直肠癌治疗指南解读课件

直肠癌治疗指南解读NCCN2010中国版

结直肠癌治疗指南解读

直肠癌治疗指南解读一、大肠癌的流行病学直肠癌治疗指南解读全球大肠癌发病状况全球2002年结直肠癌发病102.3万死亡 52.9万现患 280万死亡/发病比：51.8%发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌WHO2002统计资料直肠癌治疗指南解读美国大肠癌发病状况美国2008年：

新发病例148,810

死亡病例49,960

常见肿瘤第三位肿瘤致死第三位死亡/发病比33.6%资料来源：Jemal.CACancerJClin.

2008;58:71.区域侵犯远处转移19%39%36%局部侵犯远处转移区域侵犯不同分期相应的5年生存率Survival(%)90%68%10%010203040506070809010068%90%诊断分期局部侵犯直肠癌治疗指南解读中国大肠癌发病状况中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位结直肠死亡/发病比57.5%每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加万（人数）年份每年10万以上患者死于结直肠癌*

杨玲等.中国卫生统计，2005；22（4）：218-231直肠癌治疗指南解读大肠癌的发病现状-----------------------------------------------------------

发病人数发病率死亡/发病比-----------------------------------------------------------------世界2002102万第三位0.518中国200217.7万第四位0.575美国200214.8万第三位0.336上海20066125第二位0.490------------------------------------------------------------------直肠癌治疗指南解读美国不同治疗分期死亡率直肠癌治疗指南解读上海市大肠癌生存分析2002瘤别性别地区病例数观察生存率%中位生存期一年二年三年四年五年天月结肠癌男性市区88568.2557.4049.3845.3142.03106736郊区60267.1154.9850.0045.8543.02109537全市148767.7956.4249.6345.5342.43107536女性市区86767.9455.4848.1043.4840.60100133郊区61971.2460.1053.6350.2447.98149950全市148669.3157.4050.4046.3043.67113138直肠癌男性市区62374.1662.2852.9747.5143.50129443郊区53274.4460.3451.5047.5643.98123441全市115574.2961.3952.2947.5343.72127142女性市区52677.1965.9758.9452.6650.00182561郊区49076.3364.4958.1653.0650.61--全市101676.7765.2658.5652.8550.30--上海CDC2008直肠癌治疗指南解读大肠癌的诊断和病理诊断直肠癌治疗指南解读规范性术前诊断及分期全大肠纤维肠镜检查病理检查腹部、胸部、盆腔CT检查(X片+BU）CEA、CA199检查直肠癌超声内镜、MRI分期PET检查（可切除转移或VIP）直肠癌治疗指南解读大肠癌的定位诊断钡灌肠检查模拟CT、MRI肠镜检查BU、CT、MRI检查肠镜检查+钛夹X定位肠镜检查直肠癌治疗指南解读大肠癌定性检查

术前病理诊断细胞类型、分化程度肿瘤的基底和切缘血管、淋巴管侵犯、神经侵犯局部切除要求全肿瘤切除的检查直肠癌治疗指南解读大肠癌的定性检查可保肛的直肠癌－非必须明确恶性不可保肛直肠癌－需明确恶性证据直肠癌局部切除－全标本切除检查直肠癌治疗指南解读直肠癌的定期检查

术前分期

超声内镜-EUS

计算机X线断层扫描-CT

核磁共振成像-MRI

正电子断层扫描-PET直肠癌治疗指南解读直肠癌T分期META分析:

T分期:EUS和MRI对敏感度相似-94%EUS特异性86%;MRI特异性-69%N分期：

EUS和MRI敏感性-67%

特异性-77%

CT不能作为T和N分期的可靠指标直肠癌治疗指南解读Tumourtomesorectalfascia<2mm直肠癌治疗指南解读Tumourbeyondmesorectalfascia直肠癌治疗指南解读大肠癌的定期检查

PET检查检测肿瘤的局部病灶和远处转移

17%的患者经PET检测后改变了治疗方法

40%的患者修改了术前分期评估肿瘤对治疗的反映评估肿瘤缓解PET优于CT

治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解可能作为长期生存的预测指标但NCCN不建议PET作为检测标准，而用增强CT、MRI直肠癌治疗指南解读肿瘤治疗对结肠癌临床病理报告的要求细胞类型、分化程度TNM情况临床分期淋巴结检测情况（阳性数/检测数）肿瘤近端、远端及环切缘情况血管、淋巴管、神经侵犯情况

NCCN2010V2COL－A3－1直肠癌治疗指南解读结直肠癌切除后淋巴结检测数与淋巴结检测阳性率淋巴结检测数越高淋巴结检测阳性率越高——————————————————ChristianWittekindInstitutfürPathologieUKL<5淋巴结21%N＋12-20淋巴结41%N＋>20淋巴结48%N＋——————————————————————————直肠癌治疗指南解读淋巴结检测数与结肠癌5年生存率关系ChristianWittekindInstitutfürPathologieUKLpN0pN1pN21-1073%11-2080%>2087%1-1067%11-4074%>4090%1-3543%>3571%Voyeretal.,JCO2003直肠癌治疗指南解读大肠癌的术后淋巴结检查2006ASCO荟萃分析36%检测数大于12个复旦肿瘤2005回顾51%检测淋巴结数大于122009复旦肿瘤87.3%大于12淋巴结Ⅰ、Ⅱ期肠癌，淋巴结检测数大于12非常重要直肠癌治疗指南解读病理报告特别要求CRM环切缘---非常明确的预后因子TME完整性---非常明确的预后因子切缘小于1mm/2mm应视为阳性？直肠癌治疗指南解读三、大肠癌的外科治疗直肠癌治疗指南解读T1N0M0的局部切除NCCN-2010V1改变T1、T2适合局部切除为仅T1适合局部切除（中国专家建议下修改明显高的局部复发率明显低的生存率）直肠癌治疗指南解读早期大肠癌的局部切除适应症（T1）预后良好包括：1或2级分化，无血管淋巴管浸润，切缘阴性。预后不良包括：3或4级分化，血管淋巴管浸润，切缘阳性。广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移

NCCN2010V2COL－A3－2直肠癌治疗指南解读切除方式EMR是内镜下肿瘤分片切除是不适合的ESD是内镜下肿瘤粘膜层切除是不合适的TEM是肠壁全层切除是适用于低危T1N0M0，而不适合高危T1N0M0，经肛局部切除适于低位直肠，同TEMT2我们不建议局部切除直肠癌治疗指南解读结肠治愈性切除原则合并淋巴结清扫术的整块切除确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查。如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫。遗留阳性淋巴结为非完全切除（R2）。要确定II、Ⅲ期结肠癌至少应该检查12个淋巴结。即使对III期患者，清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关。

NCCN2010V2直肠癌治疗指南解读NCCN经腹直肠癌手术要求主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查优点：超声了解分期内镜检查了解肿瘤距齿状线距离决定保肛可能性（指检的巨大误差）直肠癌治疗指南解读腹腔镜辅助下的结肠切除术：有具备腹腔镜辅助结肠术经验的外科医生。无局部晚期或转移性疾病。无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现。需要进行全腹部探查术。考虑术前标记小病灶。

NCCN2010V2直肠癌治疗指南解读直肠癌腹腔镜切除高中转开腹率（29%）手术切缘阳性率高12%:6%(开腹)高自主神经受损率未显示提高生存质量的优越性需要证实安全性、有效性、和患者受益除非进行临床试验不建议腹腔镜手术美国、欧洲、日本正在进行3期临床研究NCCN指南关注进展直肠癌治疗指南解读直肠癌手术TME切除是直肠癌的基本标准常规检查标本全系膜完整性非常重要常规检查下切缘非常重要，必要时冰冻切片检查直肠癌治疗指南解读四、大肠癌的多学科综合治疗直肠癌治疗指南解读直肠癌的术前分期12cm以下的直肠癌必须术前分期术前分期主要方法：超声内镜、MRI直肠癌治疗指南解读直肠癌的新辅助放化疗术前分期为T3、4，N+的12cm以下直肠癌需进行新辅助放化疗新辅助放化疗的放射为常规分割50Gy放化疗后5-10周再手术治疗新辅助放化疗后的患者不管术后病理情况均需进行辅助放化疗至6月直肠癌治疗指南解读直肠癌的辅助放化疗如未进行新辅助放化疗患者术后病理为T3、4，N+需行辅助放化疗新辅助放化疗副作用小于辅助放化疗；局部控制率高于辅助放化疗；保肛率高于辅助放化疗辅助放化疗开始于AR术后化疗一次后；APR化疗二次后，放化疗结束后，化疗至6月直肠癌治疗指南解读肝肺转移强调MDT的决策特别强调肝外科和肺外科专科医生的参与特别强调MDT与肝胸外科医生的配合直肠癌治疗指南解读肝转移的划分NCCN2010V2肝转移可切除不可切除潜在可切除不可切除直肠癌治疗指南解读潜在可切除肝转移必须原发灶可治愈性切除新辅助化疗每2月MDT评估转移灶的分布是较好的需用最好的化疗方案进行新辅助化疗潜在可切除无明确标准直肠癌治疗指南解读合并肝转移的原发灶处理原发肿瘤与肝转移灶均可切除分期切除同期切除原发灶可切除肝转移不可切除化疗---原发灶切除？---化疗----肝切除？原发灶切---化疗---肝切除？（鉴于肿瘤容易引起出血、梗阻、穿孔，利于生存质量及后续治疗）原发、转移灶均不可切除：姑息化疗直肠癌治疗指南解读肝转移强调新辅助化疗每2月评估一次切除后的围手术期化疗6个月直肠癌治疗指南解读分期与同期肝切除分期或同期切除都是可选择的方式影响因素：原发灶的部位肝转移灶切除难度患者的年龄、身体状态手术风险增加同期切除时应先切除肝转移灶再切除原发灶

直肠癌治疗指南解读积极治疗肝转移的价值50%大肠癌患者发生肝转移10-15%可以一期切除10-15%可以新辅助化疗后切除切除后5年生存率在25-40%总体改善5年生存率2.5-6%直肠癌治疗指南解读NCCN大肠癌肺转移切除标准根据解剖部位和病灶范围有完全切除的可能，并能保持肺功能。切除肺以外的转移灶不妨碍肺切除手术。原发肿瘤必须得到根治（R0）。对部分有选择的患者可以考虑再次切除。

NCCN2009V1

直肠癌治疗指南解读结肠癌和12cm以上的直肠癌的辅助化疗

外科+内科直肠癌治疗指南解读辅助化疗适应症

肿瘤部位：结肠和12cm以上直肠肿瘤分期：2或3期

患者年龄：小于80，小于70？

微卫星状态：MSS或MSI-L直肠癌治疗指南解读Ⅰ期结肠癌的辅助化疗

鉴于：

Ⅰ期结肠癌的90－95％的5年生存率，化疗所获的生存率改善极小化疗副作用以及费用

一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的直肠癌治疗指南解读1.00.80.60.40.20.0StageIIStageIIIFollow-up(years)Surgeryalone:66.8%Surgery+FU-based

chemotherapy:72.2%Surgeryalone:42.7%Surgery+FU-based

chemotherapy:53.0% 0 1 2 3 4 5 6 7 81.00.80.60.40.20.0Sargentetal.JCO2009

∆=5.4%

p=0.026 0 1 2 3 4 5 6 7 8∆=10.3%

p<0.00018-yearOS8-yearOS辅助治疗的生存优势:20,898例病患的证据直肠癌治疗指南解读III期肠癌的辅助化疗期别例数