098.挤压综合征所致急性肾损伤的诊治

挤压综合征所致急性肾损伤的诊治演讲人2024-08-17临床表现01化验检查02挤压综合症的早期现场救治04挤压综合症的医院综合治疗05挤压综合症的诊断03目录一、定义挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位长时间受到挤压，出现肢体肿胀、坏死，高钾血症，肌红蛋白尿以及急性肾损伤为特点的临床综合症。二、核心环节横纹肌溶解是挤压综合征的核心环节，肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环，导致：有效循环血容量减少。电解质紊乱。急性肾衰竭。多器官功能不全。三、常见病例见于30%-50%的创伤性横纹肌溶解病例中，常见于灾难性地震之后。挤压综合征是一种严重的病症，需要及时诊断和治疗，以减少并发症和提高患者生存率。临床表现01骨筋膜室综合征一、典型局部表现创伤性横纹肌溶解最典型的局部表现是肌肉肿胀导致的骨筋膜室综合征。患者会有以下症状：1.受累肢体严重疼痛。2.无力。3.感觉异常。4.轻瘫或瘫痪。5.颜色苍白。当骨筋膜室内压很高时，远端脉搏可能消失。即使能触及远端脉搏，也可能存在骨筋膜室内压升高。二、创伤体征创伤性横纹肌溶解患者可能存在穿入伤或钝挫伤体征，其中钝挫伤更为常见。创伤性横纹肌溶解的局部表现和体征对于诊断和治疗具有重要意义，及时发现并采取相应措施至关重要。低血容量一、低血容量产生原因部分横纹肌溶解患者在长时间内不能移动或陷入昏迷，从而导致：1.缺乏液体摄入。患者无法自主摄取足够的水分来维持身体的正常需求。2.液体持续丢失。可能由于出汗、排尿等生理过程，导致体内液体不断减少。这种情况在挤压伤所致横纹肌溶解患者中尤其突出，他们可能数小时至数天不能移动。二、加重低血容量的因素肌肉损伤部位的第三间隙形成（骨筋膜室综合征）会显著加重低血容量，且通常只在创伤肌肉再灌注引起解压后才会发生。这意味着在肌肉恢复血液供应的过程中，可能会进一步加重低血容量的状况。深色尿一、特征性表现尿液变色是血红素诱导性肾小管坏死的特征性表现。肌红蛋白大量释放可导致尿液呈红色、棕色甚至黑色，但以下情况可能影响尿液颜色：GFR低导致色素排泄受限。预防性补液导致尿液极度稀释。肌红蛋白通过网状内皮系统从血浆清除。二、尿液分析尿液分析显示色素性颗粒管型。肾功能不全一、严重程度差异肾功能不全的严重程度差异显著，包括：1.血清肌酐浓度轻微升高。2.表现为需要立即血液透析的少尿型AKI。导致差异的原因包括：1.肌肉损伤严重程度不同。2.有无容量不足。3.有无其他基础共存疾病，尤其是脓毒症。肾功能不全二、AKI特征血红素诱导性肾小管坏死所致的AKI通常有以下特征：1.以最初少尿、随后出现多尿为特点，多尿期通常于初始事件后的1-3周内出现。2.部分病例病程中可能无少尿期。其他挤压综合征的其他全身性表现可能有：脓毒症：由感染引起的全身性炎症反应。急性呼吸窘迫综合征：导致呼吸困难和低氧血症。弥散性血管内凝血：凝血功能异常，可能引起广泛出血。出血：可能出现在身体的各个部位。心力衰竭：心脏泵血功能减弱。心律失常：心脏节律异常。心理创伤：如创伤后的应激障碍等。化验检查02化验检查一、特征性生化异常横纹肌溶解相关AKI的特征性生化异常包括：1.高钾血症：可能危及生命。2.高磷血症。3.低钙血症：偶尔随后在恢复期出现高钙血症。4.高CK水平。5.低钠排泄分数。二、肌红蛋白检测肌红蛋白的半衰期较短且其血浆清除速度很快，因此极少检测到血清肌红蛋白水平升高。挤压综合症的诊断03挤压综合症的诊断挤压综合症的诊断标准：①有长时间受重物挤压的受伤史②持续少尿或无尿，并且经补液治疗尿量无明显增多或者出现红棕色、深褐色尿③尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型④血清肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶水平升高⑤伴有急性肾损伤。挤压综合症的早期现场救治04补液治疗①尽早实施，发现伤员后如不能静脉补液,应进行口服补液。②只要能建立静脉通路，立即给与10～15ml/kg/h生理盐水静脉输注。③条件许可应补充胶体。晶体液和胶体液的比例为1:2，胶体最好选用新鲜血浆,血浆供应不足时再选用血浆代用品。④对于合并高钠血症、高氯性代谢性酸中毒、低钙血症患者,依据实际情况补充5%葡萄糖和5%的碳酸钠,适当补充10%葡萄糖酸钙。补液治疗一、提前补液在解救前和解救过程中，若有可能，在救出易发生挤压综合征的受困伤者之前应开始积极补液。因为肌肉损伤部位的第三间隙形成会加重低血容量，存在横纹肌溶解的患者可能需大量补液（甚至高达20L）来产生并维持大量利尿。二、补液类型与速度最佳补液类型与速度尚不明确。应使用等张盐水而非等张碳酸氢盐溶液，因盐水在灾害时更易获得且补充容量效果明确。在伤者还在废墟中时就开始使用等张盐水，起始速度为1L/h（每小时10-15mL/kg体重）。补液2L后，将补液速度降为500mL/h，以避免容量超负荷，但补液量应个体化。三、高钾血症患者补液注意事项严重高钾血症在挤压伤患者中相对常见，禁止给予此类患者静脉用含钾溶液，如乳酸林格氏液。防治高钾血症①长时间挤压的患者可先行在受压肢体上短期使用止血带，防止因横纹肌融解产生的钾、肌红蛋白等进入血液循环。②尽快进行心电图或血清钾的检测，明确高血钾的诊断。③给予阳离子交换树脂（降钾树脂）15g口服。④静脉通路建立后，给予10%葡萄糖20～40ml+10%葡萄糖酸钙10～40ml静脉注射；其后给予5%碳酸氢钠快速静滴；再给予50%葡萄糖50ml+10%葡萄糖100ml+普通胰岛素8～10单位，维持静滴。⑤有尿的伤员，给予呋塞米注射液20～40mg静脉注射。预防急性肾损伤一、碱化尿液：给予碳酸氢钠（第一天总量为200～300mmol，相当于5%碳酸氢钠300～500ml）静滴，维持尿液pH应在6.5以上。①、碱化尿液的作用使用碳酸氢钠将尿液pH值提高至6.5以上具有以下作用：1.预防血红素蛋白与TH蛋白发生沉淀、小管内色素管型形成，以及尿酸析出。2.纠正代谢性酸中毒，并减轻高钾血症。3.减少游离铁从肌红蛋白释出和F2-异前列腺素的形成，减轻肾脏血管收缩。②、碳酸氢盐溶液的优势等张碳酸氢盐溶液而非氯化钠溶液能防止氯化物蓄积，避免高氯性酸中毒。

预防急性肾损伤一、碱化尿液：③、治疗中的监测与注意事项应注意监测血钙、碳酸氢盐水平，避免pH>7.5。当出现以下情况时应停止使用含碳酸氢钠：1.动脉pH值超过7.5。2.血清碳酸氢盐浓度超过31mEq/L。3.患者出现有症状的低钙血症。

预防急性肾损伤二、渗透性利尿：①、使用条件尿量超过20ml/h时给予20%甘露醇缓慢静滴，甘露醇1-2g/kg/d，输入速度小于5g/h。②、使用限制1.只有在能够密切监测时才可使用甘露醇。2.少尿或无尿患者禁用甘露醇。③、停用情况未能达到200-300mL/h的期待利尿效果时应停用甘露醇，因为继续使用可能会引起：1.高渗。2.容量超负荷。3.高钾血症。三、保持尿量至少200mL/h以上，但如果补液3000mL以上仍无尿,应考虑实施血液净化治疗。预防急性肾损伤一、现场撤离解救后，应尽快将获救伤者撤离建筑倒塌现场。二、初始评估检查生命征。进行初始评估确定所需内科与外科干预的程度与类型。对存活可能性低的伤者按照伤情程度进行分诊，确定优先治疗个体。三、系统评估对伤者进行初始系统评估，确定有无危及生命的损伤，确保急诊救治优先进行。四、体液评估与补液评估伤者体液状态，确定所需补液量。若解救前未静脉补液，解救后尽快静脉输注等张盐水，成年人补液速度为1L/h。定期评估伤者，在补液3-6L的同时至少监测6小时尿量。挤压综合症的医院综合治疗05病情判断与疾病诊断对于转诊到后方医院的长时间挤压伤伤员，应完善各项检查，准确判断病情。特别是要明确有无骨筋膜室综合征和急性肾损伤。1）骨筋膜室综合征诊断标准：①外伤后肢体肿胀严重，剧烈疼痛②被动牵拉试验阳性③血管搏动减弱或消失④测压时骨筋膜室内压明显升高。2）急性肾损伤诊断标准：48小时内SCr升高绝对值≥0.3mg/dl（26.4mmol/L），或SCr较基础值升高≥50%；或尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时以上。病情判断与疾病诊断一、合并损伤地震等突发事件导致的挤压综合征伤员，常合并以下损伤：1.颅脑损伤。2.胸腹部脏器损伤。3.躯体多处外伤。二、内环境紊乱1.常合并高钾血症、低钙血症、代谢性酸中毒、脱水及高钠血症。2.合并肺部损伤可出现混合型酸碱平衡失调。3.补液不当可出现低钠血症。三、严重后果水、电解质和酸碱平衡的紊乱常常导致心律失常、猝死的发生，应高度重视。

外科干预一、骨筋膜室综合征处理对明确诊断为骨筋膜室综合征的伤员，应早期进行充分筋膜和肌膜的切开减压。二、肢体坏死处理对已经坏死的肢体早期实施截肢。三、肌肉坏死处理注意临床表现不明显的臀部、腰部肌肉坏死的存在，并给予手术清除，以减少各种毒素入血，减轻对机体的进一步损害。血液净化治疗治疗时机长时间挤压的伤员出现以下情况，应尽早进行血液净化治疗：出现少尿、无尿、氮质血症以及高钾血症、酸中毒等电解质和酸碱平衡紊乱，经补液治疗后无明显好转。补液3L以上仍无尿，且合并容量超负荷。血液净化治疗血液净化模式的选择应依据当时所具有的医疗条件，对于无多脏器损伤、呼吸和循环状态稳定的伤员，可以采用血液透析或腹膜透析（应除外腹部脏器的损伤）。而出现下列情况应尽早进行持续性肾脏替代治疗（CRRT）：①合并多脏器损伤或出现多脏器功能不全（MODS）；②血流动力学不稳定；③血液透析或腹膜透析难以控制的容量超负荷；④严重感染、脓毒血症；⑤高分解代谢状态：每日递增血清肌酐＞44.2μmol/L，尿素氮＞3.57mmol/L，血钾＞1mmol/L；⑥难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱。血液净化治疗CRRT治疗处方设定一般可采用Port配方、并进行调整。Port配方：第一组为等渗盐水1000ml＋10%氯化钙10ml；第二组为等渗盐水1000ml＋50%硫酸镁1.6ml；第三组为等渗盐水1000ml；第四组为5%葡萄糖溶液1000ml＋5%NaHCO3250ml。血液净化治疗CRRT治疗处方设定Port配方的调整：一、血钾调整依据伤员的血钾水平加入不同剂量10%KCl。二、血钙调整依据伤员的血钙水平调整第一组中的10%氯化钙剂量，必要时给予一定剂量的10%葡萄糖酸钙持续静滴。血液净化治疗CRRT治疗处方设定Port配方的调整：三、血糖控制为降低血糖浓度，可将第四组的5%葡萄糖溶液1000ml更改为5%葡萄糖溶液200ml＋注射用水800ml，必要时加入普通胰岛素。控制伤员的血糖水平在8～10mmol/L。四、血钠调整对于血钠浓度＜125mmol/L的伤员，应设定高于实际血钠浓度10～15mmol/L的置换液，经过若干次治疗平稳纠正，每日患者血钠浓度上升速度不宜超过10～15mmol/L。对于血钠浓度＞150mmol/L的伤员，应设定低于实际血钠浓度2mmol/L左右的置换液，并给予充分补充等渗液体，缓慢纠正高钠血症。血液净化治疗CRRT治疗处方设定CRRT治疗模式与剂量：①在挤压综合征的急性期推荐采用高超滤系数、高通透性、高生物相容性滤器，进行高容量血液滤过模式（HVHF）治疗，每小时置换液剂量＞3L②依据病情辅助以血浆置换、内毒素吸附等技术③病情稳定后可逐渐减少CRRT治疗剂量或更换为血液透析治疗。血液净化治疗抗凝治疗方案挤压综合征伤员因大量的毒素入血、应激或合并感染，常常伴有内皮细胞损伤。一方面因内皮细胞收缩功能障碍，引发止血功能障碍，导致创面出血另一方面，内皮细胞损伤引发凝血功能障碍，导致血液高凝状态，加之伤员长期卧床而易发肠系膜血管血栓等各种血栓栓塞并发症。因此，挤压综合征伤员进行CRRT治疗时的抗凝方案应精心设计。血液净化治疗抗凝治疗方案1.枸橼酸局部抗凝：-4%～46.7%枸橼酸钠滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L。-静脉端给予氯化钙生理盐水，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L，直至治疗结束。-考虑患者实际血流量，依据游离钙离子检测调整输入速度。-推荐应用，但合并严重肝功能障碍、低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足、代谢性碱中毒及高钠血症的伤员不宜选择。2.阿加曲班：-首剂量250μg/kg，追加剂量2μg/(kg·min)持续滤器前输注。-治疗结束前20～30min停止追加，依据动脉端血浆部分活化凝血酶原时间监测调整剂量，控制管路动脉端采血的PT、ACT和APTT＞基础值的1.5倍，INR＞1.5。-合并明显肝功能障碍的伤员不宜选择。

血液净化治疗抗凝治疗方案3.无抗凝剂：-采用前稀释治疗模式，治疗前用4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再用生理盐水500ml冲洗。-治疗过程每30～60min，给予100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器。-注意血栓栓塞并发症发生。4.预防血栓栓塞：

一旦伤员创面出血得以控制，且无消化道出血等活动性出血，给予2000～3000单位的低分子肝素12h皮下注射。

血液净化治疗容量管理一、早期治疗原则问题表现：挤压综合征伤员早期因低蛋白血症、贫血存在有效循环血量不足和全身水负荷过重，单纯超滤易引起有效循环血量下降致心血管状态不稳定，难以达到减少水负荷目的。治疗原则：“以胶体置换晶体”，即血液净化治疗时依据净超滤率，补充同量血浆、白蛋白或代血浆制剂，待低蛋白血症、失血性贫血明显改善后再超出多余水负荷。血液净化治疗容量管理三、输血治疗适用情况：挤压综合征伤员因外伤或筋膜和肌膜切开减压伤口常失血，甚至出现失血性休克，输入血液制品是重要治疗措施。血红蛋白低于90g/L的患者应补充红细胞悬液，400mL悬液可升高血红蛋白10g/L。输入原则：为预防不良反应，应输入去白细胞的红细胞悬液。失血同时丢失红细胞、血浆蛋白、凝血因子和血小板，需补充红细胞悬液同时补充新鲜血浆、机采血小板和冷沉淀。因血液制品含枸橼酸制剂，需补充钙制剂减少副反应。每补充800mL红细胞悬液，同时补充1000mL新鲜血浆、1个治疗单位机采血小板，补充10%葡萄糖酸钙10mL；出血明显伤员还应补充10-20单位冷沉淀，利于止血和保持血红蛋白稳定。重要措施：依据伤员病情变化和可能的清创手术等治疗措施，预判出血风险，给予基础输血和大量失血时快速输血，使血红蛋白维持在相对稳定范围。血液净化治疗停止血液净化治疗的指证挤压综合征的伤员何时停止血液净化治疗应依据伤员的临床状态综合判断，达到以下标准时可以考虑停止血液净化治疗：①病情稳定，心肺功能正常，炎症反应得以控制；②血清肌红蛋白、肌酸激酶水平基本恢复正常；③水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正；④尿量＞1500ml/d。达到①～③标准，可以停用CRRT，改用间断性血液透析；有条件推荐继续CRRT直至伤员肾功能恢复。对于达到①～④标准，但肾功能不能恢复正常的伤员，可改用血液透析或腹膜透析长期治疗。ICU管理单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的观点。1）血流动力学监测与心肺功能支持早期应迅速液体复苏，纠正低血容量状态，并使用血管活性药物改善微循环；维持伤员血压、心率和中心静脉压等血液动力学稳定。出现PaO2降低，应及时连续给氧；并发ARDS应及时选用呼气末正压（PEEP）等机械通气。2）注意伤员的意识、瞳孔变化，积极防治继发的脑功能损害。3）保护胃肠功能早期应用制酸药物预防应激性溃疡，尽可能早期胃肠进食。如果出现胃肠功能紊乱或严重腹胀，应注意监测腹围、腹压，积极发现腹部病变，并防治因严重腹胀到导致的腹膜间隙综合症。4）监测挤压部