某建筑公司监理表式

某建筑公司监理表式

监理表式

黑龙江润华电力工程项目管理有限公司

二。。七年三月・哈尔滨

编制与使用说明

1、编制说明：

监理单位是技术服务组织，监理服务的结果（产品）要紧表达在监理服务过程中形成的

各类文件与记录中。而监理表式又是监理文件记录的重要构成部分。为了规范监理行为，规

范统一监理记录表式，满足国家、行业有关规定的要求，公司制定了适合于电源、电网、房

屋建筑工程设计、施工阶段监理表式，本表式要紧参考了原国家电力公司公布的监理典型表

式（98版）、国家电网公司基建部公布的电网工程建设监理工作表式（2007版）、《建设工程

监理规范》（GB50319-2000）监理表式，并结合我公司管理经验，增加了部分表式，

本监理表式共分四大类，即：A类表（施工承包单位用表）、B类表（监理单位用表）、C

类表（设计承包单位用表）、D类表（综合共用类表）

2、使用说明：

1）工程名称：以施工图设计文件名为准；

2）项目部（施工、监理）名称以项目部公章为准，表式要求盖公司章外，所有需要盖公

章的，一律盖项目部章；

3）用表单位填写内容部分使用打印方式，项目监理部审查意见、建设管理单位审查意见

使用手写方式；

4）所有姓名、日期的签署使用手写方式；

5））项目监理部审查意见假如在栏内写不下，可附页，并注明“具体意见附后”字样，

附页内容使用打印方式，并手写签署姓名、日期、加盖项目监理部章；

6）一式多份文件应全部为原件归档，文件的份数根据各参建单位留存与各工程档案归档

要求尽量在开工前确定；

7）在工程建设中，项目监理部应指导各参建单位正确使用表式，并负责对本表式进行解

释，如参建单位对表式有合理的意见与建议，应反馈公司管理保证部，以便改进实施，表式

的运转情况将作为公司考核项目监理部工作的一项重要内容。

监理表式目录

A类表一施工承包单位用表

A-1施工组织设计、施工方案（作业指导书）报审表（附：方案标准封面）

A-2原材料、半成品、加工配制件报验单（含审查意见）及取样见证单

A—3承包商管理体系报审表

A—4专业承包分包单位资质报审表

A-5要紧施工（调试）计量器具、检测仪表检验统计表

A-6施工管理人员资质报审表

A—7特殊作业（工种）人员统计表

A-8要紧施工机械/工器具/安全用具报审表

A-9大中型施工机械进场/出场申报表

A—10施工进度计划报审表

A—11要紧材料、构配件及设备供货商资质报审表

A—12单位工程开工报审表（代开工令）

A—13复工申请（代复工令）

A—14变更（延长）工期报批表

A—15要紧设备开箱申请表

A—16进场设备开箱验收单

A—17承包单位申报表（通用）

A—18月结算款报批表

A-19工程设计变更费用报批表

A—20材料市场价格报批表

A—21施工组织设计（方案）措施性费用报批表

A—22小型设计变更审批单

A—23安全文明施工二次策划报审表

A—24工程施工创优实施细则报审表

A—25应急预案报审表

A—26试验（检测）单位资质报审表

A-27施工质量验收及评定项目划分报审表

A—28碎浇注申请单

A—29保温工程施工申请单

A—30设备缺陷通知单

A-31设备缺陷处理报验单

A-32工程操纵网测量报验表

A—33工程质量报验单

A—34土建交付安装中间验收交接表

A—35安装交付调试中间验收交接表

A—36整改（监理通知）报验单

A-37工程安全/质量事故报告单

A—38工程安全/质量事故处理方案报审表

A-39工程安全/质量事故处理结果报验表

A—40工艺系统分部试运报审表

A—41工程费用（预）结算标准封面

A—42单位（项）工程竣工报验单（含审查意见）

A—43工程计量报审表

A—44工程签证单

A—45（）签证单

A—46隐蔽工程质量报验单

A—47变更设计联系单

A—48设计变更实施闭环表

B类表一监理单位用表

B—1监理通知（通用表格，含整改通知）

B-2整改报验单复检记录

B—3工程暂停指令

B—4监理工作联系单

B—5监理文件报审表

B-6工程进度一级网络计划报审表

B—7工程监理细则交底单

B-8额外或者紧急工程通知

B—9联合通知

B—10监理意见

B-11工程奖罚通知单

B—12专业承包（分包）单位及分包任务确认书

B—13工程预付款支付凭证

B—14工程付款申请汇总表

B-15设计变更通知单汇总表

B-16检验批工程质量验收统计表

B—17工程验评记录统计表

B-18砌体/混凝土分项工程检验认可通知

B—19旁站监理记录表

B—20项目监理大事记

B-21月进度款支付凭证

B—22工程试验记录汇总表

B-23工程项目竣工结算费用审定通知

B—24工程监理费付款报审表

B—25单位工程竣工移交证书

C类表一设计承包单位用表

C-1工程项目设计计划报审表

C—2施工图交付进度计划报审表

C-3工程项目设计图纸报检表

C-4设计变更通知单报检表

C—5设计修改通知单报审表

C-6设计变更通知单汇总报检表

D类表一综合共用类表

D一1施工图会检记录

D—2会议纪要

D-3工程（作）联系单

D-4（普通）设计变更申请单

D—5索赔费用报审表

D—6备忘录

施工组织专业设计、施工方案（作业指导书）报审表

表号：A-1

工程名称：编号：01

致项目监理部：

现报上_____________,全面说明与图表见附件，请予审定。

附件：

承包商：

（技术主管部门盖章）

项目/技术负责人：年月日

监理审查意见:

项目监理部（章）

专业监理工程师：安全监理工程师：年月日

总监理工程师：年月日

建设单位意见：

建设单位（章）

负责人：

年月日

本表一式4份（建设单位、项目管理部、监理单位、施工单位各1份），附送审稿1份，经审查修改

后出版，正式方案交监理工程师2份（存档1份、专业监理工程师1份），送建设单位1份。

华电能源富拉尔基发电厂脱硫改造工程

废水楼雨季施工方案施工方案（作业指导书）

（或者施工组织设计）

编制单位：黑龙江省火电三公司审定单位：黑龙江润华电力工程管理公司

______________项目监理部

审核：年月日专业监理师：年月日

（涉及重大特殊作业安全措施时）

原材料、半成品、加工配制件报验单

表号：A-2-1

工程名称：编号:

致________________________项目监理部：

下列原材料、半成品、加工配制件经自检与试验，符合规范、标准要求，报请验证，

准予使用。

附件：

1.材料出厂质量证明、出厂试验报告。

2.监理单位现场取样见证单。

3.材料复验试验报告。

承包商（盖章）：

质检工程师（质检部门）：年月日

材料名称

材料产地/厂家

材料规格

本批材料数量

拟使用部位

试样来源

复取样地

点、日期

试验日期

检

试验结果

监理单位审查意见：

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件规范的要求，准许/不准

许进场，同意/不一致意使用于拟定部位。

项目监理部（章）：

监理工程师：年月日

注：本表一式4份，建设单位、项目管理部、监理单位、承包单位各1份。

监理单位现场取样见证单

表号：A-2-2

工程名称:编号:

试件/材料名称拟使用部位

供应商生产厂家

品种规格、型号

材质单编号委托单编号

代表批量申请见证单位

申请见证时间年月日时分申请人

现场见证时间年月日时分见证人

附录：

本表1式3份，监理单位、项目管理部、承包/采购单位各1份

承包商管理体系报审表

表号：A-3

工程名称:编号：

致_________________—项目监理部：

现将上_______________________工程__________管理体系,请予审查。

附：1、―管理体系网络图；

2、___________—管理制度清单。

承包商（章）：

项目负责人：年月日

监理单位审查意见：

项目监理部（章）：

总监理师/总监代表：年月日

本表一式4份，审查完毕后交建设单位、项目管理部、监理单位、承包单位各一份。

专业承包分包单位资质报审表

表号：A-4

工程名称:编号：

致监理单位：____________________

根据工程需要，经我单位审查，分包单位___________,法人代表_________具备

承包下述工程的资格，能保证履行合同文件的全部条款。分包后，我单位仍负总承包

责任，请予审查批准。

承包商：项目负责人：___________年月日

分包工程名称单位数量分包工程名称单位数量

附件：1、分包（法人）单位营业文件及基本情况表

2、分包（法人）单位现场组织机构及基本情况表（一）、（二）

建设单位：监理单位：

主管领导意见：总监理工程师审查意见：

主管领导：___________年月日总监理工程师：___________年月日

主管部门意见：监理工程师审查意见：

主管部门负责人：________年月日监理工程师：_____________年月日

注1.本表一式5份，由承包商填报；建设单位、项目管理部、监理单位、承包商、分包单位各1份。

2.监理单位审查合格，并经建设单位同意后将联合下达确认书（B-13）

附件一

分包（法人）单位营业文件及基本情况表

工程名称:编号:

分包（法人）单位全称

企业性质及资质等级证书营业执照

营业范围

企业法人代表姓名、职称技术负责人姓名、职称

企业（法人）地址及联系电话

企业（法人）职工总数专业技术人员总数其中：高级___人

中级一一人

企业要紧技术装备：

企业固定资产净值及流淌资金

企业要紧施工经历：（成立时间、承担过什么要紧工业与民用建筑安装工程、

质量创优情况等）

填报单位（承包商）：

项目负责人：

年月日

本表一式5份，由承包商填写报，建设单位、项目管理部、监理单位、承包商、分包单位各1份。

附件二

分包（法人）单位现场组织机构及基本情况表（一）

工程名称:编号:

分包（法人）单位现场机构名称联系电话

拟分包项目名称

结构型式、要紧工程量

承包方式工程项目估价（万元）

项目行政负责人及职称项目技术负责人及职称

专业技术人员配备情况（附明细表）

工程技术干部人数其中：高级职称人，中级职称人

技经管理干部人数其中：高级职称人，中级职称人

特殊工种配备情况（人数、姓名、证件号）

1、电工

2、电焊工

3、起重架子工

4、机械工

5.其它

填报单位（承包商）：

项目负责人：

年月日

本表一式5份，由承包商填报，建设单位、项目管理部、监理单位、承包商、分包单位各1份。

附件二

分包（法人）单位现场组织机构及基本情况表（二）

工程名称：编号：

要紧施工班组配备情况［各班组人数、技工人数、技工等级、班组长姓名，本栏不够

填写时可列附表］:

现场机械配备情况（包含规格、数量、功率、完好情况等）

现场机构（单位）施工经历（本栏不够填写时可列附表）

现场质量体系情况

现场安全体系情况

分包单位（盖章）现场机构负责人（盖章年月日

填报单位（承包商）：

项目负责人：

年月日

本表一式5份，由承包商填报，建设单位、项目管理部、监理单位、承包商、分包单位各1份。

要紧施工（调试）计量器具、检测仪表检验统计表

表号：A-5

工程名称：编号：

致____________________________项目监理部：

现报上本工程使用的要紧施工计量器具、检测仪表等检验结果统计表，以供

验证。

附件：检验合格证（复印件）

承包商（章）：

负责人：年月日

序检验检验

仪器、仪表检验设备名称规格型号编号检验单位

号日期结论

监理单位验证意见：

项目监理部（章）：

总监理工程师：年月日监理工程师：年月日

本表一式4份，由施工单位填报，建设单位、项目管理部、监理单位、施工单位各存1份。

施工管理人员资质报审表

表号：A-6

工程名称:编号：

致___________________________项目监理部：

现报上本项目部要紧施工管理人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中

如有调整，将重新统计并上报

附件：有关资格证件（复印件）

承包商（章）：

负责人：年月日

姓名岗位证件名称证件编号发证单位有效期

监理单位审查意见：

项目监理部（章）：

总监理工程师：年月日监理工程师：年月日

本表一式4份，由施工单位填报，建设单位、项目管理部、监理单位、施工单位各存1份。

特殊作业（工种）人员统计表

表号：A-7

工程名称:编号：

致__________________________项目监理部：

现报上我公司本工程特殊工种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中

如有调整，将重新统计并上报。

承包商（章）：

负责人：_______________年月日

序号姓名I种证件编号发证单位有效期

本表一式3份，由承包单位填报，监理单位、项目管理部、承包单位各存1份。

特殊作业（工种）人员报审表

表号：A-7-1

工程名称:编号：

致..项目监理部:

现报上我公司本工程特殊工种作业人员名单及其资格证件，请审批。工程进行中

如有调整，将重新统计并上报。

附件：《特殊作业（工种）人员统计表》

承包商（章）:

负责人:年月日

专业监理工程师审定意见:

专业监理工程师年月日

总监理工程师审定意见:

项目监理部（章）:

总监理工程师:年月日

本表一式3份，由承包单位填报，监理单位、项目管理部、承包单位各存1份。

要紧施工机械/工器具/安全用具报审表

表号：A-8

工程名称:编号：

致__________________________项目监理部：

现报上拟用于本工程的要紧施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查

验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。

附：有关检验证明文件

承包商（章）：

负责人：_______________年月日

器具名称编号检验证编号检验单位有效期

监理单位审查意见：

项目监理部（章）：

专业监理工程师：年月日

本表一式4份，由承包单位填报，建设单位、项目管理部、监理单位、承包单位各存1份。

大中型施工机械进场/出场申报表

表号：A-9

工程名称:编号：

致项目监理部：

根据工程实际施工需要及进场情况，我单位拟于年月日

将施工机械进/出场，请予以确认。

承包商（章）：

项目负责人：年月日

监理单位审查意见：

项目监理部（章）:

总监理师：年月日

本表一式4份，由承包单位填报，建设单位、项目管理部、监理单位、承包单位各存1份。

施工进度计划报审表

表号：A-10

工程名称：编号：

致项目监理部：

现报上_______________________________工程施工进度计划，请审查。

附件：工程施工进度计划

承包商（章）：

项目负责人：年月日

监理审查意见：

项目监理部（章）：

专业监理工程师：安全监理工程师：年月日

总监理工程师：年月日

建设单位意见：

建设单位（章）：

负责人：

年月日

本表一式4份，由承包单位填报，建设单位、项目管理部、监理单位、承包单位各存1份。

要紧材料、构配件及设备供货商资质报审表

表号：A-11

工程名称：编号：

致项目监理部：

经我公司审查，_________________生产的,符合国家标准与技术规

范与设计的要求，拟在本工程中使用。现报上该企业有关资料，请审批。

附：资质证明文件

承包商（章）：

项目负责人：年月日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：

总监理工程师：

专业监理工程师：年月日

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目主管：

年月日

本表一式4份，由承包单位填报，建设单位、项目管理部、监理单位、承包单位各存1份。

单位工程开工报审表

[1代开工令』

表号：A-12

工程名称：编号：

致__________________项目监理部：

我方承担的____________________工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于

_________年______月______日开工，请审查。

承包单位（章）：

项目经理：_________________

日期：_________________

专业工程量

承包方式施工特点

施工图预（概）算价值：

建筑安装合计

计划开竣工日期：年月日至年月日

具备开工条件：

□施工合同已签订

□施工方案已经审批且交底

□施工图纸会检及交底

□要紧设备及原材料到位及验收合格

□水、电、力能及道路畅通

□劳动力、机具配备、管理人员到位

□资金已到位，施工计划已编审

□计量器具、仪表经法定单位检验合格

□特殊工种作业人员到位审查合格

□现场具备安全文明施工条件

□根据以上条件能否满足连续施工要求

监理单位意见：建设单位意见：

监理单位（公章）：建设单位（公章）：

总监理工程师：年月日项目主管：年月日

监理工程师：年月日部门主管：年月日

本表由施工单位呈报，一式4份：监理单位、项目管理部及建设单位各1份，返施工单位1份。

复工申请

（代复工令）

表号：A-13

工程名称：编号：

致监理单位（建设单位）：______________

鉴于______________________________________________工程的停工因素（见工

程暂停指令一号）已经消除，特报请审查，批准复工。

附件：具备复工条件的情况说明

承包商（章）：

项目负责人：年月日

审查意见：

□具备复工条件，鉴于第——号工程暂停指令所述工程暂停的因素已经消

除，请你单位于_____年一月—日起对_______________________工程恢复施工。

原合同（计划）工期口维持不变

□同意延期_____天

□不具备复工条件，满足下述意见提出的条件后再报

监理单位意见：建设单位意见：

监理单位（公章）：

建设单位（公章）：

总监理工程师：年月日

项目主管：年月日

监理工程师：年月日

部门主管：年月日

本表由施工单位呈报，一式4份：监理单位、项目管理部及建设单位各1份，返施工单位1份。

变更（延长）工期报批表

表号：A-14

工程名称：编号：

致建设单位、项目管理部、监理单位：________________________

根据合同条款________________"条的规定，由于下述原因，我方要求延长工期

________日历天，使竣工日期（包含已指令变更延长的工期在内）从原先的_____年

—月_____日延长到________年_____月_____日，请予批准。

承包商（章）：

项目负责人：年月日

要求延长工期的原因及理由：

延长工期的计算：

监理单位审查意见：建设单位审批意见：

监理单位（章）建设单位（章）

总监理师：年月日主管领导：年月日

主管部门领导：年月日

监理工程师：年月日专业工程师：年月日

本表由施工单位呈报，一式4份：监理单位、项目管理部及建设单位各1份，返施工单位1份。

要紧设备开箱申请表

表号:A-15

工程名称:编号：

致____________________项目监理部：

本工程设备已按合同供货计划进场，并保管于地

点（仓库），为确认设备质量，现申请开箱抽检。

附件：拟开箱设备清单

承包商（章）：

项目负责人：年月日

监理单位意见：

项目监理部（章）：

总监理师：年月日

本表一式4份，由承包单位填报，建设单位、项目管理部、监理单位、承包单位各存1份。

进场设备开箱验收单

表号：A-16

工程名称：专业：编号：

设备名称规格型号生产厂家到货日期包装形式

序

部件名称（图号）规格型号应到数量实到数量夕卜观备品数量

号

厂家代表：建设单位代表：监理工程师：安装单位代表：

年月日年月日年月日年月日

本表一式5份，签字单位各存1份，并抄送项目管理部1份。存在问题可列附件。

承包单位申报表（通用）

表号：A-17

工程名称：编号:

致监理单位/建设单位：

事由：

申报内容：

承包商（盖章）：

项目/工程负责人：年月日

监理单位审查意见：建设单位审查意见：

总监理师：日期：主管领导：日期：

专业监理师：日期：主管部门领导：日期：

注：1、本表用于没有专用表格，根据合同规定与工程情况务必书面提出的申请、报批、请示与报告等;

2、如仅需向监理单位申报，可将建设单位签字栏删除。

3、本表一式4份：监理单位、项目管理部、建设单位各1份，返施工单位1份。

月结算款报批表

表号：A-18

工程名称:编号：

致建设单位、项目管理部、监理单位：

附件：

承包商（章）：

负责人：年月日

本月份完成项目价款汇总表（万元）

序

单位（项）工程名称承包单位申报额建设单位、项目管理部、监理单位核定额

号

合计

监理单位：建设单位：

单位负责人：年月日

总监理工程师：年月日主管领导：年月日

专业监理工程师：年月日部门领导：年月日

专业工程师：年月日

本表一式4份，监理单位、项目管理部、建设单位各1份，返承包单位1份。

本表只作为承包商月进度款拨付申请用表，建设单位拨款需凭月进度款支付凭证（B-21表）。

工程设计变更费用报批表

表号：A-19

工程名称：编号：

致建设单位、项目管理部、监理单位：

据号设计变更单及号现场签证单，我方根据合同规定定额及取费

标

准计算，兹申请工程设计变更费用万元，请予审批。

承包商（章）：

项目/工程负责人：年月日

项目名称原设计数量变更后监理、建设单位核定数量

工程量单位单价合计工程量单位单价合计

附件：1、工程设计变更通知单。

2、现场签证单

3、预算书（变更后工程量及费用）

监理单位审查意见：建设单位审查意见：

总监理工程师：年月日主管领导：年月日

监理工程师：年月日部门主管：年月日

本表一式5份，由承包单位填报，建设单位、项目管理部、监理单位、承包单位各存1份。

材料市场价格报批表表号：A-20

工程名称:编号：

致建设单位、项目管理部、监理单位：_____________________

根据承包合同的有关规定，现将下列材料采购价格报请审批。

施工单位：年月H

序单申报单价运距备

材料名称规格型号数量供货单位预算价指导价批准价

号位原价运杂费合计(KM)注

1

2

3

4

5

6

7

8

监理单位：建设单位：

总监理师：监理工程师年月日计划部：物资部：年月日

本表一式5份，由承包单位填报，建设单位、项目管理部、监理单位、承包单位各存1份。

施工组织设计（方案）措施性费用报批表

表号:A-21

工程名称:编号：

致监理单位、建设单位：

现上报_____________________工程施工组织设计（方案）措施款项：万元，

请审批。

承包商（盖章）__________年月日

附施工组织设计（方编制人编制日期

案）预算书一份

工程措施费用明细表

施工单位申报

项目项目单监理单位、建设单位核定备注

编号名称位单价数量合计单价数量合计

合计

监理单位：建设单位：

总监理工程师_________年月曰项目主管_________年月日

监理工程师__________年月曰部门主管__________年月日

本表一式4份，由承包单位填报，建设单位、项目管理部、监理单位、承包单位各存1份。

小型设计变更审批单

表号：A-22

工程名称：编号:

专业提出单位

单位工程变更项目

变更原因及理由：

承包商（章）：

技术负责人：年月日

变更内容（另附图纸