心血管疾病发生危险,降低大血管病变发生危险对于一些有严重胰岛素抵抗而需要大量注射胰岛素但血糖控制仍不满意患者,可考虑加用胰岛素增敏剂格列酮类药品ADA糖尿病治疗建议解读第24页未出现格列奈类和糖苷酶抑制剂类从指南中看到,在全部治疗过程中未出现格列奈类和α-糖苷酶抑制剂类,是综合考虑到这两类药品降糖效力相对较弱临床支持证据少价格相对较高等原因ADA糖尿病治疗建议解读第25页流程图中胰岛素强化治疗方案流程图中胰岛素治疗方案包含两个步骤,即前述基础胰岛素治疗和强化胰岛素治疗方案没有将预混胰岛素提议为主要控制高血糖伎俩ADA糖尿病治疗建议解读第26页预混胰岛素预