临床医学综合能力(西医)分类模拟919

临床医学综合能力(西医)分类模拟919A型题

女性，52岁。5天来腹泻，无脓血，半天来烦躁不安、意识不清来急诊。查体：T37.5℃，BP120/80mmHg，浅昏迷，上胸部可见数个蜘蛛痣，巩膜轻度黄染（江南博哥），心肺未见异常，腹软，肝肋下未触及，脾肋下2cm。化验尿蛋白(-)、尿糖(-)，镜检未见异常，血Hb102g/L，WBC3.5×109/L，Plt85×109/L。1.

该患者昏迷最可能的病因是______A.肝性脑病B.糖尿病酮症酸中毒C.尿毒症D.中毒性痢疾正确答案：A[考点]昏迷的病因和辅助检查

[解析]该中年女性患者是因烦躁不安、意识不清来急诊，查体发现浅昏迷。引起昏迷的原因有多种，该患者有蜘蛛痣、黄疸和脾大，而肝肋下未触及，化验血呈全血细胞减少，考虑患有肝硬化，可能合并脾功能亢进，腹泻作为诱因导致意识不清，因此该患者最可能是肝性脑病导致昏迷，虽然其余三种疾病均可导致昏迷，但病史和化验结果均不支持；对诊断最有意义的检查是血氨检查，因为肝硬化肝性脑病患者常有血氨升高。其余三种检查仅对鉴别诊断有意义。

2.

对诊断最有意义的检查是______A.粪常规和细菌培养B.肾功能C.血氨D.血气分析正确答案：C[考点]昏迷的病因和辅助检查

男性，51岁。1个多月来低热、消瘦、盗汗，1周来劳累后气短。既往有肺结核病史已愈。查体：T37.8℃，右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音消失，心尖搏动向左移位，心率90次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜区未闻及杂音。超声示右侧胸腔中等量以下积液。3.

对该患者诊断最有意义的检查是______A.PPD试验B.血培养C.胸腔穿刺抽液检查D.胸部CT检查正确答案：C[考点]胸腔积液的体征和实验室检查

[解析]该中年男性患者缓慢起病，有低热、消瘦、盗汗等结核中毒症状，右肺结核病史，近来渐进性气短加重，查体和超声提示为典型的胸腔积液，分析胸腔积液首先考虑结核性。为进一步确诊，最有意义的检查是胸腔穿刺抽液，对积液进行常规、生化、细菌学、免疫学、细胞病理学等检查，其余检查(PPD试验、血培养和胸部CT检查)的诊断意义均较小。结核性胸腔积液属于渗出液，胸腔积液的检查结果应该是比重＞1.018、蛋白定量＞30g/L、细胞计数＞500×106/L、LDH＞200IU，所以该患者胸腔积液检查结果不会出现的是LDH＜200IU。患者右侧胸腔中等量积液，可使右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管移向左侧即健侧；由于胸腔积液致右肺底叩诊受干扰，常显示右肺底抬高；一般只有当大量胸腔积液时可导致上叶肺压缩而出现支气管呼吸音，该患者是中等量积液，故右上肺不会闻及支气管呼吸音。

4.

该患者胸腔积液检查结果不会出现的异常是______A.比重＞1.018B.蛋白定量＞30g/LC.细胞计数＞500×106/LD.LDH＜200IU正确答案：D[考点]胸腔积液的体征和实验室检查

5.

该患者还可能出现的体征是______A.双侧胸廓肋间隙变窄B.气管向左侧移位C.右上肺可闻及支气管呼吸音D.右肺底下移正确答案：B[考点]胸腔积液的体征和实验室检查

男性，72岁。左胸痛24小时，诊断急性前壁心肌梗死入院，按常规接受药物治疗。入院后第4天，患者再次感心前区疼痛，持续约30分钟。查体：心尖部内侧可闻及收缩中晚期高调、短促附加音伴收缩晚期杂音，与呼吸运动无关。6.

该患者新出现的附加音最可能是______A.心包摩擦音B.开瓣音C.喀喇音D.第三心音正确答案：C[考点]急性心肌梗死二尖瓣脱垂的体征

[解析]该老年男性患者诊断急性前壁心肌梗死入院治疗，当入院后第4天，患者再次感心前区持续性疼痛约半小时。查体于心尖部内侧闻及收缩中晚期高调、短促附加音伴收缩晚期杂音，与呼吸运动无关，该患者新出现的附加音最可能是喀喇音，是由于再次心肌梗死致心肌腱索功能不全引起的二尖瓣脱垂所致。

7.

出现该附加音最可能的病因是______A.心力衰竭B.渗出性心包炎C.二尖瓣脱垂D.心室壁瘤正确答案：C[考点]急性心肌梗死二尖瓣脱垂的体征

男性，15岁。活动后憋气3年，查体发现胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音。8.

该患者最可能的心脏病变是______A.室间隔缺损B.主动脉瓣狭窄C.二尖瓣关闭不全D.肺动脉瓣狭窄正确答案：A[考点]室间隔缺损患者的心脏体征

[解析]胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音，应考虑为室间隔缺损或肥厚型梗阻性心肌病的器质性杂音。主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、肺动脉瓣狭窄均可听到收缩期杂音，但部位均不在胸骨左缘第3、4肋间。室间隔缺损时左、右心室均增大，因此心脏叩诊时该患者的心脏外形是呈普大形，而靴形心主要见于主动脉瓣关闭不全，梨形心主要见于二尖瓣狭窄，烧瓶样心主要见于大量心包积液。二尖瓣关闭不全和主动脉瓣狭窄时主要是左心室增大，肺动脉瓣狭窄时主要是右心室增大，均不是普大形心。该患者触诊(心脏和血管)检查还可以发现的阳性体征是胸骨左缘第3、4肋间收缩期震颤，而胸骨右缘第2肋间收缩期震颤见于主动脉瓣狭窄，心包摩擦感见于渗出性心包炎，奇脉见于心包积液，该患者均不会出现。

9.

心脏叩诊时该患儿的心脏外形是______A.靴形B.梨形C.普大形D.烧瓶样正确答案：C[考点]室间隔缺损患者的心脏体征

10.

该患者触诊(心脏和血管)检查还可以发现的阳性体征是______A.胸骨右缘第2肋间收缩期震颤B.胸骨左缘第3、4肋间收缩期震颤C.心包摩擦感D.奇脉正确答案：B[考点]室间隔缺损患者的心脏体征

男性，54岁。患肝硬化10年，一直进行保肝和对症治疗，病情平稳，近2个月来明显腹胀，尿少，食欲下降，下肢水肿来诊。查体：一般情况差，心肺未见明显异常，腹膨隆，可见腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性。11.

该患者腹壁静脉曲张的血流方向应为______A.脐上血流向上，脐下血流向上B.脐上血流向上，脐下血流向下C.脐上血流向下，脐下血流向上D.脐上血流向下，脐下血流向下正确答案：B[考点]肝硬化的体征

[解析]肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段。由于肝硬化引起门静脉高压，所以导致腹壁静脉曲张，临床检查曲张静脉的血流方向可以帮助判断腹壁静脉曲张的原因。肝硬化时腹壁曲张静脉的血流方向是脐上血流向上，脐下血流向下；当下腔静脉梗阻时，腹壁曲张静脉的血流方向是脐上血流向上，脐下血流也向上；当上腔静脉梗阻时，腹壁曲张静脉的血流方向是脐上血流向下，脐下血流也向下。由于该患者肝硬化引起门静脉高压，所以还可能出现的腹部体征是脾大，而晚期阶段肝硬化患者不会有肝大，也不会有振水音阳性和肝浊音界消失，因为振水音阳性是见于胃内有大量潴留液的幽门梗阻患者，肝浊音界消失主要见于胃肠道穿孔的患者。

12.

该患者还可能出现的腹部体征是______A.脾大B.肝大C.振水音阳性D.肝浊音界消失正确答案：A[考点]肝硬化的体征

男性，65岁。劳累后胸骨后疼痛1年半，每周发作2～3次，每次发作含服硝酸甘油后迅速缓解。3小时前剧烈胸痛伴大汗，含服硝酸甘油20分钟不缓解。13.

下列心电图改变对诊断急性心肌梗死最有帮助的是______A.ST段压低B.病理性Q波C.ST段弓背向上抬高呈单向曲线D.频发室性期前收缩正确答案：C[考点]急性心肌梗死的心电图特点和并发室间隔穿孔的体征

[解析]该老年男性患者有典型的劳力性心绞痛病史，3小时前剧烈胸痛伴大汗，含服硝酸甘油20分钟不缓解，临床符合急性心肌梗死的表现，对诊断急性心肌梗死最有帮助的心电图变化是ST段弓背向上抬高呈单向曲线，而病理性Q波虽可提示心肌梗死，但不一定是急性。若心电图示V3～V5导联ST段弓背向上抬高0.3mV，可诊断为急性前壁心肌梗死。此患者住院治疗3天后病情稳定，但上厕所时突感胸闷，听诊胸骨左缘闻及4/6级粗糙的收缩期杂音伴震颤，这是室间隔穿孔的体征，所以最可能的原因是室间隔穿孔。

14.

若心电图示V3～V5导联ST段弓背向上抬高0.3mV，可诊断为______A.急性前壁心肌梗死B.急性下壁心肌梗死C.急性前间壁心肌梗死D.急性右室梗死正确答案：A[考点]急性心肌梗死的心电图特点和并发室间隔穿孔的体征

15.

[假设信息]此患者住院治疗3天后病情稳定，但上厕所时突感胸闷，听诊胸骨左缘闻及4/6级粗糙的收缩期杂音伴震颤，最可能的原因是______A.室壁瘤B.急性乳头肌功能不全C.心脏破裂D.室间隔穿孔正确答案：D[考点]急性心肌梗死的心电图特点和并发室间隔穿孔的体征

女性，43岁。心悸1个月。查体：P78次/分，BP130/85mmHg，心界向左扩大，心率96次/分，心律不齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，胸骨左缘第2肋间可闻及柔和的舒张期杂音。16.

该患者最可能的心脏器质性疾病诊断是______A.二尖瓣狭窄伴肺动脉瓣关闭不全B.二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全C.二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全D.二尖瓣关闭不全伴肺动脉瓣关闭不全正确答案：B[考点]心脏瓣膜病的听诊和心电图特点

[解析]该中年女性患者因心悸来诊。根据心界向左扩大，心尖部闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，该患者最可能的心脏器质性疾病诊断是二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全，胸骨左缘第2肋间可闻及柔和的舒张期杂音属于GahamSteell杂音，这是因为二尖瓣狭窄导致肺动脉高压引起相对性肺动脉瓣关闭不全而产生的舒张期杂音，因此无主动脉瓣关闭不全和肺动脉瓣关闭不全。该患者有脉短绌(P78次/分，而心率96次/分)，心律不齐，所以应该有心房颤动，就不应该出现第四心音，因为第四心音又称心房音，是心房收缩时产生的声音，当心房颤动时不再有明显的心房肌的有力收缩。心房颤动时的心电图特点是P波消失，代之以f波，因为P波已消失，所以不再有P波率＜R波率和P-P间期相等，由于心律不齐，R-R间期也不会相等。

17.

该患者听诊不可能出现的心音特点是______A.心尖部第一心音强弱不等B.心尖部可闻及舒张早期开瓣音C.心尖部可闻及第四心音D.P2亢进、分裂正确答案：C[考点]心脏瓣膜病的听诊和心电图特点

18.

该患者的心电图特点是______A.P波消失，代之以f波B.P波率＜R波率C.P-P间期相等D.R-R间期相等正确答案：A[考点]心脏瓣膜病的听诊和心电图特点

男性，44岁。3年多来活动后心悸，加重1个月。6年前体检时曾被告知有心脏病。查体：BP140/50mmHg，心叩诊浊音界向左下扩大，呈靴形。19.

该患者心脏增大的部位是______A.左心室B.左心房C.右心室D.右心房正确答案：A[考点]心脏瓣膜病的叩诊和听诊

[解析]该中年男性患者有慢性心脏病病史，3年多来活动后心悸，加重1个月，查体见脉压增大(140/50mmHg)，心叩诊呈靴形。心脏各房室的增大不同，其浊音界亦不同，心浊音界向左下扩大呈靴形见于左心室增大；右心室增大时心浊音界向右扩大，由于同时心脏有顺时针向转位，心浊音界亦向左扩大，但不向左下扩大；左心房增大时心浊音界外形呈梨形；临床无单纯右心房扩大。所以该患者心脏增大的部位是左心室。根据患者脉压增大及靴形心，该患者最可能是主动脉瓣关闭不全，因此对该患者听诊心脏时，最可能听到的杂音和部位是胸骨左缘第3肋间舒张期杂音。

20.

对该患者听诊心脏时，最可能听到的杂音和部位是______A.胸骨左缘第2肋间舒张期杂音B.胸骨左缘第2肋间收缩期杂音C.胸骨左缘第3肋间舒张期杂音D.胸骨左缘第3肋间收缩期杂音正确答案：C[考点]心脏瓣膜病的叩诊和听诊

女性，16岁。低热、咳嗽伴食欲减退1个月，自测体温37.8℃。胸部X线片示右中肺片状阴影，右肺门淋巴结肿大。21.

该患者查体最不可能出现的体征是______A.右胸部肋间隙增宽B.右中肺野叩诊稍浊C.右肺闻及少许湿啰音D.右肺可闻及支气管肺泡呼吸音正确答案：A[考点]肺部查体和原发型肺结核的临床表现

[解析]该年轻女性患者低热、咳嗽伴食欲减退、消瘦，胸部X线片显示肺实质病变，为肺实变影，因而查体时最可能会出现右中肺野叩诊稍浊，可有湿啰音和支气管肺泡呼吸音等，由于肺容积没有变化，所以不会有右胸部肋间隙增宽。患者有低热、消瘦、咳嗽等结核中毒症状，结合胸部X线片最可能的诊断是原发型肺结核，确诊肺结核最重要的方法是找到病原菌，即痰抗酸杆菌检查，其余诊断和检查方法均不正确。

22.

确诊的检查是______A.红细胞沉降率B.胸部CTC.PPD试验D.痰抗酸杆菌检查正确答案：D[考点]肺部查体和原发型肺结核的临床表现

男性，40岁。2年多来活动后心悸，逐渐加重，5年前体检时曾被告知有心脏病。查体：心脏叩诊浊音界呈梨形。23.

该患者心脏增大是指______A.左心室增大B.左心房增大C.右心室增大D.右心房增大正确答案：B[考点]二尖瓣狭窄的体征和心电图改变

[解析]该中年男性患者慢性病程，5年前体检时曾被告知有心脏病，2年多来活动后心悸，逐渐加重，心脏叩诊浊音界呈梨形。心脏各房室的增大不同，其浊音界亦不同，左心房增大时心浊音界外形呈梨形。心脏叩诊浊音界呈梨形常见于二尖瓣狭窄，因此对该患者听诊心脏时，最可能听到的杂音是心尖部舒张期杂音，所以不会听到其他杂音；在胸骨左缘第3肋间(主动脉瓣第二听诊区)闻及舒张期杂音见于主动脉瓣关闭不全；胸骨左缘第2肋间的杂音见于肺动脉瓣病变。由于是左心房增大，所以支持该患者诊断的心电图改变是P波呈双峰型，而且两峰间距应该≥0.04秒，其余心电图的改变均见于右心房增大。

24.

对该患者听诊心脏时，最可能听到的杂音是______A.胸骨左缘第2肋间舒张期杂音B.胸骨左缘第2肋间收缩期杂音C.胸骨左缘第3肋间舒张期杂音D.心尖部舒张期杂音正确答案：D[考点]二尖瓣狭窄的体征和心电图改变

25.

支持该患者诊断的心电图改变是______A.P波振幅≥0.25mVB.P波时限＜0.12秒C.P波呈双峰型D.P波电轴右移＞75°正确答案：C[考点]二尖瓣狭窄的体征和心电图改变

女性，21岁。半天来接触油漆后喘息伴轻咳，咳少量白痰。既往1年来有类似情况3次，有过敏性鼻炎史。26.

该患者查体时最可能出现的体征是______A.两下肺语颤增强B.两下肺湿性啰音C.两肺广泛哮鸣音D.两肺呼吸音增强正确答案：C[考点]支气管哮喘的体征和诊断

[解析]该青年女性患者既往有过敏性鼻炎史，提示为过敏体质。半天来接触非特异性刺激物(油漆)后发生喘息，因此该患者查体时最可能出现的体征是两肺广泛哮鸣音。结合1年来有类似情况3次，最可能的诊断是支气管哮喘。而其余体征和诊断均与题干中的病史不符。

27.

该患者最可能的诊断是______A.急性支气管炎B.支气管哮喘C.急性肺水肿D.慢性阻塞性肺疾病正确答案：B[考点]支气管哮喘的体征和诊断

男性，45岁。活动后心悸、憋气10年，尚能坚持一般的办公室工作。查体：心脏听诊胸骨左缘第3肋间有叹气样递减型舒张期杂音，向胸骨左下方和心尖部传导，前倾坐位最清楚。28.

该患者心脏病变的最可能解剖诊断是______A.室间隔缺损B.主动脉瓣狭窄C.主动脉瓣关闭不全D.肺动脉瓣狭窄正确答案：C[考点]主动脉瓣关闭不全的心脏体征

[解析]胸骨左缘第3肋间(即主动脉瓣第二听诊区)闻及叹气样、递减型、舒张期杂音，向胸骨左下方和心尖区传导，前倾坐位最清楚，应考虑为主动脉瓣关闭不全。室间隔缺损、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄均不能闻及此杂音。主动脉瓣关闭不全时和主动脉瓣狭窄时主要是左心室增大，因此心脏叩诊时该患者的心脏外形是呈靴形。而梨形心主要见于二尖瓣狭窄；烧瓶样心主要见于大量心包积液；室间隔缺损时因左、右心室均扩大，应呈普大形心；肺动脉瓣狭窄时主要是右心室增大。因为该患者为主动脉瓣关闭不全，所以周围血管检查可出现的体征是水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音，不会出现奇脉，奇脉见于大量心包积液。

29.

心脏叩诊时该患者的心脏外形是______A.靴形B.梨形C.普大形D.烧瓶样正确答案：A[考点]主动脉瓣关闭不全的心脏体征

30.

该患者周围出管检查不可能出现的体征是______A.水冲脉B.奇脉C.毛细血管搏动征D.枪击音正确答案：B[考点]主动脉瓣关闭不全的心脏体征

女性，20岁。3年来劳累后心悸、气短，2天来间断咯血，无发热。查体：双颊紫红，双肺底可闻及细湿啰音，心浊音界在胸骨左缘第3肋间向左扩大，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，下肢无水肿。31.

该患者还可以出现的心脏杂音是______A.肺动脉瓣区闻及GrahamSteell杂音B.心尖部闻及AustinFlint杂音C.胸骨左缘第3肋间舒张期杂音D.胸骨左缘第3肋间收缩期杂音正确答案：A[考点]风心病二尖瓣狭窄的体征和诊断

[解析]该青年女性患者慢性病程，有长期劳累后心悸、气短及最近咯血和双肺底可闻及细湿啰音等肺淤血的表现，根据患者有典型的二尖瓣面容及心脏检查所见，可诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄，风湿性心脏病二尖瓣狭窄还可以出现的心脏体征是肺动脉瓣区闻及GrahamSteell杂音，这是因为二尖瓣狭窄导致肺动脉高压引起相对性肺动脉瓣关闭不全而产生的舒张期杂音，而AustinFlint杂音和胸骨左缘第3肋间的杂音均见于主动脉瓣病变时。二尖瓣狭窄患者还可以出现的心脏体征是当二尖瓣瓣膜尚柔软时，可闻及二尖瓣开放拍击音及开瓣音，而心尖部S1减弱见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全，肺动脉瓣区S2反常分裂见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄和重度高血压时，心包叩击音见于缩窄性心包炎时。

32.

该患者还可以出现的心脏体征是______A.心尖部S1减弱B.肺动脉瓣区S2反常分裂C.可闻及二尖瓣开放拍击音D.可闻及心包叩击音正确答案：C[考点]风心病二尖瓣狭窄的体征和诊断

男性，45岁。2天前进食约1小时后感上腹痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，多次呕吐，吐后腹痛无减轻。既往有胆石病多年。查体：T37.9℃，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，Murphy征阴性，腹水征阳性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。33.

该患者最可能的诊断是______A.胃溃疡穿孔B.十二指肠溃疡穿孔C.重症急性性胰腺炎D.急性胆囊炎正确答案：C[考点]腹痛：急性胰腺炎腹痛特点、体征和辅助检查

[解析]该中年男性患者呈急性病程，进食约1小时后感上腹痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，多次呕吐，吐后腹痛无减轻。既往有胆石病多年。查体有低热(37.9℃)，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，Murphy征阴性，腹水征阳性，最可能的诊断是重症急性性胰腺炎，因为无慢性胃病史和结合临床表现，不支持其余三个诊断。Cullen征阳性见于重症急性胰腺炎，所以对该患者诊断最有意义的腹部体征是Cullen征阳性；而腹式呼吸应该减弱而不是增强；Murphy征阳性见于急性胆囊炎；在空腔脏器穿孔时，气体可进入腹膜腔内，患者可有膈下游离气体，肝浊音界消失，对穿孔诊断最有意义。对重症急性性胰腺炎诊断最有意义的辅助检查是腹水淀粉酶，重症急性性胰腺炎时会明显增高，而血、尿淀粉酶常不增高，甚至减低，腹部B超对诊断虽有一定意义，但不是最主要的。

34.

对该患者诊断最有意义的腹部体征是______A.腹式呼吸增强B.Cullen征阳性C.Murphy征阳性D.肝浊音界消失正确答案：B[考点]腹痛：急性胰腺炎腹痛特点、体征和辅助检查

35.

对该患者诊断最有意义的辅助检查是______A.血淀粉酶B.尿淀粉酶C.腹水淀粉酶D.腹部B超正确答案：C[考点]腹痛：急性胰腺炎腹痛特点、体征和辅助检查

男性，45岁。间断发作咳嗽10余年，每于秋冬季易发作，吸烟20余年，每日1包。到呼吸科门诊咨询是否有COPD。36.

早期慢性支气管炎胸部X线片表现是______A.肺透亮度增加B.胸廓扩张、肋间隙增宽C.膈肌下降D.无特殊征象正确答案：D[考点]COPD患者早期慢性支气管炎和早期COPD的辅助检查

[解析]该中年男性患者有慢性咳嗽病史，在早期慢性支气管炎胸部X线片表现可无特殊征象，肺透亮度增加和胸廓扩张、肋间隙增宽及膈肌下