老年听力健康核心信息；劳动能力鉴定管理办法；非新生儿破伤风诊疗规范 2024年版

老年听力健康核心信息 听力健康是保障身体健康、生活质量和社会参与的重要基础。维护老年听力健康，能预防和减缓老年听力损失的发生，降低老年痴呆、焦虑抑郁和跌倒等风险，提升老年人的幸福感、获得感、安全感。1.远离噪声环境。避免近距离或长时间处于噪声环境。在噪声环境下应佩戴防护耳罩、耳塞或用手紧捂双耳尽快离开。2.科学使用耳机。选择佩戴舒适、音量可调的耳机。避免长时间佩戴耳机，每隔1小时休息一次。耳机音量以“能听到”为合适音量。3.注意耳部卫生。尽可能保持耳道干燥。尽量少掏耳朵，出现耳道堵塞等问题，应及时到医院处理。4.合理使用药物。在医师指导下使用药物，并定期评估药物使用对听力的影响，必要时请医师或药师调整用药种类和数量。5.定期检测听力。每年尽可能做一次听力检查。6.及时看病就医。突然出现听力下降、耳鸣、耳痛、耳闷等症状应立即就诊。经常出现说话打岔、需要别人重复所说的话、调高电视或手机音量等情况时，应及时就医。7.尽早助听干预。对于存在听力损失并影响日常交流的老年人，应尽早进行规范的助听器验配或人工耳蜗植入等干预，辅以听力康复训练并定期跟踪复查。8.改善交流方式。尽量在安静明亮的环境中与听力损失的老年人交流，注意放慢语速、简化语言，不遮挡面部，可辅助使用手势等肢体语言。9.营造适听环境。创造听力损失老年人无障碍家庭环境，如安装可视门铃、震动报警器等，以提升老年人的生活质量和安全感。10.关爱听障老人。家人和照护者要帮助老年人丰富日常生活，增加对话交流，鼓励社交参与，缓解老年人孤独感，延缓认知功能下降。劳动能力鉴定管理办法（修订草案征求意见稿）

第一章

总则

第一条（立法依据）为了加强劳动能力鉴定管理，规范劳动能力鉴定程序，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《工伤保险条例》、《社会保险经办条例》，制定本办法。第二条（适用范围）劳动能力鉴定委员会对工伤职工劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度组织进行技术性等级鉴定（以下简称工伤职工鉴定）和对因病或非因工致残申请领取病残津贴人员丧失劳动能力程度组织进行技术性鉴定（以下简称因病或非因工致残人员鉴定），适用本办法。第三条（劳动能力鉴定委员会组成）省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会和设区的市级（含直辖市的市辖区、县，下同）劳动能力鉴定委员会分别由省、自治区、直辖市和设区的市级人力资源社会保障行政部门、卫生健康行政部门、工会组织、用人单位代表以及社会保险经办机构等代表组成。承担劳动能力鉴定委员会日常工作的机构，应当统筹工伤职工鉴定、因病或非因工致残人员鉴定，其设置方式由各地根据实际情况决定，并接受人力资源社会保障行政部门的监督。第四条（工作职责）劳动能力鉴定委员会履行下列职责：（一）选聘医疗卫生专家，组建劳动能力鉴定专家库，对专家进行培训和管理；（二）依据相关规定和标准组织劳动能力鉴定；（三）根据专家组的鉴定意见作出劳动能力鉴定结论；（四）建立完整的鉴定数据库，依法保管鉴定工作档案；（五）法律、法规、规章规定的其他职责。第五条（管辖范围）设区的市级劳动能力鉴定委员会负责本辖区内的工伤职工初次鉴定、复查鉴定以及因病或非因工致残人员初次鉴定。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会负责对工伤职工初次鉴定或者复查鉴定结论不服提出的再次鉴定，负责对因病或非因工致残人员初次鉴定结论不服提出的再次鉴定。第六条（工作原则）劳动能力鉴定应当客观、公正。相关政策、工作制度和业务流程应当向社会公开。第二章鉴定程序第七条（申请条件）职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，或者停工留薪期满（含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限），工伤职工或者其用人单位应当及时向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。因申请领取病残津贴进行劳动能力鉴定的，申请人员或者其用人单位应当向待遇领取地或者最后参保地的设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。第八条（鉴定申请）申请劳动能力鉴定应当填写劳动能力鉴定申请表，并提交下列材料：（一）有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整的病历资料；（二）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件。通过信息共享能够获取的申请材料，不得要求重复提交。第九条（鉴定受理）劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当及时对申请人提交的材料进行审核；材料不完整的，劳动能力鉴定委员会应当自收到鉴定申请之日起5个工作日内一次性以书面或者电子形式告知申请人需要补正的全部材料。无正当理由未补正的，视为放弃本次劳动能力鉴定申请。申请人提供材料完整的，劳动能力鉴定委员会应当及时组织鉴定，并在收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论。伤病情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。第十条（专家抽取）劳动能力鉴定委员会应当从劳动能力鉴定专家库中随机抽取3名或者5名与被鉴定人伤病情相关科别的专家组成专家组进行鉴定。第十一条（现场实施）劳动能力鉴定委员会应当提前通知被鉴定人进行鉴定的时间、地点以及应当携带的材料。被鉴定人应当按照通知的时间、地点参加现场鉴定。组织劳动能力鉴定的工作人员应当对被鉴定人的身份进行核实。被鉴定人因故不能按时参加鉴定的，经劳动能力鉴定委员会同意，可以调整现场鉴定的时间，作出劳动能力鉴定结论的期限相应顺延。对伤病情危重无法按要求参加现场鉴定的被鉴定人，劳动能力鉴定委员会可以采取上门鉴定、委托鉴定等方式进行鉴定。第十二条（专家鉴定）专家组应当按照工伤认定范围和相关鉴定标准开展鉴定，准确记录伤病情。因鉴定工作需要，专家组认为应当进行有关检查和诊断的，劳动能力鉴定委员会可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的检查和诊断。第十三条（终止情形）用人单位、被鉴定人或者其近亲属应当如实提供鉴定需要的材料，遵守劳动能力鉴定相关规定，按照要求配合劳动能力鉴定工作。有下列情形之一的，当次鉴定终止：（一）无正当理由不参加现场鉴定的；（二）拒不参加劳动能力鉴定委员会安排的检查和诊断的；（三）在鉴定过程中弄虚作假导致不能真实反映伤病情的；（四）其他拒绝配合劳动能力鉴定工作的。第十四条（专家组意见）专家组根据被鉴定人伤病情，结合医疗诊断情况，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准、职工因病或非因工致残丧失劳动能力鉴定标准提出鉴定意见。参加鉴定的专家都应当签署意见并签名。专家意见不一致时，按照少数服从多数的原则确定专家组的鉴定意见。第十五条（鉴定结论）劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出劳动能力鉴定结论。劳动能力鉴定结论书应当载明下列事项：（一）被鉴定人及其用人单位的基本信息；（二）伤病情介绍，包括伤病残部位、器官功能障碍程度、诊断情况等；（三）作出鉴定的依据；（四）鉴定结论；（五）权益告知。第十六条（结论送达）劳动能力鉴定委员会应当自作出鉴定结论之日起15日内将劳动能力鉴定结论及时送达被鉴定人及其用人单位，并抄送人力资源社会保障行政部门和社会保险经办机构。第十七条（信息化和便民化）劳动能力鉴定委员会应当加强信息系统应用管理，及时将业务数据信息推送至人力资源社会保障行政部门和社会保险经办机构。劳动能力鉴定委员会应当加强与卫生健康、医疗保障等行政部门以及医疗机构的信息共享，通过信息比对核验被鉴定人诊断证明、病历资料等申请材料的真实性和准确性。劳动能力鉴定委员会应当优化服务能力，压缩鉴定时限，加强无障碍环境建设，完善无障碍服务设施设备，为被鉴定人提供便利。第十八条（再次鉴定）工伤职工或者其用人单位、因病或非因工致残被鉴定人或者其用人单位对初次鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内，向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。第十九条（工伤职工复查鉴定）自工伤职工劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工、用人单位或者社会保险经办机构认为伤残情况发生变化的，可以向设区的市级劳动能力鉴定委员会申请工伤职工复查鉴定。对复查鉴定结论不服的，可以按照本办法第十八条规定申请再次鉴定。第二十条（因病或非因工致残人员重新鉴定）因病或非因工致残人员鉴定未达到完全丧失劳动能力程度的申请人，认为伤病残情况发生变化的，可以自劳动能力鉴定生效结论作出之日起1年后，重新向劳动能力鉴定委员会申请因病或非因工致残人员鉴定。第二十一条（近亲属代为提出申请）工伤职工、因病或非因工致残人员因身体等原因无法提出劳动能力鉴定申请的，可由其近亲属代为提出。第二十二条（参照情形）劳动能力鉴定委员会开展的工伤职工再次鉴定和复查鉴定以及因病或非因工致残人员再次鉴定的程序、期限等按照本办法第七条至第十六条的规定执行。第二十三条（档案保存）劳动能力鉴定委员会在鉴定结案后，应当根据社会保险业务档案管理有关规定，做好档案的管理和保存工作。有条件的地方可以探索使用电子档案。第三章监督管理第二十四条（聘任条件）劳动能力鉴定委员会选聘医疗卫生专家，由所在医疗机构或卫生健康行政部门推荐，经劳动能力鉴定委员会培训合格，方可纳入劳动能力鉴定专家库。专家聘期一般为3年，可以连续聘任。聘任的专家应当具备下列条件：（一）具有医疗卫生中高级专业技术职务任职资格；（二）掌握劳动能力鉴定的相关知识；（三）健康状况良好，能够胜任劳动能力鉴定工作；（四）具有良好的职业品德。第二十五条（专家库）劳动能力鉴定委员会应当每3年对专家库进行一次调整和补充，实行动态管理。确有需要的，可以根据实际情况适时调整。探索建立全省统一的专家库，有条件的地方可以跨地市抽取专家开展劳动能力鉴定。劳动能力鉴定委员会应当做好专家个人信息保护。第二十六条（激励保障）对劳动能力鉴定工作中表现突出的专家，在评定专业技术职称、聘用岗位时，在同等条件下优先考虑。第二十七条（专家纪律）参加劳动能力鉴定的专家应当按照规定的时间、地点进行现场鉴定，严格执行劳动能力鉴定政策和标准，客观、公正地提出鉴定意见。第二十八条（回避）劳动能力鉴定委员会组成人员、劳动能力鉴定的工作人员以及参加鉴定的专家与当事人有利害关系的，应当回避。第二十九条（医疗规范）医疗机构及其医务人员应当如实出具与劳动能力鉴定有关的各项诊断证明和病历材料。第三十条（内部控制）劳动能力鉴定委员会应当建立健全内部控制制度，明确岗位权责，加强关键环节管控。第三十一条（鉴定结论撤销、纠正）以伪造诊断证明、病历资料、工伤认定结论等申请材料或者以冒名顶替检查等手段骗取的劳动能力鉴定结论，劳动能力鉴定委员会应当予以撤销。劳动能力鉴定结论存在与伤病情、鉴定标准不符以及超出工伤认定范围等严重错误的，劳动能力鉴定委员会应当及时予以纠正。第三十二条（行政监督）人力资源社会保障行政部门应当加强与财政、审计等部门的协同配合，加强劳动能力鉴定相关信息共享、分析，加大协同查处力度，共同维护社会保险基金安全。第三十三条（外部监督）任何组织或者个人有权对劳动能力鉴定中的违法行为进行举报、投诉。

第四章法律责任第三十四条（劳动能力鉴定委员会责任）劳动能力鉴定委员会和承担劳动能力鉴定委员会日常工作的机构及其工作人员在从事或者组织劳动能力鉴定时，有下列行为之一的，由人力资源社会保障行政部门或者有关部门责令改正；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予相应处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未及时审核并告知申请人需要补正的全部材料的；（二）未在规定期限内作出劳动能力鉴定结论的；（三）未按照规定及时送达劳动能力鉴定结论的；（四）未按照规定随机抽取相关科别专家进行鉴定的；（五）未根据专家组意见作出鉴定结论的；（六）擅自篡改劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论的；（七）利用职务之便非法收受当事人财物的；（八）接受请托为当事人谋取不正当利益的；（九）有违反法律法规和本办法的其他行为的。第三十五条（专家责任）从事劳动能力鉴定的专家有下列行为之一的，劳动能力鉴定委员会应当予以解聘；情节严重的，由卫生健康行政部门依法处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）提供虚假鉴定意见的；（二）利用职务之便非法收受当事人财物的；（三）接受请托为当事人谋取不正当利益的；（四）无正当理由不履行职责的；（五）有违反法律法规和本办法的其他行为的。第三十六条（机构及人员责任）在劳动能力鉴定过程中，发现参与医疗救治、检查、诊断等活动的医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由卫生健康行政部门依法处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）提供与伤病情不符的虚假诊断证明的；（二）篡改、伪造、隐匿、销毁病历材料的；（三）无正当理由不履行职责的。第三十七条（欺诈查处）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取鉴定结论、领取工伤、养老保险待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。第五章附

则

第三十八条（表格样式）本办法中的劳动能力鉴定申请表等文书基本样式由人力资源社会保障部制定。各地可根据实际，适当调整、细化相关表格。第三十九条（执行时间）本办法自*年*月*日起施行。本办法施行前已完成工伤认定，尚未完成劳动能力鉴定的，按照本办法的规定执行。

附件：1.劳动能力鉴定申请表(工伤职工劳动能力鉴定)

2.劳动能力鉴定申请表(因病或非因工致残人员丧失劳动能力鉴定)起草说明为了进一步加强劳动能力鉴定管理，规范鉴定程序，强化风险防控，我们对《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》（人力资源社会保障部令第21号，以下简称办法）进行了修订，起草了《劳动能力鉴定管理办法（修订草案征求意见稿）》（以下简称修订草案）。现说明如下：一、修订的必要性2014年办法出台以来，劳动能力鉴定工作的规范化水平不断提升。随着经济社会发展，劳动能力鉴定工作出现了一些新情况、新问题：一是目前因病或非因工致残人员鉴定国家层面缺乏统一的制度规范，有必要统一工伤职工鉴定、因病或非因工致残人员鉴定程序，增强制度统一性和规范性。二是部分地区劳动能力鉴定工作机制仍需加强，信息共享、内控管理还不到位，有必要针对实践中存在的风险问题，加强专家管理，健全内部控制制度，完善法律责任，维护基金安全。三是近年来，社会保险制度不断完善，社会保险经办服务不断优化，有必要进一步提升劳动能力鉴定便民服务水平，缩短鉴定时限，提升办事效率，加强信息共享，减少证明材料等。二、修订草案的主要内容修订草案共五章39条，主要内容如下：（一）明确适用范围。规定工伤职工鉴定、因病或非因工致残人员鉴定适用本办法（第二条）。规定承担劳动能力鉴定委员会日常工作的机构，应当统筹工伤职工鉴定、因病或非因工致残人员鉴定（第三条）。（二）统一鉴定程序。规定工伤职工鉴定、因病或非因工致残人员鉴定均为两级鉴定，对初次鉴定结论不服可以申请再次鉴定；初次鉴定由设区的市级劳动能力鉴定委员会负责受理，再次鉴定由省级劳动能力鉴定委员会负责受理（第五条、第十八条）。对工伤职工鉴定、因病或非因工致残人员鉴定有关程序性规定进行统一规范和完善（第七条至第十六条、第二十一条）。此外，考虑因病或非因工致残人员鉴定工作实际，规定因病或非因工致残人员鉴定应向待遇领取地或最后参保地的劳动能力鉴定委员会提出申请（第七条），规定了因病或非因工致残人员的重新鉴定（第二十条）。（三）优化便民服务。一是减少不必要材料，规定信息共享能够获取的申请材料不得要求重复提交（第八条）。二是优化服务方式，规定了委托鉴定等鉴定方式（第十一条）。三是开展便民服务，压缩鉴定时限，将结论送达时限从20日压缩至15日（第十六条），明确应当加强无障碍环境建设，完善无障碍服务设施设备（第十七条）。（四）强化风险防控。一是强化技术防控，规定加强信息系统应用管理，及时推送、共享信息，通过信息比对核验申请材料的真实性和准确性（第十七条）。二是强化制度防控，明确建立健全内部控制制度（第三十条），明确应当予以撤销或者纠正劳动能力鉴定结论的情形（第三十一条），明确人力资源社会保障行政部门对劳动能力鉴定委员会的监督（第三条、第三十二条）等。三是完善法律责任，完善了劳动能力鉴定委员会、专家、机构及工作人员违规行为的法律责任（第三十四条、第三十五条、第三十六条）。同时，强化专家管理，完善专家的聘任条件（第二十四条、第二十五条），明确对专家的激励保障措施（第二十六条）。此外，相应调整了部分文字、条序和表格。非新生儿破伤风诊疗规范(2024年版）Non-NeonatalTetanus28天，因破伤风梭状芽袍杆菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体，在厌氧环境中繁殖并产生外毒素，引起的以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特异性、中毒性疾病。重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，在无医疗于预100%即使经过积极的综合治疗，全球范围病死率仍为30%-50%,是一种极为严重的潜在致命性疾病。为进一步规范非新生儿破伤风的预防和诊疗行为，切实提高医疗质量和水平，有效保障医疗安全，特制定本规范。一、病原学破伤风梭状芽袍杆菌属于梭菌属，在自然界中分布广泛，可存在于土壤、灰尘、人或哺乳动物粪便等介质中。其菌体细长，大小为(0.5-1.7)µmx(2.1-18.1)µ1n,革兰染色阳性，有周鞭毛、无荚膜，芽袍呈正圆形，直径大于菌体，位于菌体顶端，细菌呈鼓糙状。37°c培养48p100°c持续16%24小时，- 2 在碳伏溶液中可存活3小时。破伤风梭状芽袍杆菌产生两种外毒素：玻伤风溶血毒素和破伤风痉挛毒素，后者是引起破伤风临床表现的主要致病物质。破人的致死量小于l。罹患该病治愈后不形成免疫力。二、流行病学在免疫规划执行规范的国家和地区，破伤风发病极为罕见，但在免疫规划执行不到位的回家和地区，破伤风仍然是一个严重的公共卫生问题估计全世界每年的破伤风发病数量约为100万例3050万例。非新生儿破伤风多散发于乡镇和农村地区，且误诊率和沥诊率较高，因此报告发病率可能存在较严重低估。三、发病机制当破伤风棱状芽袍杆菌侵入人体，在缺氧环境中萌发为增殖体并大量繁殖，释放痉挛毒素时，引发破伤风。常见的病因包括：1.皮肤、黏膜有外伤吏或破损史（如动物致伤、注射毒品等药物、分挽或流产等）；2.皮肤、黏膜、软组织有细菌感染吏（如慢性中耳炎、慢性鼻窦炎、牙周感染、肛周感染等）；3.有消化道破损病史（如消化道手术史、消化道穿孔等）。破伤风痉挛毒素通过逆行轴突运输到达脊髓和脑于，并与这些部位的受体不可逆地结合，抑制突触释放抑制性传递介质，脊— 3 —髓前角细胞和自主神经元的去抑制导致肌张力增高、痛性痉挛和广泛的自主神经功能障碍。四、临床表现和实验室检查（一）临床表现321天天内罕见病例潜伏期可在半年以上。感染部位越接近中枢神经系统（如头或颈部），潜伏期相对越短；越远离中枢神经系统（如手或足），潜伏期相对越长。非新生儿破伤风的临床表现分为三种类型：全身型破伤风、局部型破伤风和头部型破伤风。1.全身型破伤风全身型破伤风是最普遍和最严重的类型。此类患者的主要临床表现为全身肌肉疼痛性痉挛，逐渐发展可出现张口困难、苦笑面容，以致牙关紧闭，进一步加重可表现为颈僵硬、角弓反张、板状、发热等。 因呼吸肌持续收缩和 I或声门、咽肌持续收缩可分别导致周期性呼吸暂停和 I或上气道梗阻、吞咽困难。痉挛发作时患者通常神志清楚。上述发作可因轻微的刺激（如光、声、接触等）而诱发。严重患者可伴有自主神经功能障碍的症状，表现为易激惹性、躁动、大量出汗，甚至出现生命体征的不稳定，如心动过速、心律失常、血压升高或降低等。压舌板试验可诱发咬肌反射性痉挛。—4—2局部型破伤风局部型破伤风较为少见。此类患者主要表现为伤口附近区域的单个肢体或身体某一部位发生强直性和痉挛性肌肉收缩。局部型破伤风可发展为全身型玻伤风。3.头部型破伤风头部型破伤风是一种特殊的局部型破伤风。头面部受伤或慢性中耳炎、慢性鼻窦炎的患者可能出现头部型破伤风。此类患者可出现吞咽困难和颅神经麻痹表现，常伴有牙关紧闭。颅神经麻痹最常见为面神经麻痹，表现为面部表情肌的麻痹，也可因动眼神经、滑车神经、外展神经和舌下神经麻痹而出现相应的症状，如眼运动障碍和舌运动障碍。头部型破伤风可发展为全身型破伤风。（二）实验室检查L可见革兰染色阳性细菌，菌体细长，两端钝圆，无荚膜，鞭毛染色镜检可见周身鞭毛。2.取伤口处分泌物或清创的组织标本行厌氧菌培养或破伤风梭状芽袍杆菌聚合酶链式反应检测polymerasechainreaction,PCR)或二代测序检测next-generationsequencing,NGS。3.出现疑似破伤风症状的患者，未使用破伤风被动免疫制剂前，如果破伤风抗体检测阳性，患者为破伤风的可能性小，有助- 5 -于排除诊断。4通过国家认证认可的破伤风痉挛毒素检测技术 ，检测为阳性有助于明确诊断。上述l、2的检测阳性或阴性，均不足以确定或排除非新生儿破伤风诊断。五、诊断非新生儿破伤风的诊断主要依据典型的临床表现。在除外其他病因的基础上，至少有以下两项表现之一可诊断为非新生儿破1.牙关紧闭或苦笑面容；2.疼痛性肌肉痉挛。对诊断有疑问的病例，可采用压舌板试验。方法为使用压舌板轻触患者咽后部，发生咬肌反射性痉挛而咬合为阳性。此检查方法的敏感性94%)%)均较高。外伤吏不是诊断非新生儿破伤风的必要条件。实验室检查对诊断有一定参考意义。六、鉴别诊断（一）狂犬病狂犬病患者常有被猫、狗、编蝠等哺乳动物抓伤或咬伤病吏，常有恐水、恐风、恐声及精神亢奋等症状。非新生儿破伤风患者虽有张口因难或吞咽困难，但无恐水等症状。（二）脑膜脑炎脑膜脑炎患者除有颈项强直等症状外，还常有头痛、呕吐、—-6—意识障碍等症状，查体可存在病理征，可与非新生儿破伤风相鉴别。脑脊液检查及颅脑磁共振检查可协助鉴别。（三）癫痀癫痐发病时多伴有意识障碍，癫病发作间歇期无肌肉强直表现，而非新生儿破伤风痉挛发作时意识清楚、阵发性痉挛间歇期肌肉仍持续强直。（四）口腔感染或咽部感染口腔感染或咽部感染可能造成张口困难，但无其他部位肌肉痉挛表现。（五）颊下颌关节紊乱颓下颌关节紊乱可以表现为关节局部酸胀、疼痛和张口受限，但无其他部位肌肉痉挛表现。（六）士的宁中毒士的宁又名番木鳖碱，是毒鼠药的常用成分。士的宁中毒可造成类似于破伤风的临床综合征，从临床表现上难以鉴别。当怀疑有毒鼠药中毒的可能，或缺乏破伤风常见病因，或患者巳充分进行破伤风免疫预防、破伤风抗体检测阳性时，进行血液、尿液和组织学的士的宁检测可以协助鉴别。（七）瘛病癒病可以出现牙关紧闭和肌肉痉挛。此病既往常有癒病史，有独特的性格特征，常在精神因素诱发下突发张口困难或牙关紧- 7 —闭。当患者注意力被转移时，肌肉痉挛缓解，可协助鉴别。（八）药物性肌张力障碍吩嗟嗓类药物（如氯丙嗓等）或甲氧氯普胺等可引起眼球偏斜、头部和颈部的扭转动作，但在痉挛发作间歇期无强直性肌肉收缩。非新生儿破伤风不会造成眼球偏斜，并且在痉挛发作间歇期出现特征性的肌肉强直性收缩。药物性肌张力障碍给予抗胆碱能药（如阿托品等）可逆转肌痉挛，而对非新生儿破伤风患者无效。（九）神经阻滞剂恶性综合征神经阻滞剂恶性综合征患者可表现为自主神经功能障碍和肌肉强直。近期使用有此作用的药物（如氮哏唗醇等）出现发热及神志改变等，可与非新生儿破伤风鉴别。（十）僵人综合征僵人综合征是一种罕见的以重度肌肉强直为特征的神经系统疾病。自主运动、听觉、触觉或情感刺激可突然导致躯干与肢体痉享僵人综合征无牙关紧闭或苦笑面容症状，且使用地西洋后效果显著，可与非新生儿破伤风鉴别。七、严重程度分级非新生儿破伤风的严雪程度取决于可到达神经系统的玻伤风痉挛毒素量。其严噩程度分级见表1。—8 -表l 非新生儿破伤风的 严重程度分级牙关紧闭（上、严重下切牙切缘程度间最大距离）

肌肉痉挛发作＃

吞咽困难 呼吸窘迫

自主神经功能障碍轻型 大于2cm

无 无或轻度中型 1-2cm

轻至中无无中度无无度、短暂

呼吸频率30-40无次/min无重型特重型

1cm小于1cm

重度、持续重度、持续

40重度 次/min、言语无法正常发音40重度 次/min、言语无法正常发音

心率超过120/min，严重且持续高血压、心动过速，或低血压、心动过缓注：以患者各项指标中最重的一项判断严重程度分级。＃被测者保持肌肉放松状态，在关节活动全范围内进行快速的被动活动，在活动过程中感受肌肉紧张带来的阻力。正常：无明显阻力；轻度：感觉到轻微肌肉对抗，但对关节活动影响不大；中度：感觉到明显的肌肉对抗，但关节活动仍较容易；重度：关节活动因肌肉对抗显得很困难或无法进行关节活动。八、治疗破伤风是潜在严重疾病，每例疑似或确诊患者均须严密观察，建议严重程度为中型及以上的破伤风患者，在有气管切开或ICU)进行治疗。9治疗要点包括：灭活循环毒素；消除伤口中破伤风梭状芽袍杆菌；控制肌肉痉挛；纠正自主神经功能障碍；气道管理和呼吸9支持；一般支持性措施和并发症的防治；免疫预防。（一）灭活循环毒素破伤风痉挛毒素与神经系统会发生不可逆的结合。尚未与神经系统结合的毒素为循环毒素，使用破伤风被动免疫制剂只能中和循环毒素并消除其致病性。诊断为非新生儿破伤风后，应当尽快一次性使用破伤风被动免疫制剂，具体用法如下：玻伤风人免疫球蛋白(humantetanusimmunoglobulin,HTIG)在臀部及其他大块肌肉处多点肌内注射，推荐剂量为3000-6000IU。马破伤风免疫球蛋白[es2,)破伤风抗毒素tetanusantitoxin,TAT)，以10000-60000IU100ml注分钟。不推荐HTIG、F(ab')2及TAT进行鞘内注射。如国家批准新型的破伤风被动免疫制剂（如抗破伤风毒素单克隆抗体等），按其说明书使用。（二）消除伤口中的破伤风梭状芽抱杆茵完成灭活循环毒素后，在条件允许下，所有非新生儿破伤风患者均应行伤口清创以清除伤口内的破伤风梭状芽袍杆菌和坏死组织。对于巳结痴的伤口可清除结痴，必要时进行扩创。使用—10—生理盐水充分冲洗伤口后，视情况予以旷置或引流。抗感染药物首选甲硝嗤 500mg Q6h或Q8h, 口服或静脉给药。8周-12岁的儿童，通常甲硝哩的错日剂量为按体重20-30mg/kg,小时7.5mg/kg物也可与甲硝嗤联合使用。皮试阴性后200400万IU,Q4h或Q6h按体重2.5万IU/kgQ12h或5-20万IU/kg,分2-4次静脉输注。疗程建议为710天。如果怀疑存在混合感染 ，可采用第二代、第三代头袍菌素类抗菌素或其他相应抗菌素。（三）控制肌肉痉挛注意控制病房内的光线和噪声，以避免诱发肌肉痉挛。镇静剂可用于控制肌肉痉挛，常用苯二氮卓类（如地西洋、咪达嗤仓）、丙泊酚、环泊酚和右美托咪定等。地西洋的成人常规起始剂量为10-301ng, 按需口服或静脉给药。对于严重病例，可能需要高达每日 500mg的总剂量。地西洋用于儿 童重症破伤风时，静注宜缓慢，分钟内按体重不超0.25mg/kg。出生30天～5岁12mg,必要时345岁以上5。大剂量使用地西洋、丙泊酚和环泊酚要警惕呼吸抑制，必要时使用机械通气支持。静脉用地西洋，可导致乳酸酸中毒。病情稳定后，地西洋应当逐渐减量至停用，以避免发生3050mg— 11 —50ml, 3-lOml/h持续泵入；32周以内的小儿以起始静脉输注，大于32周的小儿以l的速度起始静脉输注。丙泊酚，成人用量为3-8ml/h泵入，连续使用应小于72小时，不建议用于小儿。环泊，0.3-0.8mg/kg/min持续泵入，不建议用于小儿。丙泊酚和环泊酚，可与咪达嗤仓联合或交替使用。右美托咪定，多用于非新生儿破伤风病情高峰期过后 ，以20-40µg/h持续泵入，不建议用于小儿。当单独使用镇静剂的效果不满意时，如果巳使用机械通气，可考虑神经肌肉阻滞剂（如维厗澳绥）。维厗澳桉初始用量为0.08-O.lmg/kg,0.5-1.0小时予0.010.15mg/kg,儿童用量与成人相似。使用神经肌肉阻滞剂的患者应密切监护，1次以便评估患者的状态。硫酸镁可作为控制肌肉痉挛的辅助用药，不推荐常规便用。（四）纠正自主神经功能障碍通过前述治疗达到充分镇静，是纠正自主神经功能障碍的前畏纠正自主神经功能障碍，首选阿片类药物（如吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼 等）。吗啡可使用0.5-1.0mg/kg/h持续静脉泵入。硫酸镁也可作为纠正自主神经功能障碍的辅助用药，但目前研究未证实其显著降低病死率，不推荐常规使用。硫酸镁可能对—12 —患者的通气产生抑制作用，降低气道保护能力，并增加气道分泌物，因此使用硫酸镁期间需要随时做好建立人工气道、进行有创机械通气的准备，并定期监测膝腿反射情况及血清镁和钙浓度。叶叩受体阻滞剂可作为纠正自主神经功能障碍的辅助用药，不推荐常规使用。当存在低血压时应补充血容量，必要时静脉泵入多巴胺或去甲肾上腺素。（五）气道管理和呼吸支持气道管理是治疗非新生儿破伤风的关键措施。对严重程度为中度及以上的患者，尤其是药物治疗后肌肉痉挛控制不理想的患者，应当考虑尽早行气管切开或气管插管术。气管切开术可更好地进行排痰和预防肺部并发症。如果患者存在严重张口困难，可考虑经鼻气管插管术。对早期表现为轻型的患者应密切观察，及时进行治疗，防止发生咽喉肌痉挛导致窒息。（六）一般支持性措施和并发症的防治支持治疗是非新生儿玻伤风的基本治疗。营养支持优先考虑肠内营养，必要时使用鼻饲营养，但应警惕呕吐、误吸，推荐抬高床头30-。由于患者存在肌肉强直和痉挛，其热量需求常高达40-50kcal/kg/d, 儿童的热量需求更高。— 13-定期监测水、电解质及酸碱平衡状态并及时纠正紊乱。对于频繁肌肉痉挛患者定期监测肾功能，警惕横纹肌溶解及急性肾功能衰竭的发生，必要时充分补液并碱化尿液。推荐留置尿管缓解尿猪留并记录 24小时液体出入量。使用机械通气患者应注意预防呼吸机相关性肺炎。还应当注意预防应激性溃疡、下肢深静脉血栓、长期卧床造成的压力性损伤、坠床、舌咬伤等。（七）免疫预防在使用被动免疫制剂治疗的同时，如果患者既往未完成含破伤风类毒素疫苗(tetanustoxoid-containingvaccine,TTCV)全程(3）或免疫接种吏不详2TTCV全程免疫接种。如果患者既往完成了V全程免疫( 3剂，则此次应加强1剂TTCV。如在使用被动免疫制剂治疗的 当日无法接种 TTCV, 应当4周以后再开始接种。表2 6岁儿童及成人TTCV全程免疫接种程序第1剂次 第2剂次 第3剂次推荐接种间隔最小接种间隔

0天

与第1剂次4-8周4周

与第2剂次间隔6-12个月6个月 ·— 14 —因破伤风被动免疫制剂不能有效进入神经组织，已经进入神经且处于逆行轴突运输中的破伤风痉挛毒素仍将继续逆行运输，1-周后患者的病情趋于缓解和平稳。肌张力3个月甚至更长的时间。九、预后潜伏期的长短与病情的严重程度常呈现负相关。，。伴有自主神经功能障碍的患者预示预后不良十、外伤后破伤风的预防外伤后破伤风是非新生儿破伤风的主要类型 外伤后规范地预防破伤风是避免发病的有效手段，包括外伤伤口处置、破伤风风险分级、判断患者的免疫功能状态和使用破伤风免疫制剂。（一）外伤伤口处置及时、规范的伤口冲洗和清创可降低伤口内存留破伤风梭状芽袍杆菌的几率和数量，从而降低非新生儿破伤风的发病率。受伤后，应尽早使用流动清水或生理盐水充分地冲洗伤口。（58PSI并在水流冲洗的同时使用无菌纱布或无菌棉球擦拭创面有更好的清洁效果。狂犬病暴露后的伤口处理，按照现行狂犬病暴露预防处置工作规范的要求进行。- 15 伤口中如存留异物、坏死组织等，更易形成适宜破伤风梭状芽袍杆菌生长的厌氧环境，因此在条件允许下应尽可能去除伤口内异物及坏死组织。（二）破伤风风险分级在接诊外伤患者时，应当获取患者完整病史，包括受伤的环境和受伤的过程，对罹患玻伤风的风险进行分级：L低风险2.高风险未在伤口接触泥土、人或动物粪便及哺乳动物唾液等污染物；穿刺伤；撕脱伤；挤压伤；火器伤；烧烫伤及冻伤；存在未去除的缺血或坏死组织；。（三）判断患者的免疫功能状态询问影响患者免疫功能的既往病史、用药吏，判断患者免疫功能状态。L免疫功能轻度受损患者实体器官移植手术后使用常规抗排异药物的患者、服用糖皮质激素和常规免疫抑制剂的患者、慢性肾功能不全进行透析治疗CD4300/µL的艾滋病患者。—-16 -2免疫功能严重受损患者实体器官移植后使用抗 CD20单克隆抗体的患者、非实体 肿瘤化疗患者、CD4细胞计数<的艾滋病患者。3造血于细胞移植患者（四）破伤风免疫制剂及使用1.破伤风主动免疫制剂破伤风的主动免疫，指将接种于人体生获得性免疫力的一种预防罹患破伤风的措施。其特点是起效慢，一般注射约2周后抗体才达到保 护性水平。从未接受过TTCV免疫的患者应连续接种剂才能获得足够高且持久的抗体水平 ，全程免疫后的保护作用可达5-10年。包括吸附破伤风疫苗tetanusvaccine,adsorbed,TT、吸附白喉破伤风联口田(diphtheriaandtetanuscombinedvaccine,adsorbed,DT)(diphtheria,tetanus and acellular pertussis combined vaccine,adsorbed,DTaP)等对于未全程接种<剂）或接种吏不明确的外伤患者 ，应尽快完成的全程接种，以便获得长期保护。 乏6岁儿童及成人的全程接种程序见表。接种部位为上臂外侧 三角肌，接种方式为肌内注射 ，或按照说明书要求接种。 <6岁的婴幼儿及儿童，按照现行的《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序》进行—17 TTCV2021年版）》202110）。在使用静脉注28天后可进行主动免疫。3(2021）TTCV疫苗种类

接种年（月）龄3月 4月 5月 18月 6岁百白破疫苗(DTaP) 1剂次 1剂次 l剂次 l剂次白破疫苗(DT) 1剂次2破伤风被动免疫制剂包括HTIG、F(ab')2和,均为外源性抗体。注入体内后，使机体快速获得保护力，用于非新生儿破伤风的短期应急预防。保护时10HTIG也只有28天。其中是在原有使用IgG等大分子蛋白的含量、提高有效成分抗体 片段的相对含量HTIG常规用量为250IU/次。对污染重、就诊延迟（ 如超过）用量考虑增加至次。HTIG为单次注射，注射部位为大肌肉处（如臀部），注射方式为肌内注射。- 18 -F(ab')2/TAT1500-3000IU/次注射部位为大肌肉处（如臀部），注射方式为肌内注射。对伤口污染严重的患者，应当考虑F(ab')2/TAT注射后1周再次注射。注射前应当将 1500IUF(ab')2/T用10ml灭菌注