医院培训课件：《腹腔镜手术并发症》

腹腔镜手术并发症ComplicationsinLaparoscopicSurgery腹腔镜手术有诸多优点：出血少创伤小并发症低手术时间短术后切口疤痕小术后恢复快腹腔镜手术腹腔镜手术并发症并没有减少手术并发症与CO2有关的并发症

电外科并发症出血脏器损伤术后并发症肩痛腹痛神经损伤感染穿刺口疝手术并发症与CO2有关的并发症

腹腔镜手术并发症电外科并发症出血脏器损伤

与CO2有关的并发症CO2栓塞（Corbondioxideembolism）大量CO2进入静脉循环

周围血管收缩内脏血流减少呼吸循环衰竭心律失常

紫绀低血压肺血栓、右心衰发生的条件：暴露在CO2中的较大的静脉损伤较高的CO2压力

与CO2有关的并发症CO2栓塞（Corbondioxideembolism）预防：手术中CO2压力维持在15mmHg（1.995KPa）不能超过20mmHg(2.661KPa)仔细止血，防止CO2通过开放的静脉进入血循环麻醉医师严密监测血压、心率、呼吸末CO2

与CO2有关的并发症组织间CO2气肿CO2气体进入到组织间隙而形成皮下气肿subcutaneousphysema

网膜气肿pneuma-omentum原因气腹针穿刺未进入腹腔，在皮下所致；手术中CO2气体通过腹壁套管漏入壁层腹膜前脂肪内由于网膜粘连所致表现

局限于腹壁广泛皮下气肿发生于大网膜及肠系膜诊断：捻发音

与CO2有关的并发症组织间CO2气肿处理：较轻的皮下气肿，自然消退明显者影响手术操作，穿刺放气严重皮下气肿特别是颈部皮下气肿，停止手术预防：不要随便进气，确认进腹腔再进气下腹壁穿刺孔的穿刺不要求腹膜孔比壳套大机制：

在器械绝缘层损坏的部分与邻近的组织之间构成电流短路，导致腹腔内脏器电灼伤，包括双极电凝器械也不排除这种可能

电外科并发症手术器械绝缘层损坏导致电流短路

预防：手术前一定检查手术器械绝缘层的好坏使用器械电凝时，电极头接触其他金属器械而致电流短路，使另一金属器械损伤它邻近的组织

电外科并发症手术医师操作失误导致脏器损伤

电凝靶目标，临近存在其它非靶器官时，电凝的靶器官阻抗增大，电流可能流向临近低阻抗的组织，而致非靶器官

的组织损伤。在腹腔镜手术中，电凝器械带电工作时，在器械和套管鞘之间形成寄生电，这种电容在电路工作频率不高时数值小，电路工作频率高时其影响很大。腹腔镜手术用电凝时在电凝器械通过的套管鞘内存在有一定的正电荷，它是通过金属套管鞘与腹壁、电极板构成电流回路，不至对腹腔内脏器构成危险。当使用塑料套管鞘或在金属套管外加用塑料固定器，塑料为一种绝缘体，电凝时寄生电容无法形成电流回路。与腹腔内的肠管或邻近“电容器”的任何组织就成为靶器官，电容就会耦合到腹腔脏器致损伤。

电外科并发症电容耦合作用预防：不使用不配套的套管和手术器械不使用塑料套管鞘使用电凝不要在金属套管鞘外加用塑料固定物

电外科并发症电容耦合作用不要使用专为经腹手术设计的高频电流发生器代替腹腔镜手术的高频电流发生器

是腹腔镜手术主要并发症之一是中转开腹及患者死亡主要原因

出血部位：腹壁下动脉、腹壁浅动脉股动脉（下腹部操作孔穿刺所致）表现：穿刺孔向腹腔内活动性出血（沿鞘套）局部血肿形成腹壁广泛淤血处理：电凝穿刺孔腹壁缝合止血气囊导尿管法：24-48小时拆除术后疑腹壁血管损伤，要进行二次腹腔镜检查预防：穿刺时选择位置

出血腹壁血管损伤包括血管：腹主动脉、静脉；髂总动脉；髂内外动脉、静脉静脉在动脉后位机率小表现：血压迅速降低→休克处理：及时确诊并迅速中转开腹是患者预后良好的关键。

首先进腹后压迫腹主动脉、静脉;

控制出血，输血;

使患者血压平稳后，缝合血管

出血后腹膜血管损伤—是最危险的并发症原因：粘连等可使创面出血电凝不当致血管出血预防：选用合适的电凝方式作用于血管手术结束时先降低气腹压至8-10mmHg，向盆腔内冲入几百毫升生理盐水，仔细检查水中有无小血管出血

出血手术部位血管损伤出血

两者从局部病理变化、患者出现症状的时间、临床治疗及预后均不同

脏器损伤

手术器械或手术中直接或间接创伤与电有关的热损伤｛

原因：盆腹腔粘连：无手术史的并发症发生率并不低于有手术史者气腹针穿刺损伤：进入肠腔充气后出现不对称腹胀套管穿刺器穿刺损伤：①什么情况下发生②套管完全进入肠腔内③术中未见发现肠损伤手术器械损伤热损伤：电灼伤肠管是肠管损伤的另一原因。与肠机械损伤是不同的（临床出现时间不同，后果更严重）

脏器损伤肠损伤(intestinalinjury)—是腹腔镜手术最严重并发症处理：术中发现及时修补术后怀疑肠穿孔应立即手术：肠修补肠切除、造瘘

脏器损伤肠损伤(intestinalinjury)预防：疑有盆腔粘连或下腹手术史，穿刺针的部位选择（左上腹）第一穿刺时可使用一次性套管穿刺器广泛粘连的手术应视为大手术，应有经验医师进行很好掌握有关电凝外科原理等

脏器损伤膀胱损伤（bladderinjury）以往文献报道：开腹子宫切除膀胱损伤率0.4%，经腹腔镜1.8%从文章中看最常见原因

随着腹腔镜不断扩大气腹针和套管针穿刺时盆腔粘连接受放射治疗后｛常见于：有手术史、放化疗史

阔韧带内肿瘤、宫颈肌瘤

子宫内膜异位症致盆腔粘连

妇科恶性肿瘤侵犯膀胱

老年妇女宫颈萎缩

表现：镜下直接看到（术野中来源不明液体）尿袋中有气体、血尿术后尿液入腹腔腹膜炎经套管套漏出腹壁外

脏器损伤膀胱损伤（bladderinjury）膀胱损伤后

（术中）

肾区、输尿管区叩痛阴道排液，活动后增加

腹腔镜手术后腹腔引流量增多

术后长期不明原因的盆腹腔积液

膀胱损伤后

（术后）

脏器损伤膀胱损伤（bladderinjury）处理：行膀胱镜检查来确诊（有无及部位）；＜5mm没有活动性出血：穿刺伤术后留尿管5-7天；行修补术；膀胱三角区损伤要注意预防：对于子宫及膀胱间的致密粘连，应锐性分离，避

免钝性剥离，造成膀胱破裂；

避免反复电凝止血，造成膀胱局部缺血坏死；镜下或经阴道缝合阴道断端应充分下推膀胱，避

免缝合时误伤膀胱。妇科腹腔镜手术致输尿管损伤国内外文献报道发生率为

0.3%~3.8%其中输尿管损伤是腹腔镜子宫切除术最常见的泌尿系损伤。

脏器损伤输尿管损伤（ureterinjury）输尿管损伤诊断往往被延误，多数输尿管损伤在术中未能被发现，而在术后诊断。

特别是热损伤症状的出现可能在损伤后的10-14天部位：输尿管盆腔段：近卵巢、阔韧带、子宫骶韧带、子宫峡部原因：电凝损伤、锐性器械损伤、吻合器损伤

脏器损伤输尿管损伤（ureterinjury）常见于：高位处理骨盆漏斗韧带

切除腹主动脉旁淋巴结，输尿管未充分游离电凝引起输尿管表面电热损伤低位输尿管损伤，常发生于输尿管子宫动脉

交叉处、骶韧带旁、输尿管入膀胱处宫颈癌手术输尿管游离过长，影响血供子宫内膜异位症病灶成粘连病变组织与周围粘连严重，血供丰富

脏器损伤输尿管损伤（ureterinjury）处理：插入输尿管导管手术治疗｝与泌尿科大夫共同进行预防：术中小心止血，始终保持良好的术野是非常重要；

防止出血引起的解剖标志不清从而导致止血过程

中无意钳夹、电凝损伤输尿管；

对于有多次盆腔手术史或术前查体及影像学检查

提示粘连较重，或特殊部位肿瘤（宫颈或阔韧带肿瘤）

与输尿管关系紧密，应行开腹手术。损伤后手术修补对于较小的瘘口（膀胱及输尿管），可通过膀胱插入尿管或膀胱镜逆行插入输尿管支架引流尿液。2周后拔除尿管，2~3月后拔除支架。如置管失败，应及时开腹手术，避免重复置管，加重输尿管损伤。对于膀胱瘘口位置较高及输尿管损伤，可经膀胱修补。输尿管端-端吻合术或膀胱输尿管吻合术膀胱瘘口位置低，可经阴道修补损伤后处理1术中及术后7天内发现的膀胱及输尿管损伤可立即进行修补，预后较好；22周以上发现尿瘘，应先局部引流及肾穿刺造瘘术，待3个月后再行手术修补为好。术后并发症

肩痛

腹腔镜术后并发症腹痛神经损伤感染穿刺口疝表现：以右肩多见,可合并肋下痛原因：由于手术中CO2气体残余在腹腔中刺激膈脏所致处理

腹腔镜术后并发症肩痛腹痛原因：腹壁切口畸胎瘤术后（肿瘤内容物刺激）原因：由于置患者于不当的体位压迫神经或神经过度伸展致神经损伤可见于：膀胱截石位压迫下肢腓神经损伤

术后12天内出现足下垂、下肢感觉异常下肢过度伸展、不适当体位髋关节过度扭转股神经、坐骨神经损伤上肢过度伸展或肩托压迫臂丛神经损伤

腹腔镜术后并发症神经损伤处理：多数周围神经损伤能自然恢复：3-6月严重的臂丛神经损伤难以恢复预防：（容易做到）体位放置适合、舒适髋关节不要过度伸展下肢不要自然下垂，使膝盖过度弯曲用软物将肢体与硬物隔开

腹腔镜术后并发症神经损伤腹腔镜手术后极少有感染发生多数为穿刺孔皮肤感染尿路感染可能由器械操作或无症状性细菌引起

腹腔镜术后并发症感染由于穿刺口未缝合、愈合不良、皮下筋膜缺陷等原因，腹腔内脏器突出进入皮下形成，以脐部第一穿刺孔多见

腹腔镜术后并发症穿刺口疝—是发生在套管穿刺