儿童腹泻病诊疗治疗的专家共识培训课件

儿童腹泻病诊疗治疗的专家共识中华医学会儿科学分会消化学组、感染学组和《中华儿科杂志》编辑委员会，联合组织有关专家制定儿童腹泻病的诊治原则的建议方案。方案强调：1、尽早口服补液2、继续喂养3、脱水征的识别4、补锌治疗5、提倡母乳喂养6、推荐应用新ORS配方2儿童腹泻病诊疗治疗的专家共识WHO和联合国儿童基金会（UNICEF）联合发表的新修订的腹泻治疗指南主要强调：1、口服补液的重要性，并推荐使用低渗ORS配方；2、所有腹泻患儿要及早补充锌。并强调腹泻关键治疗是：①用家庭配制的合适的液体和ORS预防和治疗脱水；②继续喂养（包括母乳喂养）；③有选择的使用抗生素；④补锌10～14天。3儿童腹泻病诊疗治疗的专家共识一、“低渗”ORS配方

近年腹泻病治疗的两项重要成果是：1、低渗ORS配方（hypoosmolarityORS）：将钠浓度降到75mmol/L、葡萄糖浓度降低到75mmol/L、总渗透压降低到245mmol/L。防止脱水与标准ORS同样有效，且有助于缩短腹泻持续时间，减少粪便排出量以及减少静脉补液使用率。2、补锌：4儿童腹泻病诊疗治疗的专家共识

“低渗”ORS配方

“低渗”ORS配方有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补液，新ORS配方（低渗ORS）将取代以前的ORS配方。表新ORS配方的组成配方g/L组分mmol/L氯化钠2.6无水葡萄糖13.5氯化钾1.5柠檬酸钠2.9钠75氯65葡萄糖75钾20柠檬酸10

渗透压2455儿童腹泻病诊疗治疗的专家共识“低渗”ORS的组成允许范围总溶质浓度（包括葡萄糖）200—310mmol/L其中钠60—90mmol/L钾15—25mmol/L柠檬酸8—12mmol/L氯化物50—80mmol/L葡萄糖至少相当于钠的浓度6儿童腹泻病诊疗治疗的专家共识“低渗”ORS的应用预防脱水：建议在每次稀便后补充一定量的液体，＜6月，50ml；6个月～2岁，100ml；2～10岁，150ml；10岁以上能喝多少给多少，直到腹泻停止。纠正脱水：轻至中度脱水，ORS用量：用量（ml）=体重（kg）×（50～75）

4h内服完。密切观察病情，并辅导母亲给患儿服用ORS液。7儿童腹泻病诊疗治疗的专家共识以下情况提示口服补液可能失败：1、持续、频繁、大量腹泻，＞10—20ml/kg.h2、ORS液服用量不足3、频繁、严重呕吐；如果临近4h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。4h后重新评估患儿脱水状况，然后选择适当的方案。8儿童腹泻病诊疗治疗的专家共识标准ORS的优缺点标准ORS虽然对纠正急性腹泻脱水有很高的疗效，但不能减少腹泻的粪便排出量、腹泻次数和腹泻持续时间。由于标准ORS中钠浓度高，会增加口渴，导致摄入更多ORS液，使大便量增多，病程延长。虽然大量实验证明，标准ORS极少引起高钠血症，即使有，也无临床意义，但该溶液钠的浓度和总渗透压仍为争议的主题。

研究表明，钠浓度在60mmol/L左右，糖浓度在50～100mmol/L之间对于水的吸收比较合适。同时腹泻病因不同，粪便中钠丢失情况也不相同，通常情况下，霍乱患儿粪便钠丢失量为101mmol/L左右，非霍乱腹泻为56mmol/L左右，标准ORS中钠浓度为90mmol/L，适合治疗霍乱，而钠50～60mmol/L的ORS治疗非霍乱性腹泻似乎更合理。9儿童腹泻病诊疗治疗的专家共识二、脱水征的识别对腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估。尽可能对中、重度脱水患儿行血电解质检查和血气分析。有条件尽量进行大便细菌培养以及病毒、寄生虫检测。对慢性腹泻病须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。11儿童腹泻病诊疗治疗的专家共识表脱水程度评估脱水程度轻度中度重度丢失体液（占体重%）≤5%5%—10%＞10%精神状态稍差萎靡或烦躁嗜睡—昏迷皮肤弹性尚可差极差#粘膜稍干燥干燥明显干燥前囟、眼窝稍有凹陷凹陷明显凹陷肢端尚温暖稍凉凉或发绀尿量稍少明显减少无尿脉搏正常增快明显增快、且弱血压正常正常或稍降降低、休克注：#捏起皮肤恢复≥2秒12儿童腹泻病诊疗治疗的专家共识三、重度脱水静脉输液1、在补液过程中，每1—2小时评估1次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度；2、婴儿在补液后6h，儿童在补液后3h重新评估脱水情况，选择适当补液方案继续治疗；3、一但患儿可以口服（通常婴儿在静脉补液后3—4h，儿童在静脉补液后1—2h，即给予ORS）。13儿童腹泻病诊疗治疗的专家共识四、继续喂养问题1、调整饮食①母乳喂养患儿继续母乳喂养；②小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳；③大于6个月的可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁；④鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次；⑤避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物；⑥病毒性肠炎因缺乏乳糖酶，可暂时给予无乳糖配方奶，时间1—2周，腹泻好转后转为原有喂养方式；⑦过敏性腹泻，以牛奶过敏较常见，婴儿通常采用深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。14儿童腹泻病诊疗治疗的专家共识五、补锌治疗补锌有利于缩短腹泻病程、降低腹泻的严重度和脱水的危险。WHO在2005年发表了新修订的腹泻管理推荐指南，强调所有患儿在腹泻发生时及早补充锌。急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，大于6个月的患儿，每天补充含锌元素20mg，小于6个月的患儿，每天补充元素锌10mg，共10—14天。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。连续补锌10～14天，可以完全补足腹泻期间丢失的锌，并且降低以后2～3个月内儿童再发腹泻的危险。15儿童腹泻病诊疗治疗的专家共识腹泻患儿补锌的意义1、锌是体内200余种金属酶的必要组成成分，参与调节DNA的复制和核酸合成，影响细胞分化与复制；2、对免疫系统发育和功能的维持、调节起重要作用；3、能有效改善机体中各种抗氧化物之间的协同关系，从而提高其总体抗氧化损伤能力；4、对儿童肠结构与功能起着重要作用，缺锌可导致肠绒毛萎缩、肠道双糖酶活性下降，补锌能加速肠粘膜再生，增加刷状缘酶水平。腹泻时补锌，是考虑到锌在细胞生长和免疫功能方面起着核心作用。儿童是缺锌的高危人群。据报道，在世界范围内大约有三分之一的儿童缺锌，发展中国家儿童缺锌较为普遍。腹泻时锌大量丢失，加剧了已经存在的锌缺乏。腹泻导致血锌浓度的降低与腹泻的持续时间有关，腹泻和锌缺乏之间形成了恶性循环。16儿童腹泻病诊疗治疗的专家共识有关腹泻患儿补锌的研究1、治疗组康复时间较安慰剂组明显缩短，腹泻病程大约缩短20%。2、可使病愈后数天腹泻发生率减少20%，治疗组大便排出总量减少18%—59%。3、在急性腹泻，与对照组相比，补锌治疗使腹泻次数减少25%，粪便总量减少30%，使7天以上腹泻所占比例降低25%，因此显著降低迁延性腹泻的比例，降低迁延性腹泻的持续时间和严重程度。4、治疗5岁以下持续性腹泻，与对照组相比，患儿继续腹泻的可能性减少24%，治疗失败率或死亡率降低42%。5、在年龄小于12个月的男性患儿、消瘦或基础血锌低的个体有疗效更好的趋势。17儿童腹泻病诊疗治疗的专家共识

在发展中国家，对腹泻过分应用抗生素是增加抗药性的最主要原因，孟加拉的一项研究提示该国农村购买药物中26%是抗生素，0—4岁儿童常用抗生素治疗腹泻；而以社区为基础的对照试验中，在补锌治疗地区治疗腹泻时抗生素使用率减少了70%。去药店买药和到村医院就诊率显著减少，而导致抗生素不合理使用的最重要的原因是到村医院就诊和到药店买药，这表明，补锌的益处远远不止是降低儿童腹泻的发病率和死亡率，而且能够降低抗生素的不合理使用。补锌应成为腹泻抗生素治疗的辅助治疗18儿童腹泻病诊疗治疗的专家共识专家结论补锌能明显减轻腹泻的严重性和缩短腹泻病程，并在以后2—3个月减少腹泻的发生，所有腹泻患儿在腹泻开始时都应该补锌。虽然最佳补锌剂量尚未确定，但似乎每天用20mg和30—40mg元素锌疗效一致。19儿童腹泻病诊疗治疗的专家共识WHO建议急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，6个月龄以上，每天补充元素锌20mg，6个月龄以下，每天补充元素锌10mg，共10—14天。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。20儿童腹泻病诊疗治疗的专家共识六、腹泻病的家庭治疗无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿可在家庭治疗，医生应向家长宣传家庭治疗四原则：1、给患儿口服足够的液体以预防脱水2、锌的补充3、持续喂养患儿4、对病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿须及时送医院：21儿童腹泻病诊疗治疗的专家共识腹泻病的家庭治疗对病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿须及时送医院：①腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大；②不能正常饮食；③频繁呕吐、无法口服给药者；④发热（＜3个月的婴儿体温＞38℃，3—36个月的幼儿