2024年急危重症患者鼻空肠营养管管理专家共识

急危重症患者鼻空肠营养管管理专家共识（2024）演讲人2024-07-1901急危重症患者鼻空肠营养管管理实践流程02哪些急危重症患者能从鼻空肠营养中获益03哪些策略可以提高鼻空肠营养管置入的安全性04急危重症患者鼻空肠营养喂养管理要点05急危重症患者鼻空肠营养管拔管管理要点目录一、急危重症患者营养风险是营养风险高危人群

多种因素致胃动力下降，如药物使用、机械通气、疾病原因。肠内营养是首选

优势：降低感染发生率、缩短住院时间、降低病死率、减少医疗费用。

空肠营养可降低并发症发生率，提高效率，幽门后喂养是胃喂养不耐受患者的首选。二、鼻空肠营养已成为主要营养支持治疗方式之一。国内外指南有综合指导建议，但临床实践中置管、喂养及拔管管理等关键问题仍需探究。三、专家共识结合国情和实践经验，基于文献循证，经专家会议反复讨论、修改，最终形成急危重症患者鼻空肠营养管管理专家共识。文献来源：各国指南制定组织网站及Cochrane、PubMed、EMBASE、CINAHL、WebofScience、中国知网、万方、维普等数据库。检索词：“Criticalcare/Criticalill”“EnteralNutrition/Naso-jejunalTubes/Post-PyloricFeeding”“急危重症/危重症”“肠内营养/空肠营养/幽门后喂养”。检索时间：截至2024年1月31日。证据等级：分三级，具体见表1。急危重症患者鼻空肠营养管管理实践流程01急危重症患者鼻空肠营养管管理实践流程按照标准操作流程(StandardOperatingProcedure,SOP)进行营养治疗，有助于保障营养治疗的有效性，更易达到能量目标，提高医疗安全。哪些急危重症患者能从鼻空肠营养中获益02哪些急危重症患者能从鼻空肠营养中获益推荐意见1:对经胃喂养不耐受、误吸高风险、胃排出梗阻、胃瘫等患者进行鼻空肠营养，无需对所有急危重症患者常规放置鼻空肠营养管。(证据水平高)鼻胃管营养与鼻空肠营养鼻胃管营养通常是首选，具有生理学意义，允许高渗和大剂量营养配方使用。急危重症患者常胃动力受损，空肠吸收能力强且运动能力受损少，鼻空肠营养在以患者为中心的结果方面更有益，如减少胃残余量、降低误吸风险等。鼻空肠营养与鼻胃管营养优缺点见表2。哪些急危重症患者能从鼻空肠营养中获益鼻空肠营养适用人群存在鼻饲误吸史、无法抬高床头等误吸高风险患者。因脓毒症、镇静镇痛/肌松药物等致胃功能不全患者。病情较重的ICU患者（但尚不能得出急危重症患者均建议空肠营养的结论）。从空肠营养中获益更多的患者使用促胃肠动力药物24-48小时后喂养不耐受仍存在。误吸高风险。疾病原因无法经胃喂养。药物原因致胃排空延迟。反复呕吐、严重反流。接受大手术或严重创伤的患者。结论无需对所有急危重症患者常规放置鼻空肠营养管。哪些急危重症患者能从鼻空肠营养中获益推荐意见2:鼻空肠营养管置入的相对禁忌证:口腔、鼻咽或食管完全梗阻，严重且不可纠正的凝血功能障碍，弥漫性腹膜炎，远端胃肠道机械性梗阻，行放/化疗中的消化道肿瘤、近期口鼻部手术，解剖性畸形，面部及头颈部骨折等。(证据水平中)采用鼻空肠营养管进行营养支持治疗的急危重症患者数量增多。临床医师对急危重症患者EN喂养部位的选择是基于多种因素的临床决策，包括患者疾病情况、营养风险程度、潜在耐受性评估及所在单位医疗水平。鼻空肠营养管置入需考虑禁忌证评估，还需考虑相关医疗资源可及性、置管并发症、转运风险、置管导致延迟EN对患者的影响等。哪些策略可以提高鼻空肠营养管置入的安全性03哪些策略可以提高鼻空肠营养管置入的安全性鼻空肠营养管置入前应做哪些准备工作推荐意见3:构建由临床医师、护理人员、营养科医师、放射科医师、内镜医师等人员在内的多学科营养支持团队。(证据水平低)推荐意见4:明确置管人员的资质及能力要求，并对其进行评估认证。(证据水平低)越来越多学科的医护人员已参与到鼻空肠营养管置入过程，建立负责急危重症患者营养管理的多学科营养支持团队，可有效保障患者营养支持治疗的效果。此外，明确鼻空肠营养置管人员的资质及能力要求，进而进行培训、评估和认证是保障鼻空肠管放置安全的首要内容，现有指南及共识均未涉及此内容。本共识建议置管人员经过鼻空肠营养管置管技术相关培训，并取得授权证书。哪些策略可以提高鼻空肠营养管置入的安全性推荐意见5:置管前评估患者的意识状态、病情、吞咽功能、口鼻腔情况、胃肠功能及配合程度，评估患者是否存在潜在禁忌证，是否适合进行床旁置管。(证据水平低)推荐意见6:置管前保持一定程度的胃排空;若胃肠动力不足，置管前可使用甲氧氯普胺/红霉素等药物。(证据水平中)并非所有患者都适合经鼻置入空肠营养管，置管前患者评估很重要，包括意识状态、病情、吞咽功能等，识别相关禁忌证及出血风险等。影响幽门后营养管置管成功率的独立因素有促胃肠动力药物使用、APACHEII评分<20分、SOFA评分<12分、无血管活性药物使用。可视化技术引导下的置管方式安全性高，内镜下置管更安全。甲氧氯普胺/红霉素是常见促胃排空药物，可改善鼻空肠营养管置入过程，缩短置管时间，其疗效已被证实。鼻空肠营养管置管过程中的患者安全推荐意见7:根据患者病情、营养需求、置管方式的特点及置管的可及性，选择合适的置管方法:内镜和X线引导下鼻空肠营养置管是有效的置管方法，但需专科医师实施置管;对无法耐受内镜引导下置管的患者，可选择X线或超声引导下置管。(证据水平中)鼻空肠营养管的置管方式没有通用标准，也无明显优越的方式，见表3。内镜和X线引导下置管最有效，但依赖设备、不及时、增加成本、需专科医师且常作为置管失败的补救方法。超声引导下置管随重症超声技术发展而普及，无法耐受内镜引导置管时可选择X线或超声引导。电磁引导置管在床旁可行，能降低成本，发展迅猛，但暂不清楚是否优于内镜引导置管。盲插置管可及时进行、程序简化、降低转运风险，但并非所有患者适用。电磁引导置管及盲插置管可由接受过培训的护士进行，不局限于专科医师。鼻空肠营养管置管过程中的患者安全鼻空肠营养管置管过程中的患者安全推荐意见8:根据患者病情、治疗需要选择合适的鼻空肠营养管类型:单腔管路管腔大、操作简单，临床应用广泛;双腔管路可在EN的同时实施胃肠减压;三腔管路更符合生理要求，但管理难度大。(证据水平低)鼻空肠营养管类型包括单腔、双腔及三腔管路。单腔管路管腔大、不易堵管、置入简单，临床应用广泛。双腔管路有独立喂养腔和独立吸引腔，可同时营养和胃肠减压。三腔胃肠管有独立喂养腔、独立吸引腔和压力调节腔，更符合生理要求，用于重症胰腺炎等患者。鼻空肠营养管置管过程中的患者安全推荐意见9:可遵循以下置管流程:向患者解释流程及注意事项(如适用)、必要时使用促进胃排空药物、予患者右侧卧位(如适用)、评估需置入的长度、确定管路尖端置入胃内、根据管路类型选择合适的方法使管路通过幽门、确认位置、固定管路;并在置管过程中常规监测患者的心率、血压、血氧饱和度及呼吸频率等生命体征，密切观察置管并发症。(证据水平低)多学科医护人员在鼻空肠营养管置入方面有经验，具体步骤有差异，但整体流程趋向一致，与多种因素相关。鼻空肠营养管置入并发症发生率约10%，主要包括气胸等，各项并发症具体发生率不明。最常见严重并发症是置入支气管树，若未及时识别，可能导致肺炎和（或）气胸。鼻空肠营养管置管后的管理要点推荐意见10:置管后对管路位置进行放射学确认，标记管路的外露刻度，并在病历中记录管路的材料、型号、内径及置入深度。(证据水平高)空肠营养管尖端位置评估方法有听诊、观察引流液颜色、pH检测等，缺乏客观性，X线检查是最可靠方法，超声成像受关注但作用有待探究，X线禁忌患者可考虑超声定位。置管失败再次置管的间隔时间无相关报道。鼻空肠营养管型号和内径影响可输注的营养配方和药物类型，内径因器械材料和型号而异。置管后记录置入深度对监测管路移位重要。急危重症患者鼻空肠营养喂养管理要点04急危重症患者鼻空肠营养喂养管理要点急危重症患者鼻空肠营养前/后应做哪些方面的评估推荐意见11:启动鼻空肠营养前、间歇性喂养前后、连续性喂养时至少每8~12h一次，确定鼻空肠管尖端位置;可根据外露刻度是否移位，患者是否存在频繁恶心/呕吐、反流、咳嗽等不适症状进行初步评估，一般不需对管路位置进行定期重复的放射学确认。(证据水平高)开始鼻空肠营养前要确定鼻空肠管尖端位置在空肠内。间歇性喂养前后、连续性喂养时至少每8-12小时检查管路外露刻度是否移位，评估患者不适症状并记录。若有变化，可用床旁可视化工具判断，必要时放射学检查确定管路尖端位置。不能确认管路位置时，暂停营养或给药。急危重症患者鼻空肠营养喂养管理要点研究显示，误吸高风险与机械通气、年龄>70岁、意识水平降低、口腔护理不良、护/患比例不足、平卧位、神经功能障碍、胃食管反流、使用间歇性营养等多种因素相关。针对误吸高风险患者，应采取措施积极降低误吸风险:(1)启动鼻空肠营养时，首先确定管路尖端位置是否在空肠内;(2)至少每8~12h一次评估鼻空肠营养患者的误吸风险;(3)床头抬高30~45;(4)考虑每天两次氯已定漱口水对患者进行口腔护理;(5)以相对恒定的速度进行持续营养;(6)临床可行的情况下，使用甲氧氯普胺/红霉素。对存在喂养不耐受且不缓解、误吸高风险的患者可监测GRV，GRV达到500mL/6h时，延迟或停止营养，但GRV监测不作为急危重症患者鼻空肠营养的常规护理。腹内高压在ICU患者中的发生率可达30%~急危重症患者鼻空肠营养喂养管理要点推荐意见12:启动鼻空肠营养前，至少每8~12h一次评估患者的喂养耐受性、误吸风险;对行鼻空肠营养仍存在喂养不耐受且不缓解、误吸高风险的患者，进行胃残余量(gastricresidualvolume,GRV)监测，但无需常规监测;对腹内压增高的患者，采用间接测量法监测腹内压，并根据腹内压适当调整营养方案。(证据水平中)1.医护人员每天对保留鼻空肠营养管患者进行体格检查和耐受性评估。-至少每8-12小时监测耐受性，根据症状、检查、腹部X线等监测。-保持持续输注。-可行时用促胃肠动力药物。-必要时监测GRV。急危重症患者鼻空肠营养喂养管理要点2.误吸高风险相关因素众多。-针对误吸高风险患者，采取确定管路尖端位置等措施降低风险。-至少每8-12小时评估误吸风险。-床头抬高30°-45°等。3.存在喂养不耐受且不缓解、误吸高风险的患者可监测GRV，但不作为常规护理。4.腹内高压在ICU患者中发生率高，常用膀胱测压法间接反映腹内压。-IAP增高时不当EN会增加腹腔内容物，可监测IAP并根据变化调整EN方案。-IAP12-15mmHg可继续EN，16-20mmHg采用低剂量EN，>20mmHg暂停EN。急危重症患者鼻空肠营养过程中应注意哪些方面推荐意见13:采用弹性胶布固定鼻空肠营养管，至少每8~12h一次评估管路固定处皮肤和黏膜受压情况。(证据水平中)推荐意见14:采用营养泵以恒定速度进行持续输注。(证据水平高)推荐意见15:对没有床头抬高禁忌证的患者，床头抬高30~45。(证据水平中)推荐意见16:给药前后、间歇性营养前后及管路夹闭时间超过24h时，用20~30mL的温开水或生理盐水，脉冲式冲洗鼻空肠营养管;持续性营养期间，至少每4h用20~30mL的温开水或生理盐水，脉冲式冲洗鼻空肠营养管，可考虑使用营养泵自动冲洗;若管路堵塞且用水冲洗无法疏通时，可使用5%碳酸氢钠溶液尝试溶解。(证据水平中)急危重症患者鼻空肠营养过程中应注意哪些方面1.采用鼻空肠营养管宜用营养泵持续输注，营养中断加剧营养丢失，欧洲肠外肠内营养学会建议不随意中断急危重症患者肠内营养。2.多项RCT研究显示持续输注模式对急危重症患者较优，但持续输注速度存在差异，未形成共识。-有学者建议初始速度20-25mL/h，每天增加25mL/h至达到喂养目标。-也有学者指出小肠营养高达180mL/h的输注速率可耐受。3.床头抬高30°-45°可降低误吸风险。4.鼻空肠营养管冲洗量和频率在临床实践中存在差异。-给药前后等进行管路冲洗预防阻塞重要，中华护理学会行业标准建议用20-30mL温开水脉冲式冲管。-有学者指出持续性营养每4-8小时冲洗20-100mL，给药前后等冲洗15-100mL防止堵塞。2急危重症患者鼻空肠营养过程中应注意哪些方面推荐意见17:每日监测血糖及电解质(钾、镁、磷酸盐)水平。(证据水平中)对于急危重症患者，至少在鼻空肠营养开始的前7d内，每日监测血糖及电解质(钾、镁、磷酸盐)水平;其