医学教材 常见症状评估-咯血、心悸、发绀评估

常见症状

咯血、心悸、发绀

咯血（hemotpysis）指喉部及喉部以下呼吸道和肺组织出血，经咳嗽由口排出的现象。咯血量多少不一，一般呈鲜红色，表现为大量咯血、血痰或痰中带血。咯血定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断一、护理评估（一）健康史1.评估咯血的原因：（1）支气管疾病：支扩、支气管结核、COPD等（2）肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿等（3）心血管疾病：急性左心衰、房室隔缺损等（4）其他原因：急性传染病、血液病、风湿病、肺出血、肾炎综合征等可致咯血。支气管扩张肺结核咯血定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断2.评估咯血年龄特征：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄。

40岁以上有长期吸烟史的咯血者，除见于慢性支气管炎外，应警惕支气管肺癌的发生。咯血定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断右肺下叶背段周围型肺癌（二）身体状况１.咯血临床表现：少量咯血为痰中带血；急性中等量以上咯血，病人咯血多为鲜红色，伴泡沫或痰液呈碱性；短时间内反复大量咯血可发生窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等严重并发症。2.咯血量的评估：小量咯血：每日咯血量在100ml以下。中等量咯血：每日咯血量在100ml—500ml以上。大量咯血：每日咯血量在＞500ml(每次咯血量＞300ml)或不管咯血量多少只要出现窒息者均为大咯血。大量咯血主要见于支气管扩张症、慢性纤维空洞型肺结核病人。咯血定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断3咯血的颜色和性状*肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；*铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病；*砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯杆菌肺炎(K1ebsiellarpneumonia)。*二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色；*左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰*肺梗死时常咯粘稠暗红色血痰。4.评估血液的来源：评估要点咯血呕血病因支气管扩张症、原发性支气管肺癌、肺结核、肺炎、风心病等消化性溃疡、急性胃粘膜受损、肝硬化、胃癌等出血前驱症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心呕吐出血方式咯出呕出，可呈喷射性血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液血液颜色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红酸碱反应碱性酸性黑粪无，如咽下可有有，可为柏油样便，呕血停止后可持续数日出血后痰液性状常有血痰数日无血痰咯血定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断5咯血伴随症状伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热等。伴胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。伴脓血痰：肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张症。伴呛咳：支气管肺癌等。伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。伴黄疸：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。伴杵状指趾：支扩、肺脓肿、原发支气管肺癌。6、咯血并发症的评估

大咯血病人常见并发症有：窒息失血性休克肺不张继发感染咯血定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断

三、心理评估要点咯血原因、一般情况、治疗护理情况无论咯血量多少，病人均可产生不同程度的心理反应，如焦虑、恐慌、恐惧等。少量咯血常致精神不安、失眠，大量咯血不可产生恐惧感，引起交感神经兴奋，可出现心跳加快、血压升高、呼吸浅快、皮肤潮红或苍白、出冷汗等。

咯血定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断四、护理诊断1.焦虑：与反复咯血久治不愈或对检查结果感到不安有关。

2.恐惧：与大量咯血或咯血不止有关。

3.体液不足：与大量咯血引起循环血量减少有关。4.有窒息的危险：与大量咯血、咳嗽无力、意识障碍有关。

5.有循环血量不足的危险：与大量咯血所致循环障碍有关。

6.有感染的危险：与血液潴留在支气管有关。

7.潜在并发症：休克。咯血定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断心悸六、心悸定义是一种心脏跳动的不适感或心慌感。既然是感觉：那么它的产生就有两方面因素☆引起感觉的刺激因素心跳节律、频率、收缩强度变化☆对刺激的敏感程度病因与临床表现心脏搏动增强●生理性心悸原因：精神过度紧张或剧烈活动大量吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡后应用某些药物，如肾上腺素、阿托品等特点：持续时间短，一般不影响正常活动●病理性心悸原因：心室肥大，使心肌收缩力增强，如高心

心排血量增加：发热、贫血、甲亢特点：持续时间长，反复发作，常伴胸闷、气

急、心前区疼痛、晕厥等表现心律失常

心动过速：窦性心动过速、阵发性心动过速等心动过缓：高度房室传导阻滞，病态窦房结综合征心律不齐：期前收缩、心房颤动心脏神经官能症

原因：自主神经功能紊乱，心脏本身并无器质性病变多见于青年女性与焦虑、精神紧张、情绪激动等精神因素有关特点：除心悸外，常伴有心率加快、胸闷、呼吸不

畅等症状；伴有神经衰弱的表现，如头昏、

失眠、注意力不集中、记忆力减退等★病史与诱因★症状特点★伴随症状★身体反应★心理社会反应★诊断、治疗及护理经过无与心悸发作相关的疾病病史或吸烟、饮刺激性饮料及精神受刺激等诱发因素。护理评估要点★病史与诱因★症状特点★伴随症状★身体反应★心理社会反应★诊断、治疗及护理经过心悸发作的缓急、频率、持续时间与间隔时间、性质、程度以及发作的环境等。护理评估要点★病史与诱因★症状特点★伴随症状★身体反应★心理社会反应★诊断、治疗及护理经过伴心前区痛伴晕厥或抽搐伴呼吸困难伴发热伴恐惧：神经官能症伴消瘦及出汗：甲亢护理评估要点★病史与诱因★症状特点★伴随症状★身体反应★心理社会反应★诊断、治疗及护理经过发生时脉搏、呼吸、血压有无变化，以及心悸对日常生活自理能力有无影响。护理评估要点★病史与诱因★症状特点★伴随症状★身体反应★心理社会反应★诊断、治疗及护理经过有无紧张、害怕、恐惧等情绪社会对心脏神经官能症患者的看法护理评估要点★病史与诱因★症状特点★伴随症状★身体反应★心理社会反应★诊断、治疗及护理经过

是否用药，有无电复律、人工起搏治疗，以及所采取的护理措施。护理评估要点1.活动无耐力与心悸发作所致不适有关。2.焦虑或恐惧与心悸发作产生心脏停跳感有关。3、睡眠型态紊乱于心悸发作所致的不适感有关相关护理诊断发绀（紫绀）（Cyanosis）

发绀也称紫绀，主要由于血液中还原血红蛋白增高（＞50g/L），引起皮肤、黏膜呈弥漫性青紫色表现称为紫绀。发绀在皮肤较薄，色素较少和毛细血管丰富的末梢部位。紫绀定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断【病因分类与临床表现】

一、血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）

1．中心性发绀病因：严重的心、肺疾病等

特点：全身性，皮肤温暖

(1)肺性发绀病因：由气道阻塞、肺、胸膜炎症、肺气肿、肺血管等疾病引起。(2)心性发绀病因：先天性心血管病异常通道引起。

【病因分类】

一、血液中还原血红蛋白增多

2．周围性发绀病因：①淤血性：由干体循环静脉淤血如右心衰竭、心包压塞或缩窄性心包炎等；②缺血性：严重休克、肢体局部血管阻塞或寒冷、小动脉强烈收缩、血栓闭塞性脉管炎等。

特点：非全身性，限于肢体下垂部位（肢端、耳垂），皮肤发凉，按摩或加温可消失机制：体循环淤血、血流缓慢、氧在组织中被摄取过多；或血管收缩，血容不足，组织灌注↓、缺氧所致。2．周围性发绀【病因分类】【病因分类】3．混合性发绀

病因：中心性与周围性并存,见于慢性心衰。

机制：肺淤血通气障碍，体循环淤血，组织摄O2↑。

血中脱氧血红蛋白增多各类型临床表现①中心性发绀：温发绀，除末梢发绀外，躯干皮肤也可见发绀，可伴有杵状指(趾)，红细胞增多。②周围性发绀：冷发绀，肢端末梢部位发绀，加温后，可消失。③混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存。发绀部位紫绀定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断

2．异常血红蛋白血症：

高铁血红蛋白血症30g/L硫化血红蛋白血症5g/L

先天性高铁血红蛋白血症

3.发绀伴随症状：

发绀伴呼吸困难、意识障碍等。

紫绀定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断病因：药物或化学物质中毒：伯氨喹啉、磺胺、亚硝酸盐（变质蔬菜）等机制：Hb中二价铁被三价铁取代，失去携带氧能力（含量＞30g/L）特点：可用硫代硫酸钠或亚甲蓝解除病因：凡引起高铁血红蛋白血症药物、便秘或服用硫化物(含硫氨基酸)者机制：硫化氢作用于Hb生成硫化血红蛋白，含量达5g/L可出现特点：紫绀持续时间长达几个月，血液呈蓝褐色，分光镜可检出心理评估要点

病因、一般情况、治疗护理经过评估病人有无因呼吸困难、发绀可有不安、紧张、表情痛苦，严重呼吸困难、发绀时可产生惊慌、恐惧、甚至濒死的感觉。评估其社会支持系统，因呼吸费力、机体缺氧