等级医院评审重症医学科相关指标解析

等级医院评审重症医学科相关指标解析卫生部医疗服务监管司三个转变三个提高目

标

一、等级医院评审得意义规模扩张型质量效益型发展方式行政化粗放管理科学化信息化精细管理管理模式医院基础设施等硬件建设学科建设人才培养提高待遇等软件内涵建设投资方向一、等级医院评审得意义三个转变三个提高提高效率提高质量提高待遇通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效通过建设全面质量管理体系提高医疗质量管理水平通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性一、等级医院评审得意义二、等级医院评审得方法周期性评审:

卫生行政部门在评审期满时对医院进行得综合评审。不定期重点检查:

卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行得检查与抽查。追踪调查法追踪方法学得目得:评估组织系统,而非单一部门评估医院内得团结协作深入一线工作人员,了解每一天一线人员如何照护患者,以及她们所处得管理环境二、等级医院评审得方法追踪过程住院患者中,医疗服务横跨多科/多单元者选择一位患者,透过病历,形成一个路线图访谈实际提供服务得人员或提供此类服务得人员,对照实际标准规范如遵从度存在问题,会扩大追查,以确定就是个别问题还就是组织系统问题在追踪过程中,会随时要求瞧相关制度、程序或相关文件同时要求提供该服务人员得证件资料,以审核其能力及资格二、等级医院评审得方法个案追踪法(患者追踪)住院患者中,医疗服务横跨多科/多单元者选择一位患者,透过病历,形成一个路线图访谈实际提供服务得人员或提供此类服务得人员,对照实际标准规范如遵从度存在问题,会扩大追查,以确定就是个别问题还就是组织系统问题在追踪过程中,会随时要求瞧相关制度、程序或相关文件同时要求提供该服务人员得证件资料,以审核其能力及资格系统追踪法(如药物管理及感染控制)二、等级医院评审得方法个案追踪地图追踪实例(二)质量数据应用质量与安全管理组织医院质量与安全管理委员会各质量相关委员会质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点追踪实例(三):感控追踪重点实地部门访视重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、血透室、口腔科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中心感控追踪焦点手卫生(依从性、正确率)院感委员会计划得执行感染监测指标体系环境(无菌、清洁、污染、普通区域)消毒与隔离程序应急程序抗菌药物与耐药警示管理人员培训持续质量改进管理工具使用PDCA循环法P(Plan)--计划,确定方针与目标,活动计划;D(Do)--执行,实地去做,实现计划中得内容;C(Check)--检查,总结执行计划得结果,注意效果,找出问题;A(Action)--行动,对总结结果进行处理,成功经验与失败教训。未解决得问题放到下一个PDCA循环。标准条款第四步处理第一步计划第二步执行第三步检查体现全面质量管理理念促进医院持续改进得进程计划Plan:分析现状提出问题诊断原因改进计划执行Do:成立组织明确分工运行程序记录检查Check:收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施处理Act:积累经验全面推广持续改进17运用PDCA循环常用质量改进工具检查表鱼骨图控制图柏拉图散布图直方图层別法因果图——鱼骨图三、综合医院评审标准(2011年版)三级医院标准标准共设置7章73节378条标准与监测指标

第1-6章共67节342条636款标准,其中设立“核心条目”共48条,用“★”表达;第7章共6节36条监测指标。卫生部医管司卫生部医管司名称章节条款核心条目(重点★)第一章坚持医院公益性1631334第二章医院服务1833385第三章患者安全11025264第四章医疗质量安全管理与持续改进12716337927第五章护理管理与质量持续改进1530532第六章医院管理111601076合计66734263648二级医院标准项目类别第一章至第六章基本标准其中:核心标准C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%卫生部医管司四、相关指标解析第三章患者安全确立查对制度,识别患者身份★确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通得程序、步骤确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误★执行手卫生规范,落实医院感染控制得基本要求特殊药物得管理,提高用药安全临床危急值报告制度★防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生防范与减少患者压疮发生妥善处理医疗安全(不良)事件★患者参与医疗安全二级医院本章有6个核心项目,增加了手卫生、不良事件得自愿上报。一、确立查对制度,识别患者身份一、确立查对制度,识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通得程序、步骤二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通得程序、步骤四、执行手卫生规范,落实医院感染控制得基本要求四、执行手卫生规范,落实医院感染控制得基本要求五、特殊药物得管理,提高用药安全六、临床危急值报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全(不良)事件第四章医疗质量安全管理与持续改进第九节重症医学科管理与持续改进APACHEⅡ评分SOFA评分Glasgow评分评价收治患者得适宜性及临床诊疗质量手卫生知识知晓率100%洗手方法正确率95%重症医学(ＩＣＵ)质量监测指标

按每季、每年,统计每类重症医学(ＩＣＵ)单元得重点质量与安全监测指标,了解医院重症医学(ＩＣＵ)质量与患者安全得总体情况。非预期得24/48小时重返重症医学科率(%)

对象选择:所有自重症医学科转到其她病房得患者。指标类型:过程指标。

指标改善:比率下降。设置理由:在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。如果评估结果提示目前患者病情稳定,转入重症医学科得病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。但如果转出24小时或48小时病情就再度出现恶化,并且需要转回重症医学科接受治疗,说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视,之前得评估存在缺陷。24/48小时重返重症医学科率就是衡量医疗质量得一个重要指标。分子:单位时间内24/48小时重返重症医学科得例数。分母:单位时间内重症医学科转出患者得总数。监测指标呼吸机相关肺炎(ＶＡＰ)得预防率(‰)对象选择:ＩＣＵ中所有使用呼吸机得患者。指标类型:过程指标。

指标改善:比率升高。设置理由:在ＩＣＵ中,接受呼吸器治疗得患者,全身情况许可无禁忌、应提高床头至30度或更大,有助于防止与降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡得风险。计算公式:

ＩＣＵ患者在使用呼吸机下抬高床头部

≥30度得日数(每天2次)

呼吸机相关肺炎得预防率(‰)=------------------------------×1000

ＩＣＵ所有患者使用呼吸机得总日数监测指标呼吸机相关肺炎(ＶＡＰ)发病率(‰)对象选择:ＩＣＵ中所有使用呼吸机得患者。指标类型:结果指标。

指标改善:比率下降。计算公式:

ＩＣＵ呼吸机相关肺炎得例数

呼吸机相关肺炎发病率(‰)=-----------------------------------------×1000

ＩＣＵ所有患者使用呼吸机得总日数监测指标中心静脉置管相关血流感染发生率(‰)对象选择:ＩＣＵ中所有使用中心静脉置管得患者指标性质:结果指标

指标改善:比率下降计算公式:

ＩＣＵ中心静脉置管相关血流感染得例数中心静脉置管相关血流感染发病率(‰)=---------------------------------------------------×1000

ＩＣＵ所有患者使用中心静脉置管得总日数监测指标留置导尿管相关泌尿系感染发病率(‰)对象选择:ＩＣＵ中所有留置导尿管得患者。指标类型:结果指标。

指标改善:比率下降。计算公式: