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文档简介

口腔颌面外科病史记录

——门诊病史记录门诊病历项目1撰写基本要求2门诊病历项目PART01门诊病历项目

包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族(国籍)、户口或居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称、就诊日期与诊断。(1)门诊病历封面必须逐项填写。(2)每次应诊,必须完整填写就诊日期(危急患者更须加注时、分)和就诊科室,若患者先后就诊2个以上科室,则各科分别填写就诊日期和科别。(3)完整的门诊病历应包括以下7项内容:①主诉;②病史;③体格检查;④实验室检查;⑤初步诊断;⑥处理意见;⑦医师完整签名等,可不必逐项列题。口腔颌面外科病史记录门诊病史记录体格检查PART02撰写基本要求1、门诊初诊病史记录1)主诉:为患者就诊要求解决的主要问题,字数应精简,但应包括时间、性质、部位及程度。患者如有两种以上的主诉,应记录其最主要者,其他次要的主诉,可以选择性简单记述。2)病史:要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现,同入院记录要求。3)体格检查:以口腔颌面部检查为主;如有全身性疾病,应做必要的体检,如心脏听诊、血压测量、脉搏等,并记录检查结果,详见本章第二节临床检查。口腔颌面外科病史记录门诊病史记录撰写基本要求4)实验室检查:详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果,以资比较或引用。5)初步诊断:应按主次排列,力求完整全面,要严格区分确定的或不确定的或尚待证实的诊断。如有疑问，可于其后加“？”，或将诊断改为“印象”。6）处理意见:包括下列内容之一或数项,a、提出进一步检查的项目(及其理由);b、治疗用药（药名、剂型、剂量规格、总量、给药方法、给药涂径)；c、随即(立即）会诊或约定会诊申请或建议；d、其他医疗性嘱咐;f、病休医嘱。7）医师签名:要求签署与处方权留迹相一致的全名。实习侯师似拓右上级医师签名以示负责。口腔颌面外科病史记录门诊病史记录撰写基本要求2、门诊复诊病史记录1)复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。2)同一疾病相隔3个月以上复诊者,原则上按初诊患者处理但可适当简化。例如，可在一开始即提明原先肯定的诊断。3)一般复诊病史须写明:a、经上次处理后,患者的症状、体征和病情变化情况及疗效；b、初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈(转录):c、记载新出现的症状或体征(包括治疗后的不良反应);d、根据新近情况,提出进一步的诊疗步骤和处理意见；e、补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断;f、经治医师签名。4)对于诊断已十分明确,治疗已相对固定,病情已基本稳定的慢性病患者,门诊复诊病史内容包括:a、以前已明确的主要诊断;b、本次就诊的主要临床情况(症状、体征、治疗反应等),简述重要实验室检查结果;c、处方记录及医师签名。口腔颌面外科病史记录门诊病史记录撰写基本要求3、门诊会诊的撰写要求:提出会诊申请一方应在处理意见项内写明请求会诊的科室、会诊目的,接受

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