继发性高血压诊断思路

继发性高血压诊断思路继发性高血压得定义

继发性高血压(secondaryhypertension)定义:人群高血压中具有特定病因得一组类别常表现为中重度高血压或难治性高血压高血压靶器官损害突出不针对病因治疗临床预后不良Endocrinology高血压得病因402例高血压病人继发性高血压病因分析JournalofHumanHypertension2003,17,349-352Endocrinology原发性高血压69%原醛19%肾血管性4%嗜铬5%肾实质性1%库欣2%Endocrinology症状可疑病症进一步诊断检查打鼾、日间嗜睡、肥胖阻塞性睡眠呼吸暂停睡眠研究—多导睡眠图高钠血症、低钾血症醛固酮增多症血浆醛固酮与肾素活性之比、肾上腺CT扫描体重增加、疲劳、多毛、闭经、满月脸、水牛背、紫纹、低钾库兴综合征地塞米松抑制试验发作性高血压、头痛、出汗、心悸嗜铬细胞瘤尿香草扁桃酸、甲氧基肾上腺素、去甲基肾上腺素、血浆游离甲氧基肾上腺素不耐热、体重下降、心悸、收缩期高血压、突眼震颤、心动过速甲状腺功能亢进症TSH水平疲劳、体重下降、脱发、舒张期高血压、肌肉无力甲状腺功能减退症TSH水平肾结石、骨质疏松、嗜睡、肌肉无力甲状旁腺功能亢进症血清钙、甲状旁腺激素水平头痛、疲劳、视力问题、手脚舌增大肢端肥大症生长激素水平收缩期/舒张期异常杂音肾血管疾病磁共振血管成像、卡托普利(开博通)增效放射性同位素肾造影、肾血管造影肾功能不全、心血管动脉粥样硬化疾病、水肿、血尿素氮肌酐水平增高、蛋白尿肾实质疾病肌酐清除率超声:肾脏检查免疫抑制剂等药物药物副作用如果可能得话,试验性停药高盐摄入、过量酒精摄入、肥胖饮食副作用试验性限制饮食肾疾病用红细胞生成素、COPD红细胞生成素副作用如果可能得话,试验性停药病史筛查1、常规降压药物治疗反应差2、原本稳定性高血压失控恶化3、起病在30岁以前或50岁以后4、重度高血压(>180/110mmHg)5、显著地靶器官损害6、无家族史7、继发性高血压得临床表现Endocrinology肾上腺皮质激素合成

P450scc

3βHSD

cyp21醛固

球状带

孕烯

孕酮11-脱氧

皮质酮18-羟皮(“盐”)醇酮

皮质酮

CYP11β2

CYP11β2质酮18氧化酶酮胆固醇

3βHSD

p450cc17cyp21束状带

孕酮17羟11脱氧

皮质醇(“糖”)孕酮

皮质醇

CYP11β1

P450c17P450c17网状带

脱氢表雄酮

雄烯二酮(“性”)可得松11βHSD211βHSD1雌酮

雌二醇睾酮双氢睾酮髓质5α-还原酶芳香酶原发性醛固酮增多症过去得诊断标准:高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素,发病率只占高血压人群得1%现在认识到大部分原醛病人无低血钾,过去得诊断标准大大低估了本病得发病率Endocrinology血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素IIAT1受体肾素血管紧张素转换酶醛固酮K+(ACTH)H+&K+

分泌Na+

重吸收肾皮质集合管低血钾碱血症细胞外液容量过多肾素-血管紧张素-醛固酮

系统(抑制)Endocrinology指南推荐下列高血压人群应行PHA筛查试验(1)难治性高血压,或高血压2级(JNC)(＞160～179/100～109mmHg),3级(＞180/110mmHg);(2)不能解释得低血钾(包括自发性或利尿剂诱发者);(3)发病年龄早者(＜50岁);(4)早发性家族史,或脑血管意外＜40岁者;(5)肾上腺偶发瘤;(6)PHA一级亲属高血压者;(7)与高血压严重程度不成比例得脏器受损(如左心室肥厚、颈动脉硬化等)证据者。Endocrinology大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点筛查流程高血压合并低血钾难治性高血压肾上腺意外瘤合并高血压考虑继发性高血压清晨保持非卧位状态,静坐后采血

血浆肾素活性(PRA)ng/ml/h

血浆醛固酮浓度(PAC)ng/dlPAC:PRA>30进一步确诊原发性醛固酮增多症注意:如果血浆肾素活性很低,假阳性得可能性较大原发性醛固酮增多症得筛查

醛固酮/肾素(ARR)1981年,首次采用血浆醛固酮与血浆肾素活性比值(ARR)作为原醛筛查指标。ARR已成目前最常用得筛查指标,

在很大程度上提高了该病得检出率(3-32%)。迄今为止,至少20项前瞻性得研究肯定了ARR作为筛查指标得临床意义。ARR试验前准备方法:(1)试验当日晨不起床,卧位取血,时间以6:00-8:00为宜。(2)起立,保持立位(可以站立、可以走动,体质差者可坐位)至少2小时,暂不能进食,2小时后再次取血,取血前应坐位5-15min,并将试管迅速放于冰桶内,迅速送检。注意事项:⑴、为避免溶血,尽量避免使用真空采血管,如使用止血带,应在止血带松开5秒后取血。⑵、试验前不应限制钠盐摄入量。低钾者必须纠正低血钾。⑶、以下药物必须停用4周:螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯喋啶、排钾利尿剂、甘草制剂。⑷、以下药物必须停用2周:ß受体阻断剂、可乐定、甲基多巴、非甾体消炎药、ACEI、ARB、肾素抑制剂、钙离子拮抗剂。⑸、如有必要控制血压,可应用a受体阻断剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂如维拉帕米。确诊试验生理盐水试验:

2L生理盐水静脉滴注超过4小时滴后醛固酮浓度≥10ng/dl,原醛诊断成立

滴后醛固酮浓度<5ng/dl,排除原醛氟氢可得松试验:

4天高钠饮食+NaCl缓释片30mmolTID+氟氢可得松0、1mgq6h

第4天早上10点醛固酮浓度≥6ng/dl,原醛诊断成立口服高钠试验:试验期(1-7日)固定高钠饮食,钠:200mmol/天(12g/d)尿醛固酮＞12ug/24hattheMayoClinic,

＞14ug/24hattheClevelandClinic开博通试验:服卡托普利25-50mg,在服药前、服药后抽血醛固酮抑制＞30%,肾素活性增高---正常无明显变化----腺瘤Cushing综合征临床线索Cushing综合征常常具有典型得体征:向心性肥胖、满月脸、水牛背、锁骨上脂肪垫、多血质外貌、皮肤菲薄、紫纹、毳毛增多、肌肉萎缩、伤口愈合慢等特征Endocrinology继发性高血压病因库兴综合征(Cushing’ssyndrome

)库兴综合征通过过量糖皮质激素得盐皮质激素效应引起高血压,地塞米松抑制试验筛查EndocrinologyEndocrinologyEndocrinology嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其她部位得嗜铬组织,持续或间断地释放大量儿茶酚胺,引起持续或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱20~50岁多见,男性较女性略多80%~90%位于肾上腺,多为一侧其她主要位于腹部,多在腹主动脉旁(10%~15%),其她部位少见肾门、肾上极、卵巢内、膀胱内、直肠后等10%为恶性Endocrinology嗜铬细胞瘤临床表现(1)阵发性高血压型平素血压正常,发作时高达200-300/130-180mmHg,时间、频率不一头痛、心悸、多汗三联症伴面色苍白,大汗淋漓、心动过速等Endocrinology嗜铬细胞瘤(2)持续性高血压型持续性高血压伴有阵发性加剧或有阵发性演变而来。对常用降压药物效果不佳。伴交感神经过度兴奋,高代谢,头痛,直立性低血压或血压波动大Endocrinology肾上腺髓质增生得诊断虽然血、尿CA检测对多数嗜铬细胞瘤诊断有较高敏感性,但肾上腺偶发瘤者和有家族素质者,或当样本在发作间隙被采取时,常会出现假阴性结果。与之相比,血FMN、尿共轭MNs得敏感性接近100%。Lenders等比较214名经病理证实得嗜铬细胞瘤和644名明确排除嗜铬细胞瘤得患者得结果,敏感性从高到低依次就是:血FMNs-间羟肾上腺素类物质(99%)、尿MNs(97%)、尿CA(86％)、血CA(84％)、尿总-MNs(77％)、尿VMA(64％),其中血FMNs、尿共轭-MNs得敏感性显著高于其她检查(P<0、001)。综合分析,证明在相同得敏感性水平,血FMNs得特异性高于其她检查;在相同得特异性水平,血FMNs得敏感性也高于其她检查。Endocrinology

测定血浆内MN和NMN水平不需在高血压发作时,与测定时血压因素无关,同时也基本不受其她因素得影响,在嗜铬细胞瘤非发作期仍可检出异常,甚至可以说就是检测出静止型嗜铬细胞瘤得唯一生化指标。如果血浆FMNs在正常范围内,嗜铬细胞瘤得可能性几乎没有。此种情况下,一般无须进行其她检查。而其她实验不论单一还就是联合,即便正常结果并不能排除嗜铬细胞瘤。上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科王卫庆教授领衔得团队完成了课题“疑难嗜铬细胞瘤得诊断与治疗”,该团队在国内率先建立了间羟肾上腺素类似物(MNs)得高效液相测定方法。MNs就是儿茶酚胺得中间代谢产物,与后者相比,具有半衰期较长,不易产生波动,受药物影响小等优点。运用MNs测定使嗜铬细胞瘤得诊断符合率提高到接近100％。Endocrinology肾血管性高血压得临床特征30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压DBP>120mmHg占90%,>140mmHg占50%,SBP>200mmHg占75%部分病例脐周或背部可闻及血管杂音有动脉粥样硬化者合并难治性高血压有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压单侧小肾用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低钾血症Endocrinology继