阿米巴肝脓肿的诊治

阿米巴肝脓肿汇报人：WPS阿米巴肝脓肿概述阿米巴肝脓肿(amebicliverabscess)由溶组织内阿米巴通过门静脉到达肝脏，引起细胞溶化坏死，形成脓肿，又称为阿米巴肝病。肝脓肿也可在没有阿米巴痢疾的患者中出现。目前有特效的治疗药物和方法，治愈率较高。疗效欠佳或病死者多数是未经正规治疗或未及时接受治疗者、病情危重或有并发症、伴有其他疾病者。阿米巴肝脓肿发病机制阿米巴肝脓肿可发生在溶组织内阿米巴感染数月或数年后。侵入肠壁的溶组织内阿米巴滋养体可经门静脉、淋巴管或直接蔓延侵入肝脏。如果侵入肝脏的原虫数量不多，且人体抵抗力强，可将原虫消灭而不造成损害。若机体抵抗力下降，并有肝组织营养障碍、淤血及细菌感染时，少数存活的原虫继续繁殖，引起小静脉炎和静脉周围炎。在门静脉分支内，由原虫引起的栓塞造成该部位肝组织缺血、缺氧，大滋养体从被破坏的血管内逸出，借助溶组织及原虫的分裂作用造成肝组织局灶性坏死，局部液化形成微小脓肿并逐渐融合成肝脓肿，脓肿的中央为大量巧克力酱样坏死物质。阿米巴肝脓肿发病机制自原虫入侵到脓肿形成需1个月以上。脓肿可因不断扩大，逐渐浅表化，向邻近体腔或脏器穿破。慢性脓肿可招致细菌继发感染。细菌感染后，脓液失去其典型特征，呈黄色或黄绿色，有臭味，并有大量脓细胞，临床上可出现毒血症表现。阿米巴肝脓肿病理肝脓肿通常为单个大脓肿，也可为多发性，大多位于肝右叶顶部，与盲肠及升结肠血液汇集于肝右叶有关。部分位于左叶，少数可累及左、右两叶。脓肿的中央为大量巧克力酱样坏死物质，含红细胞、白细胞、脂肪、坏死组织及夏科-菜登品体。脓肿有明显的薄壁，附着有尚未彻底液化的坏死组织，外观似棉絮样阿米巴肝脓肿临床表现症状：临床表现的轻重与脓肿的位置、大小及有否继发细菌感染等有关。起病大多缓慢，体温逐渐升高，热型以弛张热型居多，清晨体温较低，黄昏时体温最高，常夜间热退而盗汗，可持续数月。常伴食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻及体重下降等。肝区疼痛为本病重要症状，疼痛的性质和程度轻重不二，可为钝痛、胀痛、刺痛、灼痛等，深呼吸及体位变化时疼痛加重。当肝脓肿向肝脏顶部发展时刺激右侧膈肌，疼痛可向右肩部放射。脓肿位于右肝下部时可出现右上腹痛或腰痛。阿米巴肝脓肿临床表现体征：体检可发现肝大，边缘多较钝，有明显的叩击痛。脓肿位于肝的中央部位时症状常较轻，靠近肝包膜者常较疼痛，而且较易发生溃破。左叶肝脓肿，疼痛出现早，类似溃疡病穿孔样表现或有中、左上腹部包块。脓肿压迫右肺下部发生肺炎、反应性胸膜炎时，可有气急、咳嗽、右胸腔积液。少数患者由于脓肿压迫胆小管、较大的肝内胆管或肝组织受损范围过大而可出现黄疸，但多为隐性或轻度黄疸。阿米巴肝脓肿实验室及其他检查（一）血白细胞计数阿米巴肝脓肿者血白细胞总数及中性粒细胞数往往增多，以急性期增多较著，平均高达50x109/L以上。慢性期则血白细胞总数接近正常甚或减少。有细菌继发感染者白细胞总数常高于单纯阿米巴肝脓肿，有的可达80x109/L。通常白细胞总数超过30x109L，多提示有细菌继发感染的可能。但若血白细胞总数不太高，并不能否定肝脓肿的存在，文献报道的143例阿米巴肝脓肿，白细胞总数在10x109/L以下者占20%，尤其见于起病隐匿或老年患者。阿米巴肝脓肿实验室及其他检查（二）溶组织内阿米巴的检查在粪便中可检查滋养体和包囊，在组织中只能检查滋养体。滋养体多见于流质或半流质样粪便，或带脓血的痢疾粪便中。标本需新鲜，滋养体排出后半小时就丧失活动能力，发生形态改变，1~2小时内死亡。容器不可加消毒药物，且不要混有尿液，因消毒药及尿液可杀死滋养体并有形态改变。成形粪便可在20~22℃保存24小时，在冰箱保存10天，仍可保留包囊的鉴别特性。阿米巴肝脓肿实验室及其他检查（三）免疫学血清试验分抗原检测和抗体检测。检测到血中的抗原提示肠外阿米巴病。而抗体只有在阿米巴接触到宿主组织，引起免疫应答时才能产生；当只局限于肠管时，结果多属阴性；而阿米巴已从体内消失以后，抗体还可在血清中存在相当长的一段时间，故阳性结果反映既往或现在受到阿米巴侵袭。阿米巴肝脓肿并发症和后遗症1.脓肿穿破

与病程长、脓肿靠近肝脏边缘、脓肿较大、穿刺次数较多及腹压增高等因素有关。脓肿穿破并发症中，以向肺实质和胸腔穿破最为多见，向右胸腔溃破可致脓胸，肝脓肿向腹腔溃破可引起急性腹膜炎，向心包溃破可发生心包填塞和休克，是阿米巴肝脓肿严重并发症。有时可穿破至胃胆等处，尚可引起膈下脓肿、肾周脓肿和肝-肺-支气管瘘等，肝-肺-支气管瘘患者可出现咳血痰或咳出含滋养体的坏死组织。2.继发细菌感染

是阿米巴肝脓肿的重要并发症。表现为寒战、高热，中毒症状明显，血白细胞总数及中性粒细胞均显著增多单用抗阿米巴药物治疗无效，必须加用有效的抗菌药物。阿米巴肝脓肿诊断（一）流行病学背景患者所居住的地区阿米巴病的流行情况就诊时的季节有无疫区旅居史卫生条件近期有无肠阿米巴史等。不少患者肠阿米巴病轻微,甚至为携滋养体状态而无明显症状。阿米巴肝脓肿诊断（二）症状和体征患者体温逐日上升，血白细胞总数增多，肝区疼痛，粪便中找到溶组织内阿米巴，表示开始形成肝脓肿。若体温升高，伴有寒战及出汗，血白细胞总数增多，肝区疼痛明显，出现肝大和压痛，提示肝脓肿的存在。粪便中未找到溶组织内阿米巴,，并不反映无阿米巴肝脓肿，因脓肿可发生于肠道感染自行消失，或经治疗消失之后。阿米巴肝脓肿诊断（三）影像学检查

1.X线检查

由于本病多位于肝脏右叶，故肝大明显时向上扩大，可刺激右侧膈肌或压迫右肺底，在X线上表现为右侧横膈抬高、活动受限或伴右肺底云雾状阴影、胸膜反应或积液。

2.超声波检查

B型超声常用，脓肿形成后可见液性病灶，可了解脓肿的数目、部位、大小，以指导临床医师做肝穿刺排脓或手术治疗。

3.其他

CT可检出脓肿小于1cm的病灶；肝动脉造影、放射性核素肝扫描及磁共振检查均可发现肝内占位性病变。

影像学检查虽有助于脓肿的诊断，但必须与其他肝脏占位性疾病作鉴别。细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿鉴别诊断

阿米巴肝脓肿

细菌性肝脓肿病史有阿米巴肠病史常继败血症或腹部化脓性疾患后发生症状起病较慢、病程长起病急，毒血症状显著，如寒战、高热、休克、黄疸肝脏肿大与压痛较显著，可有局部隆起，脓肿常为大型单个，多见于右叶肿大不显著，局部压痛亦较轻，一般无局部隆起，脓肿以小型、多个为多见肝穿刺脓量多，大都呈棕褐色，可找到阿米巴滋养体脓液少，黄白色，细菌培养可获阳性结果，肝组织病理检查可见化脓性病变血象白细胞计数轻、中度增高，细菌培养阴性白细胞计数，特别是中性粒细胞显著增多，细菌培养可获阳性结果阿米巴抗体阳性阴性治疗反应甲硝唑、氯喹、吐根碱等有效抗菌药物治疗有效预后相对较好易复发阿米巴肝脓肿鉴别诊断阿米巴肝脓肿鉴别诊断（二）原发性肝癌临床表现酷似阿米巴肝脓肿。一般不发热，可有慢性肝炎或肝硬化病史，进行性消瘦，肝大质硬有结节。经AFP测定及影像学检查可明确诊断。阿米巴肝脓肿鉴别诊断（三）胆囊炎、胆石症本病起病急骤。右上腹阵发性绞痛。急性发作时可有发热、寒战、恶心、呕吐、黄疸，右上腹局部性肌紧张，墨菲征阳性，B超可发现胆道结石或胆囊肿大抗菌药物治疗有效。阿米巴肝脓肿鉴别诊断（四）其他肝棘球蚴病先天性肝囊肿肝血管瘤肝结核继发性肝癌阿米巴肝脓肿预后与脓肿的大小、部位，患者的体质，治疗的效果及有无并发症有关。早期诊治预后较佳。晚期及并发多处穿孔者预后较差。治疗不彻底者易复发。阿米巴肝脓肿治疗（一）病原治疗

应选用组织内杀阿米巴药，并辅以肠腔内抗阿米巴药，以达根治

1.硝基咪唑类（1）甲硝唑：为国内外首选药物，每次0.4g，每天3次，连服10天为1疗程，必要时可酌情重复。一般病情在2周左右恢复，脓腔吸收需4个月左右。重者可选甲硝唑静脉滴注，成人每次0.5g，每隔8小时1次，疗程10天。（2）替硝唑：口服吸收良好，药物能进入各种体液。成人每天2g，1次口服，连服5天为1疗程重者可静脉滴注。

阿米巴肝脓肿治疗（一）病原治疗

应选用组织内杀阿米巴药，并辅以肠腔内抗阿米巴药，以达根治

2.氯喹

少数对硝基咪类无效者应换用氣喹。口服磷酸氯，成人每次0.5g(基质0.3g)，每天2次，连服2天后改为每次0.25g(基质0.15g)，每天2次，以2~3周为1个疗程。对有继发细菌性感染者应选用对病原菌敏感的抗菌药物。阿米巴肝脓肿治疗（二）肝穿刺引流B型超声显示肝脓肿直径3cm以上、靠近体表者，可行肝穿刺引流，应于抗阿米巴药治疗2~4天后进行。穿刺应在B型超声波探查定位下进行。超声引导下穿刺并向脓肿内注射抗阿米巴药物比单独内科或外科治疗更有效。脓液稠厚、不易抽出时，注入生理盐水或用α糜蛋白酶5mg溶于生理盐水50ml内，抽取1/2量注人脓腔，可使脓液变稀。较大脓肿在抽脓后注入甲硝唑0.5g，有助于脓腔愈合。阿米巴肝脓肿治疗（三）对症与支持治疗患者应卧床休息，给予高蛋白，高热量饮食，补充维生素营养不良者应加强支持治疗。（四）外科治疗对肝脓肿穿破引起化脓性腹膜炎者、内科治疗疗效欠佳者，可做外科手术引流。同时应加强抗阿米巴药物和抗菌药物的应用。阿米巴肝脓肿预防阿米巴病的传播，主要是摄入被溶组织内阿米巴包囊污染的食物所致。蝇及蟑螂等昆虫亦可作媒介。预防阿米巴病必须保护水源