口腔颌面部损伤（口腔颌面外科学课件）

口腔颌面外科学口腔颌面损伤急救复合伤多见，迅速判断伤情救治生命为前提颌面部构成容貌的外观减少面部的畸形颌面部多器官分布维持和恢复功能及时正确清创预防及消除感染口腔颌面创伤救治原则口腔颌面部创伤常见并发症一、窒息二、出血三、颅脑伤四、休克一窒息分类阻塞性窒息异物阻塞咽喉部组织移位肿胀压迫吸入性窒息将血液、涎液、呕吐物或其它异物吸入气管、支气管甚至肺泡内。窒息急救处理关键：早期发现及时处理如发现伤员有烦躁不安、面色苍白、鼻翼扇动、口唇发绀、血压下降、瞳孔散大等呼吸困难或窒息症状时，则应争分夺秒进行抢救。一窒息-阻塞性窒息的处理口咽导管负压吸引器吸痰管根据原因采取相应的措施:及早清除异物,建立通道采取侧卧或俯卧位一窒息-阻塞性窒息的处理因舌后坠引起窒息，应将舌牵拉出口外，并将头偏向一侧或采取俯卧位。一窒息-阻塞性窒息的处理因双侧上颌骨骨折，上颌骨向下后移位而压迫呼吸道，应就地取材，将移位的上颌骨复位并简易固定。一窒息-阻塞性窒息的处理咽部肿胀压迫呼吸道，紧急行环甲膜切开或气管切开术。一甲状软骨环甲膜环状软骨窒息-吸入性窒息的处理紧急行气管切开术，反复吸出气管内分泌物，并注意预防肺部感染。环甲膜切开术：临时的48小时后应气管切开，会继发喉狭窄手术方法：横切，也要插管，并要妥善固定一窒息-吸入性窒息的处理一止血方法解剖要点体位仰卧，颈部正中位，垫高肩部，头后仰，切开时伸直颈部后壁紧挨食管，前面有三层，2-4环有甲状腺，根部有颈总动脉和颈内动脉。切口护理止血方法解剖要点体位每日清洗消毒、保持湿度和松紧度，拔管要观察一日。颈正中部，环状软骨到胸骨切迹上方，线路、切开、插管、可缝合上部。切口护理窒息-吸入性窒息的处理一二出血首先判明出血性质动脉出血

鲜红色、速度快、呈间歇喷射状静脉出血

暗红色、速度较慢、呈持续涌出状毛细血管出血多呈鲜红色、缓缓流出出血二止血方法压迫止血结扎止血药物止血指压止血包扎止血填塞止血出血-压迫止血压迫颌外动脉止血二出血-压迫止血二压迫颞浅动脉止血出血-压迫止血慎！二压迫颈总动脉止血出血-包扎止血法二十字绷带包扎法四尾带包扎法出血-包扎止血法二出血-填塞止血法主要用于开放性伤口或洞穿性伤口。将敷料填塞于伤口（伤道）内，并用绷带加压包扎。注意：颈部或口底伤口在填塞或加压包扎时，切勿压迫呼吸道。二出血-结扎止血法最为确切的止血方法。条件允许情况下，钳夹出血血管，结扎止血。紧急时钳夹血管断端，简单包扎后送医。必要时行颈外动脉结扎术。二出血-药物止血法伤口局部外用止血药物、止血材料并辅以辅料包扎。全身应用止血药物。二三休克口腔颌面部损伤发生休克多因合并身体其他部位创伤所致分类按病因6种按发生的始动环节低血容量血管源性心源性休克临床表现：烦躁不安、心率加快、呼吸；交感神经兴奋，外周血管收缩、苍白，出冷汗，继而意识丧失、血压呼吸心率；死亡。恢复组织灌注量安静、镇痛、止血、补液，补量、吸氧保暖、下肢抬高、纠正电解质紊乱三四伴发颅脑损伤的处理1.关键在于对伤情的全面判断，而不是急于进行专科手术。2.严密观察神智、脉搏、呼吸、血压及瞳孔的变化，CT和会诊。3.脑脊液漏禁止冲洗和填塞，避免颅内感染。四伴发颅脑损伤的处理4.对烦躁不安的使用镇静剂，但禁用吗啡会抑制呼吸、影响瞳孔变化、引起呕吐、是颅内压增高。增高的使用脱水治疗，激素和利尿剂，同时要防止电解质紊乱。5.硬脑膜外血肿:昏迷后清醒好转，继而有嗜睡、昏迷、患侧瞳孔散大、对光反射消失、呼吸脉搏变慢，血压升高。会诊开颅减压。五颈椎损伤的救治注意肢体感觉、运动功能，防止漏诊。合并颈椎损伤的伤员尽早行制动、固定。避免因检查、急救、搬运加重颈椎的损伤。五颈椎损伤的救治颈椎损伤搬运示意图六仰卧头侧位俯卧头侧位俯卧位颌面部伤员后送常用体位颌面部伤员后送常用体位口腔颌面外科学口腔颌面软组织损伤牙槽骨骨折目录口腔颌面软组织损伤一二牙槽骨骨折一口腔颌面软组织损伤一损伤类型擦伤挫伤刺、割伤撕裂伤和撕脱伤咬伤擦伤特点：表浅，异物多，疼痛明显处理：禁用酒精和着色消毒剂，冲洗，干燥，暴漏一损伤类型擦伤挫伤刺、割伤撕裂伤和撕脱伤咬伤挫伤特点：肿胀，疼痛，功能障碍，裂开的不规则可伴骨折处理：止血止疼，促进吸收，复位后清创严密缝合一损伤类型擦伤挫伤刺、割伤撕裂伤和撕脱伤咬伤特点：创小、深，整齐，但易损伤重要脉管神经处理：冲洗彻底，贯通的全缝，破伤风刺、割伤擦伤挫伤刺、割伤撕裂伤和撕脱伤咬伤特点：严重，出血多，疼痛剧烈，易休克处理：防治休克，复位清创缝合，进行吻合撕裂伤和撕脱伤一损伤类型擦伤挫伤刺、割伤撕裂伤和撕脱伤咬伤特点：创伤复杂，甚至缺损处理：清创复位缝合，注射狂犬疫苗咬伤一损伤类型典型病例擦伤一损伤类型典型病例撕裂伤一损伤类型典型病例切割伤特点：

边缘齐整伴出血创口一般较长且深一损伤类型典型病例刺伤特点：

创缘齐整出血创口短且深一损伤类型二临床特点和处理方法舌损伤保留长度和活动度，肌性组织脆大针粗线，边距加大，间断+褥式2.颊部损伤无缺损分层，有缺损先关闭创口，较大可二期3.神经损伤早期争取吻合，显微外科技术4.腮腺损伤注意防治涎漏，吻合导管5.腭损伤硬腭损伤粘骨膜缝合，贯通伤分别缝合，过大腭护板6.唇舌耳鼻眼睑断裂伤离体完整，不超过6小时，应尽量缝回原处，减轻修复困难。清洗并在抗生素溶液中浸泡，修剪成新鲜创面，细针细线细致缝合，可做吻合，术后固定，注意保温。三清创术冲洗先保护创口，清洗四周，消毒四周，局麻下再交替冲洗，探查清创尽可能保留

防止漏诊结扎、清理异物、修整、彻底冲洗，擦干消毒，对齐复位缝合换手套，铺巾，分层缝合，加压包扎，TAT三清创术清创缝合时间应根据损伤的性质、大小、部位、感染程度及患者全身情况而异在伴有危急生命的其他系统复杂性创伤时，应以抢救生命、维持生命体征为先，口腔颌面部损伤可推迟进行，或仅作简单处理，待病情稳定后再行进一步处理。清创缝合时间三清创术创口清洗：充分清洁创口。创口用消毒纱布遮盖，创口周围毛发应剃光，周围皮肤消毒。然后移去纱布，用双氧水和生理盐水交替冲洗创口。污染创口可用肥皂水及毛刷清洁麻醉：一般采用局部麻醉、浸润麻醉或神经的传导阻滞麻醉。三清创术清创缝合要点异物去除：应根据患者受伤时情况判断创口异物的有无、多少及性质。异物若不清除易引起伤口感染。即使异物深在，在条件允许情况下也应尽量取出。边缘修整：若创口边缘整齐且无感染症状，清创后可行一期缝合。对于创缘不整或边缘有坏死迹象，可予修整外形，去除坏死组织后再行缝合。但应避免过多修整，去除正常组织过多，造成缝合困难或缝合张力过大，瘢痕粗大。三清创术对位缝合：缝合时应垂直进针，尽量在同一平面缝合。对于有多层组织如粘膜、肌肉、皮肤的，应分层缝合。对于深层组织应注意消灭死腔。避免瘢痕粗大：缝合时应根据组织情况，在充分减小创口两边张力的前提下使用细针细线缝合。但一些组织如舌应大针粗线缝合，针距应适当大些，以免撕裂。清创缝合要点三清创术离体组织：某些离体组织如鼻、唇、皮肤、耳等，在条件允许的情况下如游离时间在6小时内、离体组织未完全坏死的情况下可考虑将离体组织经抗生素浸泡后再植缝合。清创缝合要点42岁男性，右面部外伤2天诊断：右侧上颌骨开放性骨折全麻手术，右侧面部清创+右侧上颌骨骨折ORIF+面神经探查局部清创，创口直达骨面。复位骨折的上颌骨，颌间结扎恢复咬合关系。清除进入上颌窦内的骨折碎片，固定上颌骨。探查面神经，见面神经下颊支完好，关闭口内外创面。术后3天外观及咬合关系拟10后拆除颌间结扎，并鼻饲流质，以利腭部创面愈合。术中未特别缝合腭部创面，任其自然愈合。二牙槽骨骨折一牙槽突骨折损伤原因：碰撞、跌倒及打击等特点：多见于上颌前部。多与颌面部其他损伤同时发生。常伴有牙损伤或牙髓坏死表现：疼痛、出血、咬合紊乱、牙龈撕裂、几颗相连牙齿整体摇动、口腔其它部位损伤等。二牙槽突骨折-分类第一类牙槽突骨折区域内不含牙第二类牙槽突骨折区域内含牙，骨折块无移位第三类牙槽突骨折区域内含牙，骨块有移位第四类牙槽突骨折伴有颌骨骨折三牙槽突骨折-治疗局麻下手法复位，去除无法保留的牙齿及游离碎骨片，去除尖锐骨尖，采用钢丝、牙弓夹板等固定骨块。牙弓夹板需跨过骨折线至少3个牙位复位标准为恢复正常咬合关系三牙槽突骨折-治疗骨折线局限于缺牙区，咬合关系良好者无需处理骨折线位于牙根方，移位不明显者，使用钢丝或牙弓夹板固定三牙槽突骨折-治疗骨折线位于牙根方，移位明显者，局麻下复位，恢复咬合关系后使用钢丝或牙弓夹板固定骨折线位于牙根方，并与颌骨骨折线相连者，需与颌骨骨折同时处理，复位后用钢丝固定，或者用钛板做骨折坚强内固定前牙区牙槽突骨折三牙槽突骨折-治疗下颌骨前牙区牙槽突骨折伴磨牙后区骨折牙槽突骨折-治疗三上前牙牙槽突骨折牙槽突骨折-治疗三口腔颌面外科学颌骨骨折目录口腔颌面软组织损伤一二牙槽骨骨折一解剖特点一上颌骨解剖结构上颌窦支柱及支架结构上颌骨主要以表情肌附着上颌骨血液供应极为丰富一上颌骨解剖结构垂直的支柱结构：鼻上颌支柱颧上颌支柱翼上颌支柱水平的支柱结构：牙弓眶下缘眶上缘颧骨颧弓一上颌骨解剖结构下颌管内有下牙槽神经血管束。骨皮质较厚水平部（下颌体）垂直部（下颌支）骨折好发部位:正中联合（颏正中）颏旁区下颌角髁突颈部二上颌骨解剖结构二上颌骨骨折临床表现上、下颌骨骨折的临床的共性表现外伤病史局部肿胀局部疼痛局部出血骨块移位咬合错乱功能障碍异常动度一上颌骨骨折-临床分类LeFortⅠ低位骨折

水平骨折LeFortⅡ中位骨折

锥形骨折LeFortⅢ高位骨折、颧弓上骨折、颅面分离一上颌骨骨折-临床分类由梨状孔下方，牙槽突上方（基部）向两侧水平后延之上颌翼突缝。LeFortⅠ低位骨折

水平骨折LeFortⅡ中位骨折

锥形骨折LeFortⅢ高位骨折、颧弓上骨折、颅面分离低位骨折

水平骨折一上颌骨骨折-临床分类由鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底、颧上颌缝，再由上颌骨侧壁至翼突。可合并颅脑损伤、脑脊液漏。LeFortⅠ低位骨折

水平骨折LeFortⅡ中位骨折

锥形骨折LeFortⅢ高位骨折、颧弓上骨折、颅面分离中位骨折

锥形骨折一上颌骨骨折-临床分类由鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部、经颧额缝后至翼突。表现为颅面分离、可合并颅脑损伤、耳鼻出血或脑脊液漏。LeFortⅠ低位骨折

水平骨折LeFortⅡ中位骨折

锥形骨折LeFortⅢ高位骨折、颧弓上骨折、颅面分离

高位骨折、颧弓上骨折、颅面分离一上颌骨骨折-临床分类一上颌骨骨折-临床分类二上颌骨骨折-临床表现骨折块多随外力的方向而移位，或因重力而下垂。一般向后下移位。1.骨折块移位二上颌骨骨折-临床表现上颌骨块的移位必然引起咬合错乱，若一侧上颌骨下移较多，该侧就出现咬合早接触。2.咬合关系错乱二上颌骨骨折-临床表现上颌骨骨折常伴有眶及眶周组织出血，形成眼镜状眶周瘀斑，睑、球结膜下出血，眼球移位而出现复视症状。3.眶及眶周变化二上颌骨骨折-临床表现因其和颅脑比邻，故常伴有颅底骨折和脑组织挫伤以及脑脊液漏等。4.颅脑损伤三下颌骨骨折临床表现下颌骨骨折在颌骨骨折中最为多见（72%）。下颌骨骨折的发生部位，以颏部和体部骨折的发生率最高，其次是下颌角部和髁突颈部骨折。三下颌骨骨折-临床表现创伤力性质及方向；肌肉的牵拉。下颌骨骨折移位的影响因素骨折线的方向骨折线的数量骨折段的牙齿1.骨折段移位三下颌骨骨折-临床表现正中联合部骨折

（fracturesofthesymphysis）三下颌骨骨折-临床表现颏旁区骨折(fracturesofmentalforamen)双侧颏旁区骨折:两侧后骨折端向上前方移位，前骨折端向下后方移位，致使颏部后缩舌后坠。三下颌骨骨折-临床表现骨折段发生移位的情况下颌角部骨折(fracturesofmandibleangle)三下颌骨骨折-临床表现下颌角部骨折(fracturesofmandibleangle)骨折段不发生移位的情况三下颌骨骨折-临床表现髁突骨折(fracturesofcondyle)单侧髁突骨折:髁突可发生向前、内方移位，或不移位患侧早接触耳前区压痛、张口受限三下颌骨骨折-临床表现髁突骨折(fracturesofcondyle)双侧髁突骨折:髁突可发生移位或不移位下颌升支向后上移位，后牙早接触，前牙开颌下颌不能前伸耳前区压痛、张口受限可合并颅脑损伤三下颌骨骨折-临床表现2.咬合错乱是颌骨骨折最常见的体征，可发生开颌、早接触、反颌等咬合错乱。三下颌骨骨折-临床表现正常情况下下颌骨为整体活动，只有在骨折时才会出现分段活动。4.下唇麻木因骨折损伤下牙槽神经所致。3.骨折段活动异常三下颌骨骨折-临床表现骨折时可出现口内出血，牙龈撕裂现象，骨折处肿胀疼痛，骨断端摩擦音，张闭口受限，口齿不清等症状。5.其他四颌骨骨折的诊断四颌骨骨折的诊断病史影像学检查X线及CT摄片了解骨折线的部位，数目，类型，方向，骨折段移位情况以及牙与骨折线的关系等。临床表现咬合无力，张闭口受限，口齿不清，口内出血，牙龈撕裂，咬合错乱，上下颌骨异常动度和骨摩擦音，局部肿胀瘀血，眼镜症状等。五颌骨骨折的治疗一颌骨骨折的治疗-治疗原则

处理时机是否存在颅脑损伤是否有重要脏器损伤是否存在休克等严重危害伤员生命的体征

合并软组织伤的处理清创后缝合口内创口骨折复位固定外部伤口缝合

骨折段的正确复位与固定以咬合关系的恢复为治愈标准采用可靠的固定方法上颌骨固定4周左右，下颌骨固定6～8周左右一颌骨骨折的治疗-治疗原则

骨折线上牙的处理骨折线上的牙一般应保留对已严重松动，折断，龋坏，炎症者应拔除防止伤口感染、促进骨折愈合全身支持治疗二颌骨骨折的治疗-复位与固定方法复位方法手法复位牵引复位手术切开复位，往往与