神经系统检查（一）

神经系统检查（一）汇报人：WPS目录02运动功能检查03感觉功能检查04神经反射05自主神经功能检查01脑神经检查脑神经检查01神经系统检查脑神经检查脑神经也称“颅神经”，是从脑发出左右成对的神经，属于周围神经系统。人的脑神经共12对：Ⅰ嗅神经、Ⅱ视神经、Ⅲ动眼神经、Ⅳ滑车神经、Ⅴ三叉神经、Ⅵ外展神经、Ⅶ面神经、Ⅷ位听神经、Ⅸ舌咽神经、Ⅹ迷走神经、Ⅺ副神经、Ⅻ舌下神经。它们主要分布于头面部，其中迷走神经还分布到胸腹腔内脏器官。在这12对脑神经中，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ对是感觉神经；第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ对是运动神经；第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对是混合神经检查脑神经对颅脑病变的定位诊断极为重要。检查时应按序进行，以免遗漏，同时注意双侧对比。神经系统检查脑神经检查（一） 嗅神经检查方法：检查前先确定病人鼻孔是否通畅、有无鼻黏膜病变。然后嘱病人闭目，依次检查双侧嗅觉。先压住一侧鼻孔，用病人熟悉的、无刺激性气味的物品（如杏仁、松节油、肉桂油、牙膏、香烟或香皂等）置于另一鼻孔下，让病人辨别嗅到的各种气味。然后，换另一侧鼻孔进行测试，双侧比较。注意：不能使用可直接刺激三叉神经末梢的挥发性液体，如酒精、氨水和甲醛溶液等。意义：根据检查结果可判断病人的一侧或双侧嗅觉状态。嗅觉功能障碍如能排除鼻黏膜病变，常见于同侧嗅神经损害，如嗅沟病变压迫嗅球、嗅束，可引起嗅觉丧失。神经系统检查脑神经检查（二） 视神经视神经（opticnerve）系第Ⅱ对脑神经。检查包括视力、视野和眼底检查，详见本篇第三章第三节。神经系统检查脑神经检查（三） 动眼神经、滑车神经、展神经动眼神经、滑车神经、展神经共同支配眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检查。检查时需注意眼裂外观、眼球运动、瞳孔及对光反射、调节反射等，方法见本篇第三章第三节。意义：眼球运动向内、向上及向下活动受限，以及上睑下垂、调节反射消失均提示有动眼神经麻痹。如眼球向下及向外运动减弱，提示滑车神经有损害。眼球向外转动障碍则为展神经受损。瞳孔反射异常可由动眼神经或视神经受损所致。另外，眼球运动神经的麻痹可出现相应眼外肌的功能障碍导致麻痹性斜视，眼球运动神经的麻痹可导致复视。神经系统检查脑神经检查（四） 三叉神经三叉神经是混合性神经。感觉神经纤维分布于面部皮肤、眼、鼻、口腔黏膜；运动神经纤维支配咀嚼肌、颞肌和翼状内外肌。检查内容：1. 面部感觉2. 角膜反射3. 运动功能神经系统检查脑神经检查（四） 三叉神经1. 面部感觉方法：嘱病人闭眼，以针刺检查痛觉、棉絮检查触觉和盛有冷或热水的试管检查温度觉。两侧及内外对比，观察病人的感觉反应，同时确定感觉障碍区域。意义：注意区分周围性与核性感觉障碍，前者为病侧病支（眼支、上颌支、下颌支）分布区各种感觉缺失，后者呈葱皮样感觉障碍。神经系统检查脑神经检查（四） 三叉神经2. 角膜反射（cornealreflex）方法：嘱病人睁眼向内侧注视，以捻成细束的棉絮从病人视野外接近并轻触外侧角膜，避免触及睫毛，正常反应为被刺激侧迅速闭眼和对侧也出现眼睑闭合反应，前者称为直接角膜反射，而后者称为间接角膜反射。意义：①病侧直接角膜反射消失，对侧间接角膜反射消失见于三叉神经病变（传入障碍）；

②病侧直接和间接角膜反射均消失，对侧直接和间接角膜反射正常，见于病侧面神经瘫痪（传出障碍）。神经系统检查脑神经检查（四） 三叉神经3. 运动功能方法：检查者双手触按病人颞肌、咀嚼肌，嘱病人作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱；再嘱病人作张口运动或露齿，以上下门齿中缝为标准，观察张口时下颌有无偏斜。意义：当一侧三叉神经运动纤维受损时，病侧咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩，张口时由于翼状肌瘫痪，下颌偏向病侧。神经系统检查脑神经检查（五） 面神经

主要支配面部表情肌和具有舌前2/3味觉功能。包括：1. 运动功能2. 味觉检查神经系统检查脑神经检查（五） 面神经

1. 运动功能方法：检查面部表情肌时，首先观察双侧额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称。然后，嘱病人作蹙额、皱眉、闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹哨动作。意义：面神经受损可分为周围性和中枢性损害两种一侧面神经周围性（核或核下性）损害时，病侧额纹减少、眼裂增宽、鼻唇沟变浅，不能蹙额、皱眉、闭眼、微笑或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧漏气。中枢性（核上的皮质脑干束或皮质运动区）损害时，由于上半部面肌受双侧皮质运动区的支配，蹙额、皱眉、闭眼无明显影响，只出现病灶对侧下半部面肌的瘫痪。神经系统检查脑神经检查（五） 面神经

2. 味觉检查方法：嘱病人伸舌，将少量不同味感的物质（食糖、食盐、醋或奎宁溶液）以棉签涂于一侧舌面测试味觉，病人不能讲话、缩舌和吞咽，用手指指出事先写在纸上的甜、咸、酸或苦四个字之一。先试可疑有味觉障碍侧，再试另侧。每种味觉试验完成后，用水漱口，再测试下一种味觉。意义：周围性面神经损害者可能有舌前2/3味觉丧失。神经系统检查脑神经检查（六） 前庭蜗神经前庭蜗神经又称位听神经，系第Ⅷ对脑神经，包括前庭及耳蜗两种感觉神经。1. 听力检查为测定耳蜗神经的功能（见本篇第三章第三节）。2. 前庭功能检查询问病人有无眩晕、平衡失调，检查有无自发性眼球震颤。通过外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察有无前庭功能障碍所致的眼球震颤反应减弱或消失。神经系统检查脑神经检查（七） 舌咽神经、迷走神经

舌咽神经、迷走神经两者在解剖与功能上关系密切，常同时受损。1. 运动方法：检查时注意病人有无发音嘶哑、带鼻音或完全失音，是否呛咳、有无吞咽困难。观察病人张口发“啊”音时悬雍垂是否居中，两侧软腭上抬是否一致。意义：当一侧神经受损时，该侧软腭上抬减弱，悬雍垂偏向健侧；双侧神经麻痹时，悬雍垂虽居中，但双侧软腭上抬受限，甚至完全不能上抬。神经系统检查脑神经检查（七） 舌咽神经、迷走神经

舌咽神经、迷走神经两者在解剖与功能上关系密切，常同时受损。2. 咽反射方法：用压舌板轻触左侧或右侧咽后壁，正常者出现咽部肌肉收缩和舌后缩，并有恶心反应意义：有第Ⅸ、第Ⅹ对脑神经损害者则病侧反射迟钝或消失。3. 感觉方法：可用棉签轻触两侧软腭和咽后壁，观察感觉。意义：舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。神经系统检查脑神经检查（八） 副神经

副神经系第Ⅺ对脑神经，支配胸锁乳突肌及斜方肌。方法：检查时注意有无胸锁乳突肌和斜方肌上部肌萎缩，嘱病人作耸肩及转头运动时，检查者给予一定的阻力，比较两侧肌力。意义：副神经受损时，向对侧转头及同侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。神经系统检查脑神经检查（九） 舌下神经方法：检查时嘱病人伸舌，注意观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。意义：单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌运动功能检查02神经系统检查运动功能检查运动包括：随意运动：由锥体束司理不随意运动（不自主运动）：由锥体外系和小脑司理。神经系统检查运动功能检查（一） 肌容积概念：肌容积（musclebulk）是指肌肉的体积。方法：观察和比较两侧对称部位肌容积，有无肌萎缩或假性肥大，可肉眼观察或用软尺测量肢体周径。意义：肌萎缩可见于下运动神经元损害、肌肉疾病、长期废用等情况。肌肉假性肥大表现为外观肥大、触之坚硬、肌力减弱，可见于进行性肌营养不良病人，尤其以腓肠肌和三角肌表现明显神经系统检查运动功能检查（二） 肌力概念：肌力是指肌肉运动时的最大收缩力。方法：检查时令病人作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力，测试病人对阻力的克服力量，并注意两侧比较。标准：肌力的记录采用0～5级的六级分级法。神经系统检查运动功能检查（二） 肌力肌力六级分级法：0级

完全瘫痪，测不到肌肉收缩。1级

仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。2级

肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。3级

肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级

能作抗阻力动作，但不完全。5级

正常肌力。神经系统检查运动功能检查（二） 肌力临床意义：不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪（轻瘫）。不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为：①单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎；②偏瘫：为一侧肢体（上、下肢）瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑卒中；③交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧脑神经损害，多见于脑干病变；④截瘫：是指脊髓横断性损害造成的两侧损害平面以下神经功能丧失，包括双侧肢体感觉、运动、反射等消失，以及膀胱、肛门括约肌功能丧失，常见于脊髓病变及脊柱感染、外伤或肿瘤。神经系统检查运动功能检查（三） 肌张力概念：肌张力是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力，其实质是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应，这种收缩是通过反射中枢控制的。方法：检查时嘱病人肌肉放松，检查者根据触摸肌肉的硬度以及伸屈其肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力作判断。神经系统检查运动功能检查（三） 肌张力1. 肌张力增高

触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体时阻力增加。可表现为：①痉挛状态（spasticity）：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末阻力突然减弱，也称折刀现象，为锥体束损害所致；②铅管样强直（lead-piperigidity）：即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时各个方向的阻力增加是均匀一致的，如果同时伴有震颤，会产生齿轮样肌张力增高，为锥体外系损害所致。2. 肌张力降低肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大，见于下运动神经元病变（如周围神经炎、脊髓前角灰质炎等）、小脑病变和肌源性病变等。神经系统检查运动功能检查（四） 不自主运动不自主运动是指在病人意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作多为锥体外系损害的表现。表现：1. 震颤2. 舞蹈样运动3. 手足徐动（athetosis）神经系统检查运动功能检查（四） 不自主运动1. 震颤

为两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作，可有以下几种类型：①静止性震颤：静止时表现明显，而在运动时减轻，睡眠时消失，常伴肌张力增高，见于帕金森病；②意向性震颤：又称动作性震颤。震颤在休息时消失，动作时发生，愈近目的物愈明显，见于小脑疾病。神经系统检查运动功能检查（四） 不自主运动2. 舞蹈样运动特点：为面部肌肉及肢体的快速、不规则、无目的、不对称的不自主运动，表现为做鬼脸、转颈、耸肩、手指间断性伸屈、摆手和伸臂等舞蹈样动作，睡眠时可减轻或消失意义：多见于儿童期风湿性舞蹈病、遗传性舞蹈病以及服用抗精神病药物者。神经系统检查运动功能检查（四） 不自主运动3. 手足徐动特点：为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作意义：见于脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。神经系统检查运动功能检查（五） 共济运动概念：机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称共济运动。意义：这种协调主要靠小脑的功能以协调肌肉活动、维持平衡和帮助控制姿势；也需要运动系统的正常肌力，前庭神经系统的平衡功能，眼睛、头、身体动作的协调，以及感觉系统对位置的感觉共同参与作用。任何这些部位的损伤均可出现共济失调。神经系统检查运动功能检查（五） 共济运动1. 指鼻试验方法：嘱病人先以示指接触距其前方0.5m检查者的示指，再以示指触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼、后闭眼，重复进行。意义：小脑半球病变时同侧指鼻不准；如睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。神经系统检查运动功能检查（五） 共济运动2. 跟-膝-胫试验方法：嘱病人仰卧，上抬一侧下肢，将足跟置于另一下肢膝盖下端，再沿胫骨前缘向下移动，先睁眼、后闭眼重复进行。意义：小脑损害时，动作不稳；感觉性共济失调者则闭眼时足跟难以寻到膝盖。神经系统检查运动功能检查（五） 共济运动3. 其他（1）快速轮替动作（rapidalternatingmovements）：嘱病人伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后动作，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌，共济失调者动作缓慢、不协调。（2）闭目难立征（Romberg’ssign）：嘱病人双足并拢站立，双手向前平伸，闭目，观察其姿势平衡。若出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则为感觉性共济失调。神经系统检查运动功能检查（六） 姿势与步态见本篇第二章第一节。感觉功能检查03神经系统检查感觉功能检查检查时，受检者必须意识清楚，检查前让受检者了解检查的目的与方法，以取得充分合作。检查时要注意左右侧和远近端部位的差别。感觉功能检查主观性强，易产生误差，因此检查时注意嘱受检者闭目，以避免主观或暗示作用。如果受检者无神经系统疾病的临床症状或其他体征，感觉功能的检查可以简要地分析远端指、趾的正常感觉是否存在，检查仅仅选择触觉、痛觉和振动觉。否则，受检者需依次进行下列的感觉功能检查。神经系统检查感觉功能检查（一） 浅感觉检查1. 痛觉方法：用别针的针尖均匀地轻刺受检者皮肤，询问受检者是否疼痛。为避免受检者将触觉与痛觉混淆，应交替使用别针的针尖和针帽进行检查比较。注意两侧对称比较，同时记录痛觉障碍类型（正常、过敏、减退或消失）与范围。意义：痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。神经系统检查感觉功能检查（一） 浅感觉检查2. 触觉方法：用棉签轻触受检者的皮肤或黏膜，询问有无感觉。意义：触觉障碍见于脊髓丘脑前束和后索病损。神经系统检查感觉功能检查（一） 浅感觉检查3. 温度觉方法：用盛有热水（40～50℃）或冷水（5～10℃）的玻璃试管交替接触受检者皮肤，嘱受检者辨别冷、热感觉。意义：温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。神经系统检查感觉功能检查（二） 深感觉检查1. 运动觉方法：检查者轻轻夹住受检者的手指或足趾两侧，上或下移动，令受检者根据感觉说出“向上”或“向下”。意义：运动觉障碍见于后索病损。神经系统检查感觉功能检查（二） 深感觉检查2. 位置觉方法：检查者将受检者的肢体摆成某一姿势，请受检者描述该姿势或用对侧肢体模仿意义：位置觉障碍见于后索病损。神经系统检查感觉功能检查（二） 深感觉检查3. 振动觉（vibrationsense）方法：用振动着的音叉（128Hz）柄置于骨突起处（如内、外踝，手指、桡尺骨