医疗单位建立以关键目标（KPI）管理为核心的综合目标管理体系

建立以关键目标（KPI）管理为核心的综合目标管理体系1一、案例背景、目的及实施方案2（一）案例立项的背景及目的1、医疗质量是医院生存和发展的关键和根本，加强医疗质量考核与管理，不断持续改进和提升医疗质量，是保障患者医疗安全的主要手段，是新建医院快速科学高质量发展的核心。2、按照平衡计分卡原则，建立涵盖财务、客户、内部业务流程、学习与成长的目标管理体系，尤其注重通过建立科学规范的医疗质量考核制度，对医疗全过程、医疗安全以及医疗质量进行考核，强化医务人员质量意识，充分调动医务人员工作积极性，落实核心医疗制度，规范医务人员诊疗行为，在保障医疗安全的同时，持续改善医疗质量，促进医院医疗质量的提高和医院经营水平的提升，患者满意度不断提升，打造医院品牌，提高社会效益、增加患者粘性和就医意愿，以质量促业务发展。（二）案例的整体实施方案1、制定全员年薪制的月度、年度考评体系，年终考评绩效占比全年薪酬总额15%左右，按照多维度对医院、院领导班子、各科室、各级各类人员进行考评、根据考核得分确定年终奖金发放额度；2、由医务部、医院感染管理科、质控办、运营管理中心等相关职能科室，参照三级甲等综合医院医疗质量管理办法和公立医院绩效考核工作意见相关文件，检视全院质量指标落实情况和覆盖范围，对未纳入质量管理的相关指标，制定评价标准和考核细则纳入医疗质量管理，实施全面的医疗质量考核，进行医院综合目标管理评价。3、医疗质量考核指标及评价标准一级指标二级指标责任部门医疗制度落实与医疗质量持续改进医疗制度落实医务部三级医师查房医务部危急值医务部围手术期管理（非手术科室此项不考核）医务部疑难危重病例多学科讨论医务部科室质量管理办法科室质量管理持续改进医务部平均住院日管理医务部科室应急救治流程及演练医务部医疗技术准入管理严格落实医疗新技术的查新及技术准入，新技术开展前申报率100%医务部建立新技术、新材料、新业务档案，资料完备医务部医师在授权范围内行麻醉、手术、介入等高风险技术操作医务部合理用药科室抗菌药物合理使用情况医务部、药学部处方点评医务部、药学部参加合理用药培训医务部、药学部一级指标二级指标责任部门三基三严三基三严培训、考试出勤率达到90%、合格率100%医务部合理用血临床用血相关规定落实医务部患者满意度一般纠纷和医疗投诉客服中心病案质量管理病历归档病案科病历书写质量（含运行病历、终末病历）病案首页数据质量病案科不良事件不良事件上报质控办感染管理科室院感管理院感感染病例监测/目标性监测院感感染病例漏报院感微生物送检院感手卫生管理院感多重耐药监测院感感染管理医疗废物管理院感一类切口预防用药管理院感运营指标门急诊量运营中心入院量运营中心手术台次（手术科室考核）运营中心人工成本占比运营中心4、质量考核指标说明及相关要求（1）科室质量考核指标针对临床科室单独制定，由医务部定期组织评价考核；（2）医疗制度落实与医疗质量持续改进，要求临床医技科室严格按照医疗制度执行，医务部定期组织检查；（3）新技术新项目的准入要求严格落实新技术新项目准入制度，并按照相关流程审批通过后方可执行，医务部做好相关审批资料的备案以及对新技术开展的追踪检查；（4）各科室定期组织临床技能培训、学习，三基三严培训覆盖率达100%，医务部进行监督检查；（5）合理用药、合理用血要求严格执行相关规定，医务部定期组织检查并进行评价考核；（6）院感管理、质控管理、患者满意度要求临床科室严格执行，相关职能部门定期组织检查，统一评价考核；（7）各临床科室要高度重视质量管理，不断强化医疗质量管理意识，提高质量管理水平，严格按照医疗质量管理制度要求落实相关内容。5、医疗质量考核应用

（1）责任部门制定专项考核办法，如医务部制定的《临床用血管理规定》、《病历质量管理奖惩办法》，医院感染管理科制定的《医院感染管理考核办法》等。每月由责任部门定期检查质量考核指标执行情况，按照评价标准对临床科室执行情况进行评价，根据奖惩标准考核至个人，并逐步加大考核，督导医务人员不断改善医疗质量。医疗质量专项考核每月经院长签批后直接纳入个人绩效，月度兑现。

（2）针对非专项考核的医疗质量指标，责任部门定期组织检查，严格依据评价标准进行考评，每月进行科室质量评价排名，并可视情况提出奖惩意见。运营管理中心对医疗质量指标的考评结果进行汇总统计，报院长签批后，按照红黄蓝管理要求进行公示，以督导科室医疗质量改善和提升。二、创新性及作为案例的价值8（一）创新性

医院综合管理目标中，将全面质量管理建设责任到科室，责任到人，人人有指标，医疗质量管理系统化、流程化，明确奖惩标准，充分调动医务人员参与医疗质量改善、医疗技术水平提升的积极性，不断优化诊疗过程，规范诊疗流程。质量管理原先由我院质控办为主要检查督导部门，通过全面质量管理，多部门联合督导检查，覆盖范围更广，指标检查更具针对性，整改效果显著提升。并且结合集团“红黄蓝”管理模式，定期检查按照红黄蓝管理办法全院公示，使科室及个人在医疗质量管理更加重视，工作开展更具持续性。通过2019年度全面质量管理建设，使我院医疗质量持续提升的同时提升社会效益和品牌知名度，业务量实现较大幅度增长。（二）作为案例的价值

医疗质量是医院发展的重心和核心，是保障患者医疗安全的前提，不把规模扩张视为医院发展的唯一衡量指标，更要注重提升医院品质和内涵，重视医疗质量建设，通过质量建设带动业务发展，向质量要效益。医院依据医疗质量指标持续监测结果，并运用PDCA的原则，以循证医学为依据，制定质量指标促进与患者安全的管理计划，辅以标准化的作业流程规范，严格落实执行，不断提高医疗质量在医院发展中发挥的效益和价值，透过指标管理、质量检测、数据检测与分析，提供客观的医疗质量管理信息，不断改进临床和管理流程，推动医疗质量持续改善。三、组织实施与资源配置11（一）组织实施运营管理中心牵头制定综合目标管理制度，医务部、护理部、医技部、质控办、医院感染管理科等科室共同参与质量管理指标建设及其评价标准的制定，月度检查进行考核评价，按照管理制度兑现奖惩。综合目标管理及质量管理指标制定流程如图：（二）资源配置

经过医院多部门协同制定质量考核指标，运营管理中心结合已制定的综合目标管理制度进行汇编，报院长签批后下发至临床科室和督导检查部门。运营管理中心分批次到临床科室组织现场培训，先后组织培训30余次，确保培训到每个科室，覆盖科室每位员工，让所有人员知晓全面质量管理目标和要求，严格按照管理要求落实相关工作。四、案例实施效果14（一）案例实施后改善了医院内部管理

通过综合目标管理，全院各科室及医务人员对考核指标高度重视，落实和执行全面质量管理。不断完善相关规章制度，科室医疗工作质量和诊疗技术、服务水平不断提升。医疗质量的提升带动我院社会知名度的提高，同时患者满意度评价也不断提升，2019年患者满意度97%。医疗质量的不断改善和提高，为患者医疗安全保驾护航，增加了患者粘性和就医意愿，促进科室及全院业务量提升，2019年门急诊总量51.77万人次；入院人次同比增长23.5%；开展各类手术共计1.98万台次，同比增长33.11%；三四级手术占比42.12%。2020年全面医疗质量管理仍是我院的管理重心，结合集团全面无死角推行红黄蓝管理方式，不断强化医疗质量考核，对质量考核指标再进一步细化，责任到科室和个人，职责明确，考核有据可依，发现问题全院公示，追踪整改落实情况，持续改进（PDCA）。（二）案例实施后提升了医院的行业影响力

通过不断的医疗质量提升和医疗技术水平的提高，2019年度我院在全国医疗行业权威媒体丁香园发布的新一期品牌指数榜，我院位列全国第116位，全省第11位。五、获得的荣誉清单171、省级文明单位，2017年，山东省精神文明建设委员会；2、山东省先进集体