PDCA循环在降低经桡动脉介入手术血管并发症的应用与护理

PDCA循环在降低经桡动脉介入手术血管并发症的应用与护理目的探讨介入手术期间经桡动脉介入手术血管血管并发症的应用。方法统计在我院接受经桡动脉行介入治疗的患者532例，随机形式分为PDCA组和对照组，分别采取PDCA模式及常规护理方式，观察手术后患者所发生血管并发症情况及护理质量改善情况。结果两组患者年龄、性别均无明显差异（P>0.05），给予护理干预后，PDCA组血管并发症发生率9.02%VS对照组25.94%，显著降低。结论PDCA循环护理模式能有效预防经桡动脉介入手术血管并发症的发生，促进患者顺利康复。标签：PDCA；降低；桡动脉；血管并发症随着冠状动脉治疗在临床上的广泛应用，术后血管并发症的观察是护理工作的重点之一，经桡动脉穿刺治疗具有创伤小、局部包扎方便、术后恢复快，患者痛苦小等优点[1]，因而广泛应用于临床。PDCA模式能积极有效的发挥护理优势，减少血管并发症，提高护士工作质量，在我院对532例经桡动脉行介入手术的患者随机分组分别进行PDCA模式干预及常规护理比较，其中PDCA模式干预组取得显著效果，报道如下。1资料与方法1.1一般资料以我院2015年1月～6月接受心脏介入手术并经桡动脉穿刺行冠脉造影的532例患者为对象，随机分为PDCA组及对照组，各266例。对照组：男180例，女86例，年龄51～78岁，平均年龄（62.25±5.12）岁；PDCA组：男204例女62例，年龄48～72岁，平均年龄（58.17±4.29）岁；两组患者在性别、年龄对比上无差异，无统计学意义（P>0.05），有可比性。1.2方法对照组进行常规护理，不参与行任何护理模式。PDCA组按照PDCA管理模式进行护理。1.2.1计划（Plan）1.2.1.1检查护理质量现状，找出存在的问题（桡动脉穿刺后常见血管并发症）及原因：经桡动脉介入治疗自1992年应用以来因其创伤小、安全系数高、成功率高等诸多优点而得到患者广泛认可[2-3]。但是在进行经桡动脉穿刺介入治疗时，需要术前、术中及术后的精细护理。否则患者可能会出现局部出血、血肿、皮肤损害等血管并发症情况，部分患者可能导致桡动脉的永久性闭塞，增加了患者痛苦和护理难度，延长患者住院时间。总结我院在进行经桡动脉介入手术过程中出现的血管并发症报道如下。1.2.1.1.1桡动脉痉挛：对经桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗的临床研究认为桡动脉痉挛发生率为5%[4]。在进行桡动脉穿刺过程中，最易发生桡动脉痉挛的是女性患者、糖尿病患者、吸烟者。少数患者因术前沟通不到位，术中过于紧张、或者因局部麻醉不充分及血管异常、反复穿刺等原因，也容易发生桡动脉痉挛。发生桡动脉痉挛的主要临床表现为术中操作时患者前臂疼痛和发胀感，同时术者感到导管操作困难。在我院进行经桡动脉介入手术的患者中，桡动脉痉挛发生占所有血管并发症的大多数。1.2.1.1.2前臂血肿：经桡动脉穿刺介入治疗发生前臂血肿的并发症较多，原因多与穿刺损伤、或者穿破动脉、术后压迫止血不当，加上术中应用阿司匹林、肝素、氯比格雷等抗凝药物等相关。临床表现为术中、术后患者出现前臂肿胀和疼痛感，查体可发现患者前臂皮肤温度、张力增高、前臂肿胀、压痛。时间较长后局部皮肤可出现青紫、瘀斑。严重血肿可导致压迫神经引起前臂骨筋膜室综合征。1.2.1.1.3桡动脉闭塞：对经桡动脉介入治疗的临床研究认为经桡动脉介入术后有2%～10%的患者发生桡动脉闭塞[5]，桡动脉发生闭塞的机率与术中操作粗暴导致血管内膜损伤、术后压迫止血时间过长有密切关系。桡动脉发生闭塞后患者临床表现并不明显，术后常常通过检查发现桡动脉搏动消失，在进行桡动脉造影和超声检查时发现有血栓形成。若患者尺动脉等侧支血运循环良好，则患者常无明显自觉症状。1.2.1.1.4血管迷走反射：心血管介入术后发生的血管迷走反射多数与精神紧张、焦虑和恐惧刺激等导致交感神经兴奋性过度增强，血中儿茶酚胺过度分泌，心肌收缩力加强，反射性的增强迷走神经活动，从而引起血管收缩，心律减慢。对于术前宣教工作不到位、患者对手术过程不理解的经桡动脉介入手术更易发生。也见于术后拔管时，由于拔管方法不当、麻醉效果不佳、压迫止血包扎过紧、用力过大等情况增加患者疼痛，而反射性引起迷走神经兴奋。临床上患者主要表现面色苍白、视、听觉下降，恶心、呕吐、大汗，查体：心律减慢、血压下降，严重者出现一过性意识障碍、晕厥，需紧急进行处理。1.2.1.1.5皮肤损害：皮肤损害多发生于术后，由于穿刺局部使用的敷料长时间刺激，患者高敏体质、患者对粘贴敷料过敏导致皮肤出现红斑、水泡、破损、或者水泡和破损同时存在；常常在患者拆除包扎敷料之后，局部皮肤出现瘙痒、疼痛、红斑等，应用绷带包扎止血的发生较多。损害程度有的是小面积（4cm2或多于3处）损害，炎热天气更易发生。1.2.1.1.6导管相关性感染：介入手术虽然是微创手术，但是仍然是侵入性操作，存在发生感染的危险因素，临床工作中，操作者的消毒隔离观念、手术过程中的无菌技术操和穿刺部菌落数与感染发生直接相关，其次，术后的护理措施落实和及时有效的病情观察和护理干预也很重要。发生感染的患者常常会出现发热，体温达38℃以上，个别患者穿刺局部可出现沿血管走向的红肿、热、痛等炎症表现。1.2.1.2制定计划召开护理安全会议，总结以上科室介入手术所发生的血管并发症，分析其发生原因，制定具体防范措施。经科室护理人员讨论，制定桡动脉穿刺护理流程和规范，护士长为该项目负责人，设科室质量小组组长1名，护理人员均参与PDCA全过程，并且每月组织小组讨论措施、流程执行情况、不断修改、更新流程、分段评价和总结评价。1.2.2实施阶段（Do）护理人员按照质控小组制定的护理工作规范，严格执行各项操作流程，从以下几方面进行质控。1.2.2.1加强技术训练，提高穿刺技术水平，提高穿刺成功率，做到一次穿刺成功。穿刺前应充分了解Allen’s试验的重要性，所有患者均接受Allen试验，用以评价患者手掌是否存在双重血供及血供程度，Allen’s试验阴性方可穿刺，否则禁做穿刺[6]。穿刺时动作宜轻、慢、准，避免损伤动脉或引起皮下出血。进针角度要适宜，一般为30°～45°，注意角度太小套管与血管壁接触面积太大易引起渗漏，角度太大易刺破血管。因此对于血管较粗或较硬者，进针角度应稍大；而对于血管较细者进针角度应略小。进针后如果针尾部见血液流出，可再前送穿刺针少许后，缓慢回撤直至针尾部喷血后再送入导丝。如果穿刺针尾端喷血良好，左手食指和拇指固定针柄以确保穿刺针位置不动的同时右手送入导丝，动作应轻柔，一旦遇到阻力，应立即停止前送导丝，可部分回撤导丝后，通过改变穿刺针的角度或旋转穿刺针调整导丝的前进方向后再次试送导丝以利于导丝顺利前送，此时切忌强行推送导丝，以免误伤小分支导致前臂血肿的发生。而对于桡动脉搏动较弱、血管弹性差的患者，应特别注意选择偏小号的穿刺针；若患者是二次手术，应及时提醒手术者，尽量避免在同一部位多次穿刺。1.2.2.2做好心理护理和健康宣教，建立良好的护患关系，取得家属及患者的密切配合。在穿刺前应向家属及患者解释穿刺的目的、穿刺部位和具体方法，告知可能出现局部发胀、轻微疼痛等不适症状。让患者有心理准备，尽量避免因过分的夸大手术的微创而忽略手术具体感受，导致患者手术期间发生与预想相偏差较大的不适症状，避免因精神紧张而诱发动脉痉挛。应向患者及家属讲解手术的目的、方法及优点，使患者了解手术的安全性及注意事项，减轻不必要的心理压力。必要时术中可遵医嘱给予安定。并保持术中与患者不间断的交流、沟通，通过分散其注意力，适当的肢体接触，使患者得到安全感。术中要及时为患者解决所需，使其更好地配合手术。术后应做到严密观察，细心护理，耐心倾听患者的主诉。发现异常及时通知医生并采取相应措施，做到胆大心细，动作有条不紊，关心安慰患者，从而减轻其紧张忧虑情绪，减少相关并发症的发生。1.2.2.3良好的手术配合和术中观察：术中护理人员按要求建立有效的静脉通路，以保障桡动脉穿刺、插管、手术及拔管等各项操作的顺利进行。术前备好应急使用的药物如：阿托品、硝酸甘油、利多卡因等，以保证出现异常情况时能及时有效的配合医生解决。手术中除严密观察术中血压、心律、心率等生命体征变化外，要特别注意穿刺侧指和掌部有无疼痛、温度、颜色的变化。在经桡动脉路径行冠状动脉诊断治疗过程中发生上肢动脉损伤、前臂血肿发生的几率随是否手术难度加大、术程较长、动脉畸形及老年患者（血管脆性大，周围组织疏松）、术中发生痉挛等因素增加而提高。由于动脉压力高，一旦发生，如果没有及时发现并处理，则出血快，进展迅速，后果严重，因此在护理上要特别注意早期的局部观察，要注意及时与患者沟通，询问患者主观感受，尤其对相关因素较高的患者需多加观察，悉心护理。若患者有疼痛或手指温度降低、颜色苍白，提示可能发生血管痉挛，肢体远端缺血，应立即汇报医生采取相应措施。可配合医生应用利多卡因、硝酸甘油或维拉帕米予解除。1.2.2.4选择合适止血方法：最传统的绷带压迫止血法具有安全性和可靠性较高的优点，但是其止血效果常常在一定程度上与医生的临床经验有关，而最新出现的动脉压迫止血带和动脉压迫止血器具有节时、省力、压迫点明确、减少肿胀等优点，已在实际工作中广泛应用。在使用动脉压迫止血器的期间，要注意根据患者穿刺部位情况和患者实际感受选择压迫时间，一般为4～6h，适度减压1次/h。应用止血器的肢体腕部应呈伸直状态以避免过度屈伸，且应稍抬高避免下垂，穿刺上肢避免剧烈运动，尤其是应避免手腕旋转活动。1.2.2.5术后穿刺点的护理：术后应严密观察患者生命体征及术侧肢体循环情况，术后局部加压止血，手腕部及术侧上肢制动，注意桡动脉穿刺处压迫器的松紧度，观察有无渗血、血肿、末梢血液循环异常等情况。密切观察手部皮肤颜色皮温、手指活动度、毛细血管充盈时间、伤口出血情况、前臂有无肿胀、疼痛及感觉障碍等。如患者手指发紫，诉手部肿胀发麻，提示压迫过紧，影响静脉血液循环需适当放松；如局部渗血，提示压迫过松需重新加压止血；而如患者术肢进行性肿胀明显，感觉障碍，张力增高，手指发白，诉手部麻木刺痛，即需警惕前臂血肿的发生。一旦发现有皮下瘀血立即界定并进行止血措施。同时要指导患者活动术侧肢体，握拳-放松，3～5次/min，以免出现手指酸胀、麻木，术侧腕、肘关节24h内避免屈曲、用力，3d内避免术侧肢体输液、测血压、提重物。1.2.3检查阶段（Check）组长通过对护理人员的筛选培训建立检查小组，然后派遣检查小组对各项计划的实施进行严格检查，记录各项数据。检查小组对收集的结果进行统计分析，然后再交由组长查阅审核，组长根据需求制定各项改进措施。组长根据每个护理人员的执行情况以及对工作的落实程度进行奖罚。1.2.4处理（Action）阶段根据前述三阶段的措施，观察效果和潜在的问题，统计分析收集的数据以及平时所观察的情况，将患者并发症的发生率制作成表格分析对比，最后得出结论。对于有效的措施如：良好的医患沟通，恰当的心理护理、严格的无菌技术操作等积极措施应让其继续发展下去，对还存在的缺陷如健康宣教不到位等则应进一步改善，不断实施改进。当改进方法投入使用时，继续观察，以保证整个PDCA循环不断持续。1.3统计学方法采用SPSS19.0统计软件处理，计数资料以n或%表示，采用χ2检验，定量资料以（x±s）表示，采用t检验，按a=0.05的检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。2结果对照组和观察组在血管并发症发生率分别为25.94%和9.02%。两组比较，其中动脉痉挛、出血及皮肤损伤有差别统计学意义（P＜0.05），见表1。3小结PDCA循环是由美国著名质量管理专家戴明博士于20世纪50年代提出，又称“戴明环”，它是质量管理所遵循的科学程序，通过四个步骤P-Plan计划，D-Do实施，C-Check检查，A-Action反馈处理阶段等的管理，使工作质量在不断循环中得到持续改善和提高。应用于介入手术患者的护理质量管理中，贯穿于患者手术前、手术中和手术后护理的全过程。使护理人员专业技能提高、患者的认知程度和自我护理意识明显提高，配合手术能力增强，从而达到减少相关并发症的发生和护理质量持续改善的效果。观察组采用PDCA循环管理方法后，将经桡动脉介入手术患者血管并发症的发生率从25.94%降低到9.02%，PDCA模式在参与经桡动脉介入手术预防血管并发症的护理中起到了积极作用。采用PDCA模式干预后，经桡动脉介入手术常见血管并发症明显减低，从表1中可以看出并发症发生案例明显减少，其中关于导管相关感染现象基本杜绝，出血及皮肤损伤血管并发症的程度较对照组明显轻微、且经内科护理完全康复。PDCA循环护理模式明显提高护理质量和效率，减轻患者痛苦，使患者更好的配合治疗，并顺利康复。参考文献：[1]夏小燕.谈经桡动脉和股动脉途径行冠状动脉介入术的临床观察[J].中国保健营养杂志，2012（5）：762-763.[2]郑宜清，杨平，王妙珍，等.经桡动脉行冠状动脉造影及介入治疗的护理[J].国际医药卫生导报，2012，