急诊与灾难医学课件

第一章急诊与灾难医学的绪论

一、本章节的大纲要求：

1.了解急诊医学的发展阶段。

2.熟悉急诊与灾难医学的概念。

3.掌握急诊医疗服务体系。

4.掌握急诊与灾难医学专业的特点及观念。

1.急诊医学、灾难医学的概念；

急诊医学是一门临床医学专业，贯穿在院前急救、院内急诊、急危重病监护

过程中，现场急救、创伤急救、急病(症)的救治、心肺复苏、急性中毒、理化

及环境因素损伤，以及相关专科急诊的理论和技能都包含在其科学范畴中。

灾难医学是指因灾害事故中涉及人员伤亡而必须迅速实施的医疗救援，包括

对灾害的预见、预防和准备，灾害现场伤员的解救和医疗急救，重大灾害后卫生

防疫，如饮水卫生、营养以及适时的心理危机干预等。

2.急诊医疗服务体系：

我国急诊医疗服务体系(EMSS):是院前急救、医院急诊、危重

病监护三位一体的模式。

(1)院前急救：

院前急救的主要任务(熟悉)：①对急症、创伤患者进行现场生命支持和

急救处理，包括快速稳定病情和安全转运；②对突发公共卫生事件或灾难事故实

施紧急医疗救援；③在特殊重大集会、重要会议、赛事和重要人物活动中承担意

外的救护；④承担急救通讯指挥，即联络急救中心(站)、医院和上级行政部门

的信息枢纽。

技术指标：①院前急救时间：国际目标要求5—10分钟。

②院前急救效果、③院前急救需求

(2)医院急诊：是EMSS最重要、最复杂的中心环节

急诊分诊按病情轻重缓急分类：

急诊为何要根据病情分为5为？在实际工作中有何意义？

急诊分诊根据病情的轻重缓急分为5类：

I类急需心肺复苏或生命垂危患者：要分秒必争的立即抢救；

II类有生命危险的危重患者：应在5-10分钟内评估病情和进行急救；

in类暂无生命危险的急诊患者：应在30分钟内经急诊检查后，给予急诊

处理；

IV类普通急诊患者：可在30分钟至1小时内给予急救治疗；

V类非急诊患者：可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治。

急诊担负着急诊伤员的院内急诊和部分为重症患者的急诊监护治疗，也可以

根据所在地区特点参加院前急救，同时又直接面向社会承担大量非急诊患者的门

诊工作，合理处置和分流病原，准备应对随时可能发生的成批量伤员急救，充分

利用好有限的急诊资源是医院急诊工作钟特别需要注意的问题，所以要对患者病

情分为5类，以便提高急诊工作效率和充分利用资源。

(3)危重病监护

急危重病监护的基本特征(熟悉)是：①在严重伤病发生后的“黄金时间”

内给予恰当救治，以避免死亡和伤残；②经过危重病监护培训的医护人员较内、

外专科人员能更有效地处理危重患者

3.急诊与灾难医学的基本原则和专业特点是什么？

急诊医学要强调“救人治病”的原则，即抢救生命作为第一目标。灾难医学

的原则是“先抢后救”，强调在灾难条件下，先使伤员脱离危险环境，再进行必

要的急救。

特点：1.危重复杂性；2.时限急迫性；3.病机可逆性；4.综合相关性；5.

处置简捷性。

急性发热

本章节的大纲要求：

5.了解急性发热的病因及临床表现。

6.熟悉急性发热的急诊处理。

7.掌握急性发热的临床特点与诊断与鉴别诊断。

1概述：

(1)急性发热的定义：发热是机体在内、外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中

枢功能障碍，体温超出正常范围：体表温度＞37.3℃,热程在西囿以内的发热为急性发热。

(2)急性发热的分类：

感染性发热：细菌感染，病毒感染，衣原体、支原体感染，立克次体感染，螺旋体感染，真

菌感染，原虫、蠕虫感染等

非感染性发热：结缔组织疾病，变态反应性疾病，过敏性疾病，恶性肿瘤，中枢神经性发热,

创伤、烧伤、手术后吸收热，内分泌和代谢性疾病，散热障碍，以及其他不明原因的发热

(3)急性发热的临床表现。临床表现多样。体温的高低并不是判断疾病危重程度的唯一依

据

2急性发热的临床特点，需要掌握的重点部分

(1)热度：低热37.3〜38℃中等度热38.1〜39℃高热39.1〜41℃超高热41℃以上

(2)热程：急性发热：病程在2周以内。可分为急性感染性发热、急性非感染性发热以

及原因不明的急性发热等

长期发热：指体温升高持续2〜3周以上，包括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热

(3)热型

稽留热：体温持续于39〜40℃,达数日或数周之久，24小时内体温波动不超过

弛张热：体温在24小时内波动达2℃或更多，且均在正常水平以上

波状热：体温在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发,

呈波浪式起伏

回归热：高热期与无热期各持续数日，周期性互相交替

不规则热：发热持续时间不定，变动无规律，视为不规则热

（4）发热时相：体温上升期、高热期、体温下降器。

3.急性发热的诊断与鉴别诊断，需要掌握的重点部分

（1）病史（2）体格检查。（3）辅助检查（4）鉴别诊断：

发热的感染性病因

受累飙急危fi®缅急症诊断非急症诊断

呼吸系统细菌性肺炎伴呼贿竭细菌性肺炎、扁桃体周中耳炎,孱奕炎、咽炎

围脓》、咽后脓肿、会支气管炎、流感、结核

期

心血管系统心'内唾、心自炎

阑尾/胆囊炎、憩室

消化系统结肠炎/小肠炎

粪、,螺腔内蚓中、胰腺

泌尿生殖系统整胃炎、部B室噗膀胱炎、附睾炎、前列

㈱队剑例3

神经藏脑膜炎海绵卖脑脓肿

成

皮肤、软组织蜂W^R^、^染

钦组织脓肿

脓毒症/感染性休克

脑膜雌菌血症

发热的非感染性病因

急危重症诊断急症诊断非急症诊断

急性心肌梗死充心衰药物热

肺栓塞梗死脱水/恶性肿瘤

颅内出血.近期发饰端痛风

脑卒中镰蜘胞病

励甜丽牲特征一移榭司非底助CK劭口病

一、

甲亢危象胰腺炎

急性肾上腺功t饬F全深静脉血栓形成

输血反应

肺冽中

4.急诊发热的急诊处理流程:

1快速评估

2急诊处理：解热治疗、抗生素治疗、综合治疗。正确使用物理降温和解热药物，规范

应用糖皮质激素，合理应用抗生素；快速评估病情，并密切监测生命体征；早期预检分诊发

热患者进入发热门诊、隔离病房，有助于减少传染病医源性传播和流行。

5.发热急诊处理流程：（熟悉）

5.

6、讨论、思考题、作业：

1.急性发热中，判断疾病危重程度的临床依据是什么？

患者的一般情况、生命体征、感染的部位、基础疾病及病程的进展速度、并发症

及其预后。

2.急性发热患者的病史采集和体格检查应遵循什么原则？

L“有的放矢”的原则，根据患者的具体情况，有目的地采集病史和查体，

寻找“定位”线索。2.“重复”的原则，由于急诊的特殊性，患者早期的病史询

问和采集不一定确切和全面，需要在诊疗过程中不断完善，甚至更改。

3.急性发热的急诊处置原则有哪些？

对生命体征稳定的低热和中等度发热，应在动态观察体温的同时积极查找病

因；对高热和超高热应在查找病因的同时予以积极降温和对症处理，以稳定病情

和缓解患者的痛苦；对生命体征不稳定的急性发热患者应在动态观察的同时立即

开始经验性治疗。

4、病例：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发

性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治

疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无

胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。

查体：T39.0℃,P84次/分，R20次/分，Bp130/85mmHg,神志清楚，两侧呼吸运动均

匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中、下

肺叩诊轻度浊音。右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。

辅助检查：血常规：白细胞14.6X109/L,中性0.632,淋巴0.648,血小板175X109/L。CRP：

119mg/LPCT:2.2ug/LX线胸片：右中、下肺浸润性病变。

初步诊断（评估）：右侧肺炎

治疗：

退热治疗：赖氨匹林

抗感染治疗：头抱替安

综合治疗：沐舒坦化痰、补液、补充维生素。

意识障碍与抽搐、严重心律失常

本章节的大纲要求：

8.了解晕厥、昏迷与常见抽搐急症的病因分类。

9.熟悉晕厥、昏迷与常见抽搐急症的急诊处理。

10.掌握晕厥、昏迷与常见抽搐急症的临床特点与诊断、鉴别诊断。

11.掌握严重心律失常的心电图特点、诊断与急诊处理。

晕厥

1、晕厥的定义、分类及其临床特点是什么？

晕厥：又称昏厥，是一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失，其特点是突然、短暂和自

行完全恢复。典型晕厥发作持续时间一般不超过20秒钟，少数可持续数分钟。

分类：1）神经反射性晕厥：血管迷走神经性晕厥、情境性晕厥、颈动脉窦性晕厥、非典型

晕厥；

2）直立性低血压晕厥：原发自主神经异常性晕厥、继发自主神经异常性晕厥、药物

诱导的低血压、低血容量；

3）心源性晕厥：心律失常、器质性心肺疾病。

特点:（1）典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒（快速性）

（2）前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身

不适等前驱症状（自发性、有先兆）

（3）发作期：大多数晕厥无先兆症状而突然出现意识丧失。个别晕厥可出现四肢阵挛

性抽搐，瞳孔散大等，发病特点为迅速，发作时间短暂，大多不超过20秒；

（4）恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状（自

限性）

（5）晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长

（6）发作后检查可无阳性体征（可完全恢复）

2.晕厥急诊评估及鉴别诊断：

评估：（1）是否为晕厥（2）病因是否明确（3）有无心血管事件或猝死的高危因素

鉴别诊断：晕厥应与眩晕、癫痫发作和昏迷等症状进行鉴别

3.重点讲解常见晕厥及急诊处理（熟悉）

要寻找晕厥的原因，应从哪些方面考虑？（熟悉）

神经反身性晕厥1.血管迷走神经性晕厥：如情绪异常（恐惧、疼痛、医疗

器械检查、晕血）引起的晕厥及立位性晕厥；2.情景性晕厥：如咳嗽、打喷嚏、

胃肠道刺激、排尿后、运动后、饱餐后等；3.颈动脉窦性晕厥：颈动脉窦受挤压

（见于肿瘤、衣领过紧）；4.非典型晕厥：诱因不明、症状不典型。

直立性低血压晕厥1.原发自主神经异常性晕厥：单纯性自主神经调节紊乱、

脑萎缩、帕金森病、痴呆症等；2.继发自主神经异常性晕厥：糖尿病、淀粉样变

性、尿毒症、脊髓损伤等；3.药物诱导的低血压：酒精、血管扩张剂、利尿剂、

抗抑郁药、吩噫嗪类药物等；4.低血容量：大汗、出血、腹泻、呕吐等。

心源性晕厥1.心律失常：心动过缓、病态窦房结综合征一一慢一快综合征、

房室传导系统病变、起搏器故障、快速房颤、室上性或室性心动过速、药物致心

律失常；2.器质性心肺疾病：心脏瓣膜病、AMI或急性缺血、肥厚型心肌病、左

心房黏液瘤、心包压塞、冠脉先天异常、肺动脉高压、张力性气胸、主动脉夹层、

肺栓塞等。

现场处理:1体位：平卧，双足稍抬高

2呼吸：保持呼吸道道通畅，吸氧

3心律失常与低血压：心率＜40次/分钟者立即给予阿托品Img静脉注射

4心源性晕厥：如发生心跳、呼吸骤停，立即心肺复苏

5药源性晕厥：停用药物，给予拮抗剂

6病因治疗

昏迷：

1.昏迷（coma）：是指人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高

度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射

活动异常的一种病理状态。

2.重点讲解觉醒程度分类、临床表现

1）.晕厥：一过性意识丧失。

2）.嗜睡：病理性睡眠状态。

3）.意识模糊/i詹妄：意识水平下降，出现定向力的障碍。

4）.昏睡：接近意识丧失。

5）.昏迷：意识完全丧失

①浅昏迷：对声音刺激无反应，对疼痛刺激反应存在，生理反

射存在，生命体征基本正常。

②深昏迷：对各种刺激全无反应。

3.昏迷的诊断与鉴别诊断

诊断：评估：常用格拉斯哥昏迷量表GCS作为昏迷程度的量化标准。

病史和伴随症状、生命体征检查、体格检查、辅助检查、昏迷诊断思路、貌似昏

迷的特殊症状。

昏迷必须与类昏迷鉴别。所谓类昏迷是指病人的临床表现类似昏迷或貌似昏迷，但实际

上并非真昏迷的一种状态或症候。它一般包括假性昏迷、醒状昏迷及其它一些病症。假性昏

迷是意识并非真正丧失，但不能表达和反应的一种精神状态。它包括瘪病性不反应状态、木

僵状态、闭锁综合征。

4.急诊处理（熟悉）

处理：危及生命的昏迷患者处理

❖建立静脉通道和连续呼吸、心率、血压和体温监测

❖急诊行血、尿常规、肝肾功能、离子、血气分析等检查

有颅压增高表现者降颅压治疗，必要时行侧脑室穿刺引流

❖控制癫痫发作、高血压及高热，预防或抗感染治疗

❖对症治疗

病因治疗

❖其他治疗

抽搐

抽搐（tic）：是指骨骼肌痉挛性痫性发作及其它不自主的骨骼肌发作

性痉挛

6.常见抽搐急症的病因分类、临床特点、诊断与鉴别诊断。

病因分类：痫性抽搐发作80%,高热性抽搐8〜10%,低钙性抽搐3〜5%,其

他不明原因性抽搐2〜5%

抽搞发作的特点是什么?

1.突然发作典型抽搐发作没有任何先兆。

2.持续短暂抽搐发作持续时间一般不超过120秒。

3.意识改变除轻微部分性抽搐发作，抽搐均伴有意识状态改变。

4.无目的性活动如自主性、无方向性强直-阵挛性发作。

5.不能被唤醒特别是情绪刺激不能唤醒，但儿童高热、成人停药戒断不在

此列。

6.抽搐发作后状态除部分性发作和失神性发作外，几乎所有抽搐患者发作

后均有急性意识状态改变；不典型的发作后状态包括神经源性肺水肿和Todds

麻痹等。

抽搐的临床表现：强直阵挛性抽搐、局限阵挛性抽搐、抽搐持续

状态。

鉴别诊断：瘴症晕厥精神性疾病

7.常见抽搐急症的急诊处理与病因治疗。

抽搐持续状态的处理原则是什么？（熟悉）

1.地西泮10〜20mg静脉注射或异戊巴比妥钠0.5g,以25%葡萄糖液20ml

稀释后，缓慢静脉注射，同时密切注意其呼吸抑制的副作用，发作控制后即停止

静脉注射，改为肌肉注射，每2〜4小时重复一次。2.苯巴比妥钠0.2g,肌内注

射，每6〜8小时重复一次，可与地西泮或异戊巴比妥钠交替使用，发作控制24

小时后逐渐减量。3.鼻饲或畏服抗癫痫药，同强直-阵挛性抽搐。4.处理脑水肿，

以25%甘露醇250ml快速静脉滴注，15〜30分钟滴完，每6〜8小时一次。5.纠

正代谢障碍和水、电解质紊乱。6.吸氧。7.硫喷托纳0.5g加0.9%生理盐水200ml

缓慢静脉滴注，时间不得少于15分钟,或者硫喷托纳0.5g加0.9%生理盐水500ml

缓慢静脉滴注。8.保持气道通畅。9.对症营养支持，纠正内环境紊乱。

严重心律失常

L严重心律失常的定义及类型

严重心律失常:心律失常发作引起明显血流动力学障碍，使心排

血量骤减甚至出现循环中断，导致重要脏器缺血缺氧，表现为心源性

休克、心绞痛、晕厥甚至猝死的危急状态，称之为严重心律失常或恶

性心律失常。临床分为：快速性心律失常和缓慢性心律失常。

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何为严重心律失常？严重快速性心律失常的类型有哪些?

心律失常发作可导致心排血量骤减甚至出现循环中断，相继发生重要器官缺

血缺氧，临床表现为心源性休克、心绞痛、晕厥，甚至心脏猝死，称之为严重心

律失常。

分类1.室性心动过速2.心室扑动/心室颤动3.室上性心动过速4.心房颤动

2.各类型严重心律失常的临床表现与心电图特点

（-）心室扑动及心室颤动

临床表现：意识丧失，阿一斯发作，心音和脉搏

消失，瞳孔散大

心电图：

处理：立即实施CPR

（二）室性心动过速

临床表现：轻者心悸，重者发绢、气促、晕厥、

甚至衍变为室颤猝死

心电图：QRS波宽大畸形，T波方向与主方向相反，

频率100〜250次/分，心律规则

处理：1、血流动力学不稳定：直流电同步电复律（排除洋地黄中毒）；首次电击能量

不超过200J,必要时重复；不应耗时去做鉴别诊断

2、血流动力学稳定：病因诊断及治疗；药物治疗：胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因等；

射频消融术；埋藏式心脏复律除颤起搏器（ICD）

（三）室上性心动过速

临床表现：突发突止，可有头晕、黑蒙、心绞

痛、心力衰竭等

心电图：QRS波宽度正常，心律规则，多无法辨认P波，

频率160〜250次/分

1、血流动力学不稳定：紧急直流电同步电复律；首次电击能量50—100J,如不能转复，

可递增能量

2、血流动力学稳定：病因诊断及治疗；刺激迷走神经

药物治疗：腺昔、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地兰、B受体阻滞剂；经食道心房

调搏；射频消融术

（四）心房颤动

临床表现：部分患者可伴血栓栓塞症状，心律绝

对不齐，心音强弱不等，脉搏短细。

心电图：

急诊处置：治疗心律失常；预防血栓

（五）窦性停搏及病态窦房结综合征

临床表现：黑蒙、晕厥、阿-斯综合征

心电图：

处理：药物治疗：阿托品异丙肾上腺素舒喘灵氨茶碱

起搏器治疗：适用于临床症状或不能耐受

药物治疗的SSS患者

（六）高度房室传导阻滞：高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过2：1

临床表现：心悸、头晕、乏力、胸闷，严重时晕厥、阿-斯综合征等

心电图：可见散在发生的连续2个或数个P波因阻滞未下传心室，传导比例大于2:

1

处理：同HI度房室传导阻滞

药物治疗：阿托品麻黄碱异丙肾上腺素起搏器治疗

简述室上性心动过速的临床表现、心电图特点及急诊处理。

临床表现：特征性症状突然发作，突然停止，发作时心率每分钟160〜250

次，持续数秒、数分钟或数小时、数日。发作时症状与心动过速所致血流动力学

障碍程度密切相关，受患者年龄、有无心脏基础疾病及重要脏器基础血供等情况

影响。频率>200次/分，可导致血压下降、头晕、黑蒙、心绞痛、心力衰竭等。

心电图：QRS波群正常，心律规整，频率大多在160〜250次/分，P'波形

态异常，P'-R>0.12秒者为房性；有逆行的P'波或P'-R<0.12秒者为房室交

界性。多数情况下P'波与T波融合，无法辨认。ST段压低和T波倒置常见。当

伴有预计综合征、心室内差异性传导或束支传导阻滞时，则QRS波群呈宽大畸形。

急诊处理：（1）血流动力学不稳定：对伴有严重血流动力学障碍的室上性心

动过速，不要过分强调心律失常的诊断，需紧急行直流电同步电复律。首次电转

复能量单相波通常为50J〜100J已足够，如不成功，可逐渐增加能量。也可用胺

碘酮150〜300mg静脉注射。（2）血流动力学稳定：对于这类患者，可先完善辅

助检查，评估病情，纠正重要诱发因素如低钾、缺氧等，进一步明确诊断。1）

机械刺激迷走神经：通过做Valsalva动作，刺激咽反射，颈动脉窦按摩，压迫

眼球，冷水面部浸浴等方法兴奋迷走神经，约50%的患者可终止折返性室上性心

动过速发作。2）药物治疗：a.腺昔b.普罗帕酮c.维拉帕米d.胺碘酮e.毛花昔

丙f.B受体阻滞剂3）经食管心房调搏复律4）导管射频消融术。

8.严重心律失常的诊断流程及急诊处理。

如何急诊处理严重快速性心律失常？

呼吸困难

本章节的大纲要求：

12.了解呼吸困难的疾病分类。

13.了解支气管哮喘急性发作及急性呼吸窘迫综合征的病因与诱因。

14.熟悉呼吸困难的临床特点。

15.熟悉支气管哮喘、急性呼吸窘迫综合征的临床特点。

16.掌握呼吸困难的鉴别诊断、治疗原则及快速评估、处理流程。

17.掌握支气管哮喘急性发作、急性呼吸窘迫综合征的诊断及治疗。

1.导致急性呼吸困难的常见病因有哪些？

1.肺源性：1）上呼吸道疾病咽喉壁脓肿、扁桃体肿大、喉及气管异物、喉头水肿或

肿物。2）支气管及肺部疾病3）感染性疾病急性支气管炎、急性肺损伤、急性呼吸窘迫

综合征、肺结核。4）过敏或变态反应性疾病支气管哮喘、过敏性肺炎、热带性嗜酸性粒

细胞增多症。5）肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞。6）胸膜腔疾病自发性气胸、大量胸

腔积液、胸膜炎。7）胸廓及纵膈疾病呼吸肌及膈肌麻痹、急性纵膈炎、纵膈气肿。

2.心源性：急性左心衰、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、严重心律失常。

3.中毒性一氧化碳、有机磷杀虫药等药物中毒及毒蛇咬伤等。

4.血液和内分泌系统疾病重度贫血、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒。

5.神经精神性呼吸困难严重颅内病变、瘠症。

2.呼吸困难的临床特点、鉴别诊断

呼吸困难类型:①吸气性呼吸困难②呼气性呼吸困难③混合性呼吸困难④潮式呼吸和

间歇呼吸

鉴别诊断：P48

3呼吸困难的治疗原则、快速评估与处理流程。

治疗原则：保持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留，纠正酸碱平衡失调，最终改善

呼吸困难取决于病因治疗。

4.支气管哮喘的诊断与鉴别诊断。

支气管哮喘与急性左心衰的临床鉴别要点有哪些？

1.起病年龄：前者支气管哮喘婴幼儿时期多，后者多见于中老年人；

2.病史：前者哮喘发作病史、其他过敏疾病或过敏史、家族史，后者高血

压、冠心病、糖尿病、风心病以及多次心衰史；

3.发病季节：前者多有季节性，后者不明显；

4.诱因：前者接触过敏原、上感、剧烈运动、吸入非特异性刺激物，后者感

染、劳累、过量或过快输液；

5.体征：前者呼气相延长，双肺弥漫性哮鸣音，后者双肺底湿啰音、左心扩

大、奔马律、心脏杂音；

6.缓解办法：前者脱离过敏原、吸入平喘药，坐起，后者应用快速洋地黄、

利尿剂、扩血管药物；

7.心电图：前者可有一过性肺型P波，后者心律失常或房室扩大；

8.超声心动图：支气管哮喘正常，急性左心衰竭心脏解剖学上异常。

5.支气管哮喘的治疗：重点掌握治疗原则。

4.治疗原则脱离过敏源或去除诱发因素、吸氧、解除气道的痉挛、控制感染和促排,

痰、纠正水电解质素乱、必要时给予气道插管和辅助呼吸。'

18.急性呼吸窘迫综合征的概述与临床特点。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程

中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低

氧性呼吸功能不全或衰竭。

临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。

8.急性呼吸窘迫综合征的诊断、鉴别诊断与治疗

急性呼吸窘迫综合征的诊断依据？

1急性起病2.PaO2/FiO2W300mmHg3.X一线胸片：双肺浸润影4肺动脉楔压（PAWP）W

18mmHg或PaO2/FiO2W200mmHg

第五章急性胸痛、急性腹痛、咯血、消化道出血

本章节的大纲要求：

1.了解急性胸痛的病因与鉴别诊断

2.熟悉急性腹痛的分类与临床特点

3.掌握急性腹痛的急诊处理

4.掌握常见急性胸痛与急性腹痛的临床表现、诊断

5.掌握常见急性胸痛、急性腹痛的急诊处理

6.熟悉消化道出血的病因分类

7.掌握消化道出血的临床特点、诊断与鉴别诊断

8.掌握消化道出血的生命指征评估与急诊处理

9.熟悉咯血与呕血的鉴别

10.熟悉咯血的急诊处理

1.概述：

胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起，或由躯体其他位放射到的疼痛。其原因多

样，程度不一，且胸痛的临床表现不一定与疾病部位或严重程度相一致。

腹痛多由腹内组织或器官受到某种强烈刺激或损伤所致，也可由胸部疾病及全身性疾病所致

2.急性胸痛的概述：病因及鉴别诊断、快速评估

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3.常见急性胸痛的临床表现、诊断

危及生命胸痛的临床特点

疾病疼痛特点诱发或缓解因素危险因素伴随症状

心绞痛/急胸骨后压迫感、烧灼样疼运动、寒冷、情绪变男性＞35岁，女性＞45焦虑、气短、心动

性心肌梗死痛/压榨样、窒息感，向化、餐后诱发，休息、岁,绝经后妇女，高胆过缓或过速、恶心、

（急性冠脉颈、颌、肩、手臂放射.使用硝酸甘油缓解/固醇血症、高血压、糖呕吐、大汗

综合征）持续3〜15/＞15分钟不能缓解疼痛尿病、吸烟、家族史

主动脉夹层突发胸骨后、肩胛间剧烈高血压、结缔组织疾病、恶，心、呼吸困难、

疼痛，撕裂样，持续性妊娠、主动脉缩窄、高大汁，相关神经病

龄、瓣膜疾病、家族史学改变

肺栓塞胸骨下、病变局部胸膜炎呼吸时加剧癌症、妊娠/产后、创焦虑、喘息、气短、

性疼痛，持续性伤、手术后、长期卧床、咳嗽、血、心动过

高龄速、晕厥

张力性气胸患侧胸膜炎性疼痛,向颈、呼吸时疼痛慢性肺病史、吸烟、月气短、唇发纣

背放射，持续性经期、既往发作史

食道破裂胸骨后或上腹部烧灼样痛，颈部弯曲时疼痛加剧剧烈呕吐、食管的机械恶心、剧烈呕吐、

向后胸放射，持续性操作后大汗、呼吸和吞咽

困难

心包填塞心前区性痛、闷疼多有器质性心脏病狷史呼吸困难突出，

Beck.联征：静脉

压升高，动脉压下

降，心者遥远

急性冠脉综合征的概念及其临床基本特点是什么？

急性冠脉综合征（ACS）是由于冠状动脉粥样斑块表面出现破溃，血小板黏附并聚积在

破溃斑块表面，与纤维蛋白原相互结合产生纤维蛋白，进而激活了凝血系统，继发完全或不

完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死

（STEMI）,急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。

临床特点：1.症状：主要表现为胸痛或胸部不适，胸痛表现为憋闷、压迫感、紧缩感和

针刺样感等；疼痛变化可逐渐加重，有间歇却不能完全缓解；疼痛可向肩背、左上肢或下颌

等部位放射；疼痛可反复发作。并较前发作频繁，与原有的缓解方式不同，或持续不缓解。

须注意不典型胸痛或只表现为胸闷、呼吸困难及眩晕的高危患者，如老年糖尿病患者。2.

体征：注意神志变化，皮肤灌注状况，动脉血压变化；检查肺部湿性啰音及出现部位（killips

分级评估），颈静脉是否怒张，心率和节律的改变；如闻及第三心音（S3）、第四心音（S..）,

心音减弱，收缩期杂音等常提示有心肌收缩力改变。3.心电图：1）STEMI（1）ST段抬高呈弓

背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；（2）宽而深的Q波（病理性Q波），

在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；（3）T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联

上出现。在背向梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增

高。2）NSTE-ACSST-T波动态变化是NSTE-ACS最有诊断价值的心电图表现。

急性ST段抬高心肌梗死的治疗原则和方法有哪些？

对STEMI强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心

肌的血液灌注以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能,

及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康

复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。L监护和一般治疗2.解除疼痛3.再灌注心肌4.消

除心律失常5.控制休克6.治疗心力衰竭7.其他治疗。

主动脉夹层与急性冠脉综合征临床的鉴别要点有哪些？

急性冠脉综合征：临床表现（1）症状：ACS患者主要表现为胸痛或胸部不适，其特点包

括：胸痛表现为憋闷、压迫感、紧缩感和针刺样感等；（2）体征：注意神志变化，皮肤灌注

状况，动脉血压变化；检查肺部湿性啰音及出现部位（Killip分级评估），颈静脉是否怒张,

心率和节律的改变；如闻及第3心音（S3）、第4心音（s4）,心音减弱，收缩期杂音等常提

示有心肌收缩力改变。（3）心肌损伤标志物1）磷酸肌酸同工酶：CK-MB升高提示有心肌

坏死。（4）超声心动图：急诊超声心动图检测可发现心肌缺血时节段性运动减弱，甚至消失;

可观察到受损心肌的收缩功能减退，以及左室射血分数下降，心肌受损亦可导致心室舒张功

能障碍。

主动脉夹层：1.临床表现多见于中老年患者，突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛，90%有高血压

病史。AD常可表现为主动脉夹层累及分支动脉闭塞，导致脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血

症状：①累及主动脉瓣产生严重反流可出现急性心力衰竭、心脏压塞、低血压和晕厥；②累

及冠状动脉可出现心绞痛或心肌梗死；

4.急性腹痛的分类与临床特点

根据常见病因及病变性质不同可将急性腹痛分为哪几类？其各自的临床基

本特点是什么？

分类临床基本特点

炎症性腹痛腹痛+发热+压痛或腹肌紧张

脏器穿孔性腹痛突发持续性腹痛+腹膜刺激征+气腹

梗阻性腹痛阵发性腹痛+呕吐+腹胀+排泄障碍

出血性腹痛腹痛+隐性出血或显性出血+失血性休克

缺血性腹痛腹痛+随缺血坏死而出现的腹膜刺激征

损伤性腹痛外伤+腹痛+腹膜炎或内出血症候群

功能紊乱性或其他腹痛无明确定位+精神因素+全身性疾病史

疾病所致腹痛

5.急性腹痛的急诊处理、常见急性腹痛的临床特点、诊断与急诊处置

急性腹痛患者剖腹探查指征是什么？

1.弥漫性腹膜炎而病因不明者。2.腹膜炎刺激征经观察无好转，反而恶化或加重者。3.

腹部症状和体征局限，但非手术治疗后范围不断扩大和加重者。4.腹腔穿刺抽出不凝固血液,

伴失血性休克或休克再度出现者。5.疑有空腔脏器穿孔无局限趋势，且有明显转移性浊音者。

6.腹膜刺激征不典型，观察中腹痛、腹胀加重、体温和白细胞技术上升、脉速、全身炎症反

应严重者。7.疑有脏器绞窄者。8.腹内病变明确，伴有感染性休克，尤其难以纠正或逐渐加

重者。

试述胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床特点及急诊处置措施。

临床特点：既往多有溃疡病史。穿孔前数日腹痛加重，或有情绪波动、过度疲劳等诱因。

常在夜间空腹或饱食后突然发生剑突下、上腹部剧烈疼痛，呈撕裂或刀割样，难以忍受。患

者表情痛苦，出现面色苍白、冷汗、脉搏细速等，常伴有恶心、呕吐，疼痛快速波及全腹。

仰卧位时不愿变换体位，腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈“木板样”强直，全腹压痛、反

跳痛，右上腹压痛明显，叩诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音明显减弱或消失。

80%的患者立位X线检查可见右膈下游离气体影。

急诊处置：1.非手术治疗：适于一般情况好，年轻，主要脏器无病变、溃疡病史较短、

症状和体征轻的空腹穿孔患者。酌情采用胃肠减压术、输液及抗生素治疗。经非手术治疗6〜

8小时后病情加重则应立即行手术治疗。对非手术治疗痊愈患者，需行胃镜检查排除胃癌，

对幽门螺杆菌阳性者应加用清楚该菌和制酸剂治疗。2.手术治疗：包括单纯穿孔缝合术和彻

底性手术两类。前者操作简单易行，手术时间短，风险较小。彻底性手术包括：胃大部切除

术、十二指肠溃疡穿孔行迷走神经切断加胃窦切除术等。

简述重症急性胰腺炎的急诊处置。

监护，营养支持，禁食，胃肠减压，静脉输液、积极补足血容量、维持水电解质和酸碱

平衡，止痛，抗生素的应用，抑酸治疗，减少胰液分泌，抑制胰酶活性，胆源性胰腺炎合并

胆道梗阻或胆道感染者行内镜下Oddi括约肌切开术，中医治疗，外科治疗（腹腔灌洗、手

术）。

6.消化道出血的概述

部位：上消化道出血病因（非静脉曲张性出血静脉曲张性出血）

下消化道出血

表现：呕血便血

7.消化道出血临床特点与诊断、鉴别诊断

临床特点：呕血：上消化道出血的表现，色

便血：上消化道出血与下消化道出血的不同处

周围循环衰竭：大出血者出现，有相应的其它表现

贫血：取决于出血的程度

发热：低热

氮质血症：BUNt

实验室检查：血常规、血尿素氮、隐血试验、其他

特殊检查：X线检查、选择性血管造影、放射性核素显像、内镜、B超

咯血与呕血的鉴别是什么

咯血呕血

病因肺结核、支气管扩张症、消化性溃疡、肝硬化、急性

肺炎、肺脓肿、肺癌、心糜烂出血性胃炎、胆道出血

脏病等等

出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等

出血方式咯出呕出，可为喷射状

血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红

血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液

反应碱性酸性

黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停

止后仍持续数日

出血后痰性状常有血痰数日无痰

8.消化道出血的急诊处理

处理原则

1.监测出血征象和生命体征，评估出血量、活动性出血、病情程度和预后。

2.积极补充血容量，及时止血，预防并发症。

3.治疗针对病因，防止再出血，及时专科

会诊处置。

第六章急性百草枯中毒、急性灭鼠剂中毒与镇静安眠药中毒

一、本章节的大纲要求：

1.了解急性灭鼠剂中毒、镇静安眠药中毒的病因与发病机制

2.熟悉急性百草枯中毒、镇静安眠药中毒的临床表现与诊断

3.掌握急性灭鼠剂中毒的诊断与急诊处理

4.掌握急性百草枯中毒、急性灭鼠剂中毒、镇静安眠药中毒的急诊处理

1.急性百草枯中毒的临床表现与严重程度分型

❖临床表现:消化系统：烧灼伤，中毒性肝病，肝功能异常

呼吸系统：肺损伤，肺出血，肺间质纤维化

肾脏：肌酎、尿素氮增高，急性肾衰

中枢神经系统：昏迷，抽搐

皮肤、粘膜：水疱，溃疡

其它：发热，心肌损害

轻型中到重型।暴发型

摄入百草枯的摄入百草枯的摄入百草枯量

^tV20mgkg,量>2Omg/ks,>40mg/kg=

无临床症状或部分患者可存〜^日内死于

仅有口腔貂膜活，但多数患多器官衰竭

糜烂、溃疡,者2~3周内死

可出现呕吐、于肺功能衰竭

腹泻

2.急性百草枯中毒的诊断、急诊处理

诊断：有口服百草枯史，结合临床表现和毒物检测即能明确诊断。

尿液现场检测若阴性可于摄入百草枯6小时后再次检测。

血清百草枯检测有助于判断病情的严重程度和预后

急诊处理百草枯无特效解毒剂,必须在中毒早期控制病情发展，阻止肺纤维化的发生

阻止毒物继续吸收加速毒物排泄防止肺纤维化对症与支持疗法

3.急性灭鼠剂中毒的诊断与急诊处理

灭鼠剂诊断依据治疗要点

清除毒物

接触史

特效措施：维生素K.10~2Gbng静注，每3~4

临床表现：广泛出血

遍鼠隆小时一次，24小时总堂120mg，疗程一

实验室及辅助检查：出凝血时间和圈血酶原时间延长；

周

胃内容物检出覆鼠隆成分

输新鲜全血

接触史清除毒物，病情危重时行血液净化治疗

临床表现：阵拿性惊厥、痴痫大发作保护心肌，禁用阿片类药物

毒鼠强

实随室及辅助检查：血、尿及胃内容物中检出毒鼠强成分；抗惊厥治疗：选用地西泮、茉巴比妥讷、V-

心电图有心肌损伤改变羟基丁酸讷、二帝丙磺讷等药物

接触史清除毒物：石灰水洗胃

临床表现：昏迷、抽播、心脏损害、呼吸和循环衰竭保护心肌，昏迷患者尽早行高压氧治疗

氟乙酰胺

实蛤室及辅助检查：血、尿柠檬酸及晶体含St增高；胃内容特效解毒药：乙酰胺2.5~5.Qg肌注，每天3

物检出氟乙酰胺；心电图有心肌损伤改变次，疗程5~7天

接触史

临床表现：呕吐物有特殊蒜臭味，惊厥、昏迷，上消化道出清除毒物：硫酸洞洗胃

磷化锌血禁用牛奶、蛋清、油类或高脂食物

实始室及辅助检查：血磷升高，血钙降低；血、尿及胃内容对症治疗

物中检出磷化锌及其代谢产物

4.镇静安眠药中毒的病因与发病机制

镇静催眠药中毒的发生机制与临床特点是什么？

临床特点：（一）巴比妥类中毒一次服用大剂量巴比妥类，引起中枢神经系统抑制，症

状与剂量有关。1.轻度中毒嗜睡、情绪不稳定、注意力不集中、记忆力减退、共济失调、发

音含糊不清、步态不稳、眼球震颤。2.重度中毒进行性中枢神经系统抑制，由嗜睡到深昏迷。

呼吸抑制由呼吸浅而慢到呼吸停止。心血管功能由低血压到休克。体温下降常见。肌张力松

弛，腱反射消失。胃肠蠕动减慢。皮肤可起大痕。长期昏迷患者可并发肺炎、肺水肿、脑水

肿、肾衰竭而威胁生命。（二）苯二氮草类中毒中枢神经系统抑制较轻，主要症状是嗜睡、

头晕、言语含糊不清、意识模糊、共济失调。很少出现严重的症状如长时间深度昏迷和呼吸

抑制等。如果出现，应考虑同时服用了其他镇静催眠药或酒等。（三）非巴比妥非苯二氮革

类中毒其症状虽与巴比妥类中毒相似。（四）吩噬嗪类中毒最常见的为锥体外系反应，临床

表现有以下三类：①震颤麻痹综合征；②静坐不能（akathisiah）；③急性肌张力障碍反应。

5.镇静安眠药中毒的临床表现与诊断、急诊处理

1.评估和维持重要器官功能

主要是维持呼吸、循环和脑功能。应用纳洛酮灯药物促进意识恢复

2.清除毒物催吐洗胃导泻肠道灌洗利尿血液净化治疗

3.特效解毒疗法苯二氮卓类中毒：氟马西尼

巴比妥类及吩唾嗪类中毒：无特效解毒药

第七章急性酒精中毒、麻醉性镇痛药过量与摇头丸过量

一、本章节的大纲要求：

1.了解急性酒精中毒、麻醉性镇痛药过量的病因与中毒机制

2.熟悉急性酒精中毒、麻醉性镇痛药过量、摇头丸过量的临床表现与诊断

3.掌握急性酒精中毒、麻醉性镇痛药、摇头丸过量的诊断与急诊处理

1.急性酒精中毒机制：（了解）

抑制中枢神经系统功能：小剂量可解除Y-氨基丁酸（GABA）对脑的抑制，产生兴奋效应;

随着剂量增加，可依次抑制小脑、网状结构和延脑中枢，引起共济失调、昏睡、昏迷及呼吸

和循环衰竭

干扰代谢：乳酸增多、酮体蓄积，进而引起代谢性酸中毒。还可使糖异生受阻，引起低血糖

症

2.急性酒精中毒的临床表现、诊断、鉴别诊断

临床表现分三期：

兴奋期：当血酒精含量在大于500mg/l时，头痛、欣快、兴奋；健谈、情绪不稳定、自

负、有粗鲁行为和攻击行为，或沉没、孤僻。，

共济失调期：当血酒精含量大于1500mg/l时，肌肉运动不协调、行动笨拙、步态不稳、

言语含糊不清、眼球震颤、视力模糊、复视、出现明显共济失调。出现恶心、呕吐和困

倦

昏迷期当血酒精含量大于2500mg/l时，昏迷、昏睡、瞳孔散大、体温降低

诊断和鉴另IJ诊断：1、有饮酒史，呼气中有酒精气味及酒精中毒表现.

2、有条件测血清乙醇浓度。

3、血清电解质及血糖（可低血钾、低血镁、低血钙、低血糖）。肝

肾功能，血淀粉酶，动脉血气分析（轻度代酸），心电图、腹部平片等。有必要CT检查。

诊断注意事项

①需检查患者有无摔倒或碰撞致外伤，尤其是颅脑外伤致颅内出血引起意识障碍

②下列情况需行颅脑CT检查：经治疗意识未恢复或意识状态改变；出现定位体

征；饮酒量与临床表现不符；癫痫发作；有外伤史

③急性中毒主要与引起昏迷的疾病相鉴别，如镇静催眠药中毒、CO中毒、急性

脑血管病、糖尿病昏迷、颅脑外伤

④戒断综合征主要与精神病、癫痫、窒息性气体中毒、低血糖等相鉴别

3.急性酒精中毒的急诊处理

治疗原则：1、将未吸收的酒精排