病历书写电子病历课件

汇报人:xxx20xx-03-15病历书写电子病历ppt课件目录CONTENCT病历书写基本概念与重要性电子病历系统介绍与操作演示病历内容编写技巧与注意事项诊断思路梳理与治疗方案制定过程展示药物使用记录与不良反应监测报告编写方法随访计划制定与执行情况总结01病历书写基本概念与重要性病历是医疗工作的全面记录，是医生对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记载。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律等方面都有重要的作用。病历作为病人疾病发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，是临床第一手资料，也是进行医学研究的原始资料。病历定义及作用优势挑zhan电子病历优势与挑战提高医疗工作效率、提升医疗质量、加强医疗管理、实现病人信息共享、促进科研与教学等。数据安全性问题、隐私保护问题、标准化与互操作性问题、医护人员操作习惯改变等。以下附赠各项管理制度英文版（不需要可删）急救药品、器材管理制度:1.Rescuedrugsandequipmentshouldbe"fivefixed"(fixedquantityandvariety,designatedplacement,designatedpersonstorage,regulardisinfectionandsterilization,regularinspectionandmaintenance)and"twotimely"(timelyinspectionandmaintenance,timelyreceiptandsupplementation).Theitemisclearlymarkedandcannotbeusedarbitrarily.2.Thenecessaryrescueequipmentiscomplete,ingoodperformance,andinstandbycondition.3.Therescuedrugsarecomplete,withcleardruglabelsandnodiscoloration,deterioration,expiration,ordamage.Theyshouldbeplacedandusedintheorderofdrugexpirationdates(fromrighttoleft).4.Emergencydrugsanditemsforeachdepartment'srescuevehicleshallbeuniformlyequippedaccordingtorequirements.Specializedemergencydrugsanditemsmustbereviewedandapprovedbythedepartmentdirectortodeterminethetype,quantity,specifications,anddosagetobeequipped.Rescuevehiclesmustbeplacedindesignatedlocationsandmanagedbydesignatedpersonneltoensuresafetyandeaseofuse.5.Afterusingrescuedrugsandequipment,theyshouldbefullyreplenishedwithin24hours.Iftheycannotbereplenishedduetospecialreasons,theyshouldbenotedonthehandoverregistrationformandreportedtotheheadnurseforcoordinationandresolutiontoensuretimelyuseduringpatientrescue.6.Thereisaregistrationbookfortheprovisionofdrugsandequipment.Ensureconsistencybetweenaccountsandmaterials,andhandoverbetweenshifts.7.Managementofsealedrescuevehicles:Beforesealing,theheadnurse(ornurseincharge)andanothernurseshallcountthedrugsandequipmentaccordingtotheregistrationbookofdrugandequipmentequipment,verifytheiraccuracy,andsealthemwithaseal.Twopeopleshallsignandfillinthesealingtime.Nurseschecktheconditionofthesealsoncepershiftandcompletethehandover.Theresponsiblenursescheckonceaweek,andtheheadnurseandresponsiblenursesopenthesealsandinspectthedrugsandequipmentintheambulanceonceamonth,withrecordskept.8.Nonsealedrescuevehiclemanagement:Eachshiftshallcountthedrugsandequipmentaccordingtotheregistrationbookandcompletethehandover.Theresponsiblenurseshallinspectonceaweek,andtheheadnurseshallinspectonceeverytwoweeksandkeeprecords,ensuringthattheaccountsmatchthematerials.护理文书书写制度:

1.Nursingstaffstrictlyfollowthelatestrequirementswhenwritingnursingmedicalrecords.2.Thecontentofnursingrecordsshouldbeobjective,truthful,accurate,timely,complete,andstandardized.3.Allnursingdocumentsshouldbewrittenwithablueblackorcarboninkpen.4.AllnursingdocumentsshouldbewritteninArabicnumeralsfordateandtime,withdatesinyears,months,anddays,usinga24-hoursystem,specifictominutes.5.WritingshoulduseChinese,medicalterminology,andcommonlyusedforeignlanguageabbreviations;Completerecorditems;Thetextisneat,thehandwritingisclear,andthelayoutisclean;Accurateexpression,fluentsentences,simpleandconcise:correctformatandpunctuation,notypos.6.Whenerrorsoccurduringthewritingprocess,doublelinethemonthewrongwords,keeptheoriginalrecordclearanddistinguishable,signthemodifier,indicatethemodificationtime,continuetowritethecorrectcontent,anddonotusescraping,sticking,paintingorothermethodstocoveruporremovetheoriginalhandwriting.Eachpageshouldbemodifiednomorethantwotimes,otherwisetheoriginalrecorderwillpromptlycopyagain(exceptformodificationsmadebysuperiors).7.Nursingrecordswrittenbyinternnurses,probationarynurses,orunregisterednursesshouldbereviewedandsignedbynurseswithlegalprofessionalqualificationsinthismedicalinstitution.8.Furthertrainingnursescanonlywritenursingdocumentsafterbeingrecognizedbythemedicalinstitutionreceivingthetrainingfortheirworkability.9.Superiornursingstaffhavetheresponsibilitytoreviewandmodifythewrittenrecordsofsubordinatenursingstaff.Whenmakingmodifications,reddoublelinesshouldbeusedtomarkerrors,writethemodifiedcontent,signandindicatethemodificationtime.10.Temperaturerecords,medicalorders,patientcarerecords,andsurgicalinventoryrecordsshouldbearchivedontime.客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写要求保证医疗质量、提高医疗效率、保护医患双方权益、提供教学科研资料等。意义规范化书写要求与意义010203遵循《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律法规。遵循《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等卫生行zheng部门规章。遵循医疗核心制度，如首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度等。法律法规遵循性02电子病历系统介绍与操作演示基础架构功能模块系统集成基于云计算的电子病历系统，支持分布式存储和备份。包括患者信息管理、病历书写、医嘱管理、检查检验报告管理、会诊管理等。可与医院其他信息系统（如HIS、LIS、PACS等）进行无缝对接。系统架构及功能模块80%80%100%用户界面操作流程展示简洁明了的登录界面，支持多种用户角色登录。直观的主界面设计，快速导航至各功能模块。通过实际案例演示电子病历的书写、修改、保存、打印等操作流程。登录界面主界面操作流程010203数据录入数据存储数据检索数据录入、存储和检索功能支持结构化数据录入，提高数据准确性和完整性。采用加密存储技术，确保患者信息安全。支持多种检索方式，快速定位患者信息和病历内容。访问控制数据加密备份与恢复系统监控系统安全保障措施严格的用户权限管理，确保只有授权用户才能访问系统。采用国际标准的加密技术，保护患者隐私不被泄露。定期自动备份数据，确保数据不丢失，可快速恢复系统。实时监控系统运行状态，及时发现并处理潜在的安全威胁。03病历内容编写技巧与注意事项确保患者信息准确无误注意保护患者隐私询问并记录过敏史患者基本信息采集方法在采集和记录患者信息时，应严格遵守医疗保密规定，避免泄露患者隐私。在采集患者信息时，应特别关注患者是否有过敏史，并详细记录过敏药物和症状，以便在后续治疗中避免使用可能导致过敏的药物。在采集患者基本信息时，应仔细核对身份证、医保卡等相关证件，确保患者姓名、性别、年龄、职业、住址等信息准确无误。123主诉是患者就诊的主要原因，应准确描述患者的主要症状、部位和持续时间等信息。主诉描述要准确现病史是指患者当前疾病的发生、发展和诊治经过，应详细记录患者的起病时间、诱因、症状表现、病情变化等信息。现病史记录要详细在描述主诉和现病史时，应注意描述不同症状之间的关联，以便医生更好地判断病情和制定治疗方案。注意描述症状间的关联主诉、现病史描述要点既往史是指患者过去的健康状况和患病情况，应全面记录患者过去的疾病、手术、外伤、输血史等信息。既往史记录要全面家族史是指患者家族成员的健康状况和患病情况，应特别关注家族中是否有遗传疾病患者，以便评估患者遗传疾病的风险。家族史关注遗传疾病在记录既往史时，还应注意记录患者的长期用药史，包括药物名称、剂量、使用时间等信息，以便医生了解患者的用药情况和制定治疗方案。注意记录长期用药史既往史、家族史记录原则体格检查要系统全面01体格检查是医生通过视诊、触诊、叩诊、听诊等手段对患者进行身体检查的过程，应系统全面地进行，避免遗漏重要体征。辅助检查项目选择要有针对性02辅助检查是指通过实验室检查、影像学检查等手段对患者进行进一步的检查，应根据患者的病情和临床表现有针对性地选择检查项目。注意检查结果的记录和分析03在进行体格检查和辅助检查时，应注意详细记录检查结果，并结合患者的临床表现进行分析，以便医生更好地判断病情和制定治疗方案。体格检查及辅助检查项目选择依据04诊断思路梳理与治疗方案制定过程展示包括患者主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，综合各项信息得出初步诊断。列举可能与初步诊断相混淆的疾病，通过对比分析，逐一排除，最终确定诊断。初步诊断依据及鉴别诊断思路鉴别诊断思路初步诊断依据治疗方案选择原则根据患者病情、年龄、身体状况等因素，综合评估各种治疗方案的优缺点，选择最适合患者的治疗方案。实施步骤详细阐述治疗方案的实施过程，包括治疗前准备、治疗操作、治疗后护理等环节，确保治疗过程的安全和有效。治疗方案选择原则及实施步骤预期效果评估根据患者病情和治疗方案，预测治疗可能达到的效果，为治疗过程中的调整提供依据。调整策略根据治疗效果评估结果，及时调整治疗方案和措施，确保治疗过程的顺利进行。预期效果评估及调整策略患者知情同意书签署流程知情同意书内容包括诊断情况、治疗方案、风险及可能后果、患者权利和义务等，确保患者充分了解治疗过程。签署流程阐述知情同意书的签署过程，包括医生解释和说明、患者提问和解答、最终签署等环节，确保患者知情同意的合法性和有效性。05药物使用记录与不良反应监测报告编写方法药物名称应使用通用名称，避免使用商品名或俗称。剂量记录应准确到毫克、毫升等单位，避免使用“适量”、“一片”等模糊表述。使用途径应详细记录，包括口服、注射、外用等，以及具体用药部位和用药方法。药物名称、剂量和使用途径记录要求不良反应类型包括副作用、毒性反应、过敏反应等，应准确识别并及时记录。上报流程应明确，包括报告时限、报告途径和报告内容等，确保不良反应信息得到及时处理。不良反应类型识别及上报流程药物治疗效果评价应包括临床疗效、安全性、经济性等多个方面。评价指标应具体、可量化，便于对药物治疗效果进行客观评价。评价体系应根据不同药物、不同疾病进行个性化构建，提高评价结果的准确性。药物治疗效果评价指标体系构建宣传教育内容应包括合理用药知识、药物使