2024年牙科服务协议化样本版

2024年牙科服务协议标准化样本版A版本合同目录一览1.服务内容1.1服务范围1.2服务项目1.3服务时间2.费用及支付方式2.1服务费用2.2支付方式2.3费用调整3.双方义务3.1牙科诊所义务3.2患者义务4.预约与取消4.1预约流程4.2预约更改与取消5.隐私保护5.1个人信息保护5.2病历资料保护6.责任与赔偿6.1牙科诊所责任6.2患者责任6.3第三方责任7.争议解决7.1协商解决7.2调解解决7.3法律途径8.合同的生效、变更与终止8.1合同生效8.2合同变更8.3合同终止9.违约金9.1违约行为9.2违约金计算10.一般条款10.1适用法律10.2争议解决10.3合同的修改与补充11.附录11.1服务项目价格表11.2预约表11.3费用支付记录12.签署日期12.1牙科诊所签署日期12.2患者签署日期13.签署地点13.1牙科诊所签署地点13.2患者签署地点14.附件14.1诊所资质证明14.2患者身份证明第一部分：合同如下：1.服务内容1.1服务范围本合同所涵盖的牙科服务范围包括但不限于口腔检查、牙齿清洁、拔牙、补牙、洗牙、牙齿美白、矫正、假牙修复等常规牙科治疗服务。1.2服务项目具体服务项目及价格详见附件中的服务项目价格表。牙科诊所应根据患者的具体情况提供相应的服务。1.3服务时间双方应协商确定具体的服务时间。牙科诊所应保证在约定时间内为患者提供服务。若患者需要更改或取消预约，应按照双方约定的规定操作。2.费用及支付方式2.1服务费用患者应按照附件中的服务项目价格表支付相应的服务费用。若患者在治疗过程中需要额外服务或材料，应提前与牙科诊所沟通并支付额外费用。2.2支付方式患者可以选择现金、银行卡、等双方约定的支付方式支付服务费用。2.3费用调整若因市场因素导致材料成本等价格上涨，牙科诊所可以在提前通知患者后调整服务价格。3.双方义务3.1牙科诊所义务牙科诊所应保证提供的服务符合行业标准和合同约定，确保患者的安全和满意度。牙科诊所应对患者的个人信息和病历资料保密，不得泄露给第三方。3.2患者义务患者应按照约定时间前往牙科诊所接受服务，并按照要求支付服务费用。患者应如实告知自己的健康状况和过敏史，以便牙科诊所制定合适的治疗方案。4.预约与取消4.1预约流程患者可以通过电话、网络等方式向牙科诊所预约服务。牙科诊所应在约定时间内为患者安排服务。4.2预约更改与取消患者若需要更改或取消预约，应提前通知牙科诊所。具体规定详见双方约定的预约更改与取消政策。5.隐私保护5.1个人信息保护牙科诊所应妥善保管患者的个人信息，不得泄露给未经授权的第三方。5.2病历资料保护牙科诊所应对患者的病历资料进行保密，不得公开或泄露给未经授权的第三方。6.责任与赔偿6.1牙科诊所责任牙科诊所应保证提供的服务质量和安全，如因牙科诊所的过错导致患者受损，牙科诊所应承担相应的赔偿责任。6.2患者责任患者应如实告知自己的健康状况和过敏史，如因患者的过错导致损害，患者应承担相应的责任。6.3第三方责任如因第三方的过错导致患者受损，牙科诊所应协助患者向第三方追偿。7.争议解决7.1协商解决双方应通过友好协商解决合同履行过程中的争议。7.2调解解决如协商不成，双方可以请求相关机构进行调解。7.3法律途径如调解不成，双方同意按照合同约定的适用法律通过法律途径解决争议。8.合同的生效、变更与终止8.1合同生效本合同自双方签署之日起生效。双方应按照合同约定履行各自的义务。8.2合同变更如双方同意变更合同内容，应签订书面变更协议，经双方签字盖章后生效。8.3合同终止（1）双方协商一致解除合同；（2）一方严重违反合同约定，另一方有权解除合同；（3）因不可抗力导致合同无法履行，双方均可解除合同。9.违约金9.1违约行为9.2违约金计算违约方应向守约方支付违约金，具体金额根据合同金额和违约程度确定。10.一般条款10.1适用法律本合同受中华人民共和国法律管辖。10.2争议解决双方同意按照合同约定的适用法律通过法律途径解决争议。10.3合同的修改与补充如双方同意修改或补充合同内容，应以书面形式签订，经双方签字盖章后生效。11.附录11.1服务项目价格表具体服务项目价格如下：（1）口腔检查：人民币200元；（2）牙齿清洁：人民币300元；（3）拔牙：人民币500元起；（4）补牙：人民币200元起；（5）洗牙：人民币200元；（6）牙齿美白：人民币600元；（7）矫正：人民币10000元起；（8）假牙修复：人民币800元起。11.2预约表患者可通过电话、网络等方式预约服务，预约时需提供姓名、联系方式、预约时间等信息。11.3费用支付记录牙科诊所应记录患者的每次费用支付情况，并以书面形式向患者确认。12.签署日期12.1牙科诊所签署日期：____年____月____日12.2患者签署日期：____年____月____日13.签署地点13.1牙科诊所签署地点：____（地址）13.2患者签署地点：____（地址）14.附件14.1诊所资质证明牙科诊所应提供相关资质证明文件，以证明其合法经营资格。14.2患者身份证明患者应提供有效身份证明文件，以便牙科诊所核实其身份。第二部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.服务项目价格表附件1.1：详细列出所有牙科服务的项目及其对应的费用。附件1.2：如有优惠活动或套餐，应详细列出优惠内容及其价格。2.预约表附件2.2：预约更改与取消表格，供患者填写并提交给牙科诊所。3.费用支付记录附件3.1：记录患者每次费用支付情况的表格，包括支付时间、金额等信息。附件3.2：患者支付确认书，由牙科诊所出具，确认收到患者支付的费用。4.诊所资质证明附件4.1：牙科诊所的营业执照复印件。附件4.2：牙科诊所的医疗机构执业许可证复印件。附件4.3：牙科诊所的主治医师资格证书复印件。5.患者身份证明附件5.1：患者的身份证复印件或其他有效身份证明文件。说明二：违约行为及责任认定：1.牙科诊所违约行为未能按照约定时间提供服务。未能按照约定质量标准提供服务。未能保密患者的个人信息和病历资料。2.患者违约行为未能按照约定时间支付服务费用。未如实告知自己的健康状况和过敏史。未能按照预约更改与取消规定操作。3.违约责任认定牙科诊所违约：应向患者支付违约金，并赔偿因此给患者造成的直接损失。患者违约：应向牙科诊所支付违约金，并赔偿因此给牙科诊所造成的直接损失。示例说明：如果牙科诊所未能在约定时间内提供服务，患者可以要求牙科诊所支付违约金，并赔偿因此导致的患者时间损失等其他直接损失。说明三：法律名词及解释：1.牙科诊所指具备合法医疗机构执业许可证，提供牙科服务的医疗机构。2.患者指接受牙科服务的个人。3.服务费用指牙科诊所提供服务所收取的费用。4.违约金指一方违约时，应向守约方支付的违约赔偿金。5.不可抗力指无法预见、无法避免且无法克服的客观情况，如自然灾害、社会事件等。本合同中的牙科诊所指的就是具备合法医疗机构执业许可证，提供牙科服务的医疗机构。患者指的是接受牙科服务的个人，应按照约定时间支